Метастатическое поражение надпочечников. Опыт НМИЦ эндокринологии

АКТУАЛЬНОСТЬ

Опухоли надпочечников размером 1 см и более в диаметре обнаруживают приблизительно у 1% населения. Большинство инциденталом надпочечников являются доброкачественными функционально неактивными аденомами, однако могут обнаруживаться и злокачественные новообразования [1].

Значительный рост заболеваемости и трудности дифференциальной диагностики опухолей надпочечников обуславливают повышенный интерес к данной патологии. Надпочечники являются распространенным местом метастазирования некоторых злокачественных новообразований из-за богатого синусоидального кровоснабжения [2]. Согласно данным серий аутопсий установлено, что вторичное поражение надпочечника при наличии онкологического анамнеза обнаруживается в 32–73% случаев [3].

Из-за значительных различий в лечебной тактике принципиально важными являются диагностика и дифференцирование метастатического процесса от первичных опухолей надпочечников.

Цель данного исследования — в клинико-морфологическом анализе уникальных случаев обнаружения метастатического поражения надпочечников, которые были диагностированы в Национальном медицинском исследовательском центре эндокринологии Минздрава России за 7-летний период наблюдения с 2015 по 2022 гг.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №1

Пациентка И., 63 года. В анамнезе левосторонняя нефрэктомия по поводу светлоклеточного рака почки, рТ3аN0Mx, выполненная осенью 2020 г. Тогда же впервые было выявлено образование в проекции правого надпочечника размерами 42×26×41 мм, с высокой нативной плотностью.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в марте 2022 г. выявлена отрицательная динамика в виде увеличения размеров опухоли правого надпочечника до 62×69×49 мм, с высокой нативной плотностью +30…+40 HU, плотностью по фазам сканирования 100–105–60 HU, коэффициент относительного вымывания — 42,8%, абсолютного — 69%. По результатам лабораторного обследования данных в пользу гормональной активности не получено: 1) в суточной моче, собранной с консервантом, метанефрин — 218,4 мкг/сут (25–312), норметанефрин — 443,4 мкг/сут (35–445); 2) альдостерон — 102,51 пмоль/л (70,9–980), ренин — 10,12 МЕ/л (2,8–39,9), калий — 4,77 ммоль/л; 3) АКТГ базальный — 1,11 пмоль/л (1,6–13,9), кортизол в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона — 12,0 нмоль/л (менее 50). По данным позитронно-эмиссионной томографии с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) отмечается фоновая метаболическая активность образования правого надпочечника, вторичного поражения других органов и систем не выявлено. Заключение: Образование правого надпочечника (злокачественного КТ-фенотипа; адренокортикальный рак? метастаз? феохромоцитома?).

Учитывая высокий злокачественный потенциал образования в проекции правого надпочечника, выполнено хирургическое лечение в объеме правосторонней адреналэктомии с опухолью. При ревизии правый надпочечник представлен опухолевидным образованием размером до 6 см в диаметре сероватого цвета, обильно васкуляризованным.

По результатам патолого-анатомического исследования надпочечник с опухолью и жировой клетчаткой размерами 90×45×50 мм. На разрезе к надпочечнику прилежит опухоль дряблой консистенции пестрого вида с желтовато-сероватыми, белесыми и бурыми участками. В центре полупрозрачный желтоватый участок, по периферии имеется кистозная полость, опухоль размерами 5,5 см в наибольшем измерении, с четкими ровными контурами, окружена тонкой капсулой (рис. 1а). Гистологическое исследование: в надпочечнике неравномерной толщины с относительно сохранными слоями коркового вещества и мозговым веществом наблюдается рост опухоли из крупных полиморфных светлых клеток альвеолярного строения с очагами кистозной дегенерации, свежих и старых кровоизлияний (рис. 1б). Результаты иммуногистохимического (ИГХ) исследования: клетки опухоли не экспрессируют SF-1, Melan A, Inhibin A и Chromogranin A. Отмечается выраженная положительная реакция на PAX2, цитокератины (СК 8/18), RCC, CD10 и виментин. С учетом клинико-анамнестических данных опухолевый рост можно интерпретировать как метастаз светлоклеточного почечно-клеточного рака (ПКР) в надпочечник.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №2

Пациентка П., 66 лет. Из анамнеза известно, что более 20 лет назад была оперирована по поводу высокодифференцированного папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ) в объеме тиреоидэктомии.

В 2015 г. при проведении МСКТ органов грудной клетки по поводу пневмонии выявлено очаговое поражение нижней доли левого легкого, произведена атипичная резекция нижней доли левого легкого в связи с подозрением на метастатическое поражение. По результатам патологоанатомического исследования операционного материала верифицирован метастаз высокодифференцированного рака щитовидной железы в ткани легкого.

Получила 4 курса радиойодтерапии (последний в августе 2019 г., 6 ГБк). На посттерапевтической сцинтиграфии с технецием-99м-пертехнетатом с ОФЭКТ-КТ — верхнемедиастинальный лимфоузел максимальным размером до 1 см, требующий дифференцировки. Других признаков структурной прогрессии не выявлено.

По данным ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в режиме «все тело» в 2020 г. впервые определяется появление гиперваскулярного образования с гиперфиксацией радиофармпрепарата примерными размерами 31×21 мм, уровень максимального стандартизированного накопления радиофармпрепарата (SUVmax) — 5,73, в проекции правого надпочечника. Данных в пользу других гиперметаболических образований не получено. С учетом высоких цифр тиреоглобулина крови — 405,9 пг/мл и отсутствия других очагов, подозрительных в отношении вторичного поражения, заподозрен солитарный метастаз ПРЩЖ в правый надпочечник. По результатам обследования данных в пользу гормональной активности не получено: 1) в суточной моче, собранной с консервантом, метанефрин — 130,8 мкг/сут (25–312), норметанефрин — 342 мкг/сут (35–445); 2) альдостерон — 112,51 пмоль/л (70,9–980), ренин — 12,3 МЕ/л (2,8–39,9), калий — 4,77 ммоль/л; 3) АКТГ базальный — 7,4 пмоль/л (1,6–13,9), кортизол в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона — 42,0 нмоль/л (менее 50).

Пациентке был выставлен основной диагноз: гормонально-неактивное образование правого надпочечника с высоким злокачественным потенциалом. В связи с этим проведена лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия с опухолью. Интраоперационно выявлено, что надпочечник содержит опухоль темно-вишневого цвета диаметром 3,5 см.

По результатам патолого-анатомического исследования в постоперационном материале обнаружен метастаз фолликулярного варианта ПРЩЖ (рис. 2а, 2б). При ИГХ-исследовании клетки опухоли экспрессируют тиреоглобулин (рис. 2в) и TTF1 (рис. 2г), не экспрессируют напсин А. Индекс пролиферации Ki67 составляет около 7%. Послеоперационный уровень ТГ, определенный через 6 мес после оперативного вмешательства, составил 1,4 пг/мл.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №3

Пациентка Г., 65 лет, с установленным диагнозом рака шейки матки, pТ2bNхМ0. Получила комбинированную терапию: 2015 г. — сочетанное лучевое лечение на фоне химиотерапии Фтора-фур, 2019 г. — торакоскопическая резекция верхней и нижней долей правого легкого по поводу mts, 2020 г. — стереотаксическая дистанционная лучевая терапия рецидива заболевания в области корня правого легкого.

При очередном динамическом обследовании по данным ПЭТ/КТ всего тела с 18F-ФДГ от 07.12.2021 выявлена картина объемного образования в проекции правого надпочечника размерами 38×22 мм, с высоким захватом радиофармпрепарата, иных очагов гиперметаболизма не выявлено. По результатам МСКТ от 10.01.2022 в проекции правого надпочечника определяется объемное образование размерами 45×24 мм, высокой нативной плотности +20…+45 HU. Отмечается неравномерное накопление контрастного препарата, преимущественно в периферических отделах. На протяжении 17 мм наружный контур образования интимно прилежит к правой доле печени, четкой границы между ними не отмечается. По результатам лабораторного обследования 12.2021–01.2022 альдостерон — 283 пг/мл (25,2–392), ренин — 16,1 мкМЕ/мл (4,4–46,1), кортизол (утро) — 399 нмоль/л (101–535), в суточной моче, собранной с консервантом, метанефрин общий — 71,68 мкг/сут (18–277), норметанефрин общий — 198,8 мкг/сут (42–423). Наличие артериальной гипертонии отрицает. Таким образом, у пациентки с отягощенным онкологическим анамнезом выявлено солитарное образование в проекции правого надпочечника с высоким злокачественным потенциалом.

Интраоперационно при ревизии правый надпочечник у верхнего полюса почки желтоватого цвета, в латеральной ножке надпочечника определяется опухолевидное образование до 4,5 см в диаметре. Выполнена лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия с опухолью.

Результаты патолого-анатомического исследования: в ткани надпочечника определяется новообразование, представленное ороговевающим плоским эпителием с большим количеством митозов, в том числе и патологических, обширными очагами некроза и с наличием комедонекрозов, распространением за пределы надпочечника в прилежащую жировую клетчатку (рис. 3). При ИГХ-исследовании отмечается отсутствие экспрессии SF-1, Melan A, Inhibin A и Chromogranin A. Положительная реакция на CK5/6, p63. С учетом клинико-анамнестических данных и морфологической картины опухоль является метастазом ороговевающей плоскоклеточной карциномы шейки матки в надпочечник.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №4

Пациент Т., 65 лет. Из анамнеза известно, что в 2011 г. оперирован в объеме трансуретральной резекции по поводу опухоли мочевого пузыря; по результатам патолого-анатомического исследования операционного материала верифицирован папиллярный переходноклеточный рак низкой степени злокачественности, без инвазии в подслизистый слой, pT1aN0M0. Принимая во внимание наличие онкологического заболевания в анамнезе, с 2011 г. находится на диспансерном учете.

При очередном обследовании в 2015 г. по данным МСКТ выявлено объемное образование в проекции правого надпочечника с четкими, ровными контурами, размерами 17×25×27 мм, мозаичной нативной плотности +17…+31 HU. В ходе динамического наблюдения по данным контрольной МСКТ в 2017 г. отмечено увеличение размеров объемного образования в проекции правого надпочечника до 40,7×35×44,3 мм, с четкими, несколько неровными контурами, плотностью до 37 HU, неоднородной структуры за счет кальцинатов и гиподенсного участка плотностью до 17 HU. Образование неравномерно накапливает контрастный препарат до 70 HU в артериальную фазу, в венозную — 71 HU, в отсроченную — 68 HU (9%). Данных в пользу наличия в грудной клетке, брюшной полости и малом тазу других объемных образований с высоким злокачественным потенциалом не получено. По результатам лабораторного обследования данных в пользу гормональной активности не получено: 1) в суточной порции мочи, собранной с консервантом, метанефрин — 87,88 мкг/сут (25–312), норметанефрин — 175,5 мкг/сут (35–445); 2) альдостерон — 82,7 пмоль/л (70,9–980), ренин — 9,541 МЕ/л (2,8–39,9), калий — 4,2 ммоль/л; 3) АКТГ базальный — 13,09 пг/мл (7–66), кортизол свободный в суточной порции мочи — 262,756 нмоль/сут (60–413).

Учитывая высокий злокачественный потенциал образования в проекции правого надпочечника, выполнено хирургическое лечение в объеме правосторонней адреналэктомии с опухолью. В ткани атрофичного правого надпочечника выявлена опухоль темного цвета, диаметром 4,0 см с зонами некроза (рис. 4а).

По результатам патолого-анатомического исследования к надпочечнику обычного гистологического строения прилежит опухоль солидного строения, состоящая из крупных эпителиальных клеток с бледной цитоплазмой (рис. 4б), экспрессирующих multi-cytokeratin (MCK) (рис. 4в) и p53, строма опухоли состоит из нежноволокнистой соединительной ткани, инфильтрированной лимфоидными элементами, экспрессирующими CD45 (рис. 4г). Клетки опухоли не экспрессируют маркеры коры надпочечника (Melan A, Inhibin A), а также мозгового вещества (Chromogranin A). В опухолевой ткани отмечаются обширные участки некроза. Описанные гистологические особенности и иммунофенотип опухоли наиболее вероятно соответствуют метастазу лимфоэпителиомоподобной карциномы мочевого пузыря (lymphoepithelioma-like carcinoma, LELC) в надпочечник.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №5

Пациент В., 76 лет. В течение трех лет отмечал жалобы на потерю массы тела на 20 кг, боли в поясничной области, озноб в вечернее время, субфебрильную температуру в течение последних 5 мес, перемежающуюся хромоту в левой ноге. По данным УЗИ брюшной полости было выявлено объемное образование левого надпочечника. Проведена МСКТ органов брюшной полости, по результатам которой выявлено солидное образование левого надпочечника с ровными четкими контурами (предположительно нейрофиброма), нативной плотностью +23…+32 HU, размерами 60×56×53 мм, неоднородной структуры за счет единичных мелких кальцинатов. При динамическом наблюдении через 6 мес отмечена отрицательная динамика в виде увеличения размеров образования до 86×82×82 мм с нативной плотностью +33…+45 HU, накапливающего контраст по фазам сканирования артер.-венозн.-отсрочен.: 48–58–62 HU. Количественная лимфаденопатия парааортальных лимфатических узлов. По данным лабораторных исследований исключена гормональная активность образования надпочечника: 1) в суточной моче, собранной с консервантом, метанефрин — 186 мкг/сут (25–312), норметанефрин — 453 мкг/сут (35–445); 2) АКТГ базальный — 32 пг/мл (7–66), кортизол на фоне ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона — 32 пг/мл (менее 50). Исключение первичного гиперальдостеронизма не требовалось в связи с отсутствием артериальной гипертензии. При поступлении, а также в ходе госпитализации у пациента отмечалось повышение температуры до 38,3°С. В ходе обследования исключены инфекционные и воспалительные причины лихорадки. По данным общеклинического анализа крови отмечался лейкоцитоз до 15,5×10⁹ кл./л, повышение СОЭ до 91 пг/мл.

Интраоперационно в брюшной полости у верхнего полюса почки выявлено опухолевидное образование плотной консистенции размерами 10 см в диаметре. В связи с высоким злокачественным потенциалом опухоли проведена лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия.

Результаты патолого-анатомического исследования: в исследуемом постоперационном материале ткани надпочечника определяется разрастание опухоли преимущественно солидного строения, местами с образованием железистоподобных структур. Опухолевые клетки крупные, преимущественно с эозинофильной цитоплазмой и крупными полиморфными ядрами с крупноглыбчатым хроматином и одним или несколькими хорошо заметными ядрышками. Строма представлена тонкими, местами гиалинизированными фиброваскулярными септами, обращает на себя внимание выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы (рис. 5а).

Результаты ИГХ-исследования: в опухоли отмечаются выраженная диффузная реакция СК7 (рис. 5б), САМ 5.2, мезотелина (рис. 5в), очаговая экспрессия кальретинина и виментина (рис. 5г), также обращает на себя внимание очаговая позитивная реакция с ингибином. Выявлена экспрессия PDL1 в 1% опухолевых клеток. Индекс пролиферации Ki67 составил до 30%. Отрицательная ИГХ-реакция с антителами против Melan A позволяет исключить адренокортикальный рак (АКР), отрицательная реакция с RCC, CD10, PAX8 исключает наличие опухоли почки, отрицательная реакция с TTF1 и напсином исключает метастазы рака легкого. Описанная картина и иммунофенотип опухоли соответствуют локализованной злокачественной мезотелиоме.

Со 2-х суток после оперативного вмешательства отмечалась стойкая нормализация температуры тела.

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно методическим рекомендациям, среди новообразований надпочечников выделяют: 1) адренокортикальные образования: рак или аденома; 2) опухоли мозгового вещества надпочечников: феохромоцитома; 3) метастатическое поражение надпочечников; 4) другие образования: кисты, липомы, тератомы и прочие; 5) «псевдонадпочечниковые» образования: опухоли почек, поджелудочной железы, селезенки, желудка, правой доли печени, забрюшинных лимфатических узлов или кровеносных сосудов [4].

Одним из ключевых факторов в выборе тактики лечения является установление наличия гормональной активности и определение злокачественного потенциала опухоли, поэтому всем пациентам с новообразованиями надпочечников рекомендовано проведение лабораторных и визуализирующих исследований.

Согласно данным литературы, метастазы в надпочечники обычно бессимптомны, однако встречаются случаи, которые проявляются болью в поясничной области, ретроперитонеальными кровотечениями или надпочечниковой недостаточностью [5]. В представленных нами случаях только у одного пациента с локализованной злокачественной мезотелиомой наблюдались клинические симптомы в виде потери массы тела, болей в поясничной области, озноба и температуры, в остальных случаях метастатическое поражение надпочечников не имело какой-либо клинической симптоматики.

Время между обнаружением первичной опухоли и возникновением метастазов в надпочечники зависит от локализации первичного очага и может значительно варьировать, в среднем составляя около 2,5 года [2]. Нередко изолированные метастазы в надпочечники возникают до выявления первичного злокачественного новообразования, как в случаях с метастазами светлоклеточного ПКР и мезотелиомы плевры, представленных в данном исследовании.

В исследовании J. Mao и соавт. (2020 г.) было проанализировано 579 случаев метастазирования в надпочечники. Чаще в надпочечниках обнаруживаются метастазы опухолей легких (226, 39,0%), мочеполовой системы (160, 27,6%), желудочно-кишечного тракта (79, 13,6%) и других (114, 19,7%) систем органов. Интересно, что 210 (36,3%) были обнаружены случайно, и лишь в 29 (5,0%) случаях обследование проводилось на основании клинических симптомов [5]. В нашем исследовании мы сосредоточились на случаях диагностики опухолей, которые, согласно данным литературы, метастазируют в надпочечники крайне редко, ввиду чего диагностика таких опухолей имеет множество трудностей.

В большинстве случаев биопсия надпочечника малоинформативна, а при АКР строго противопоказана. При проведении биопсии происходит разрыв капсулы узла, что в случае злокачественного новообразования приводит к диссеминации процесса и ухудшению прогноза заболевания, поэтому пункционная биопсия может быть применима только при неоперабельной опухоли в случае, если результат патоморфологического исследования может повлиять на тактику лечения пациентов [4][6]. Тем не менее в метаанализе 32 исследований I. Bancos и соавт. (2016 г.) приводят данные по обследованиям 2174 пациентов с инциденталомами надпочечников. Было проанализировано 2190 биопсий, средний диаметр опухолей составил 3,9 см. В 74% (n=1621) исследований была выявлена патология надпочечников: 689 (42,5%) случаев метастазов, 464 (28,6%) — аденом, 68 (4,2%) — АКР, 64 (3,9%) — других злокачественных опухолей, 226 (14%) — других доброкачественных опухолей, 36 (2,2%) — феохромоцитом и 74 (4,6%) — других опухолей [7].

На сегодняшний день адреналэктомия является основным методом лечения при подозрении на АКР или метастатическое поражение надпочечников. При проведении адреналэктомии предпочтительным доступом считается лапароскопический [8]. Согласно данным литературы, хирургическое вмешательство по поводу метастатических поражений надпочечников положительно влияет на прогноз пациентов (медиана выживаемости после адреналэктомии — 31,0 мес, без хирургического вмешательства — 8,5 мес) [9][10].

Зачастую диагноз метастатического поражения надпочечников удается установить лишь после патолого-анатомического исследования послеоперационного материала. Однако базовой окраски гематоксилином и эозином недостаточно для проведения дифференциальной диагностики, особенно при изучении опухолей надпочечников без установленного первичного очага. Наиболее тяжелой задачей в случае выявления опухоли надпочечников является дифференциальная диагностика с АКР ввиду высокой степени морфологической гетерогенности как в случаях различных опухолей, так и в пределах одного новообразования [11].

АКР — это редкая злокачественная эндокринная опухоль коры надпочечников c распространенностью 1–2 случая в год на 1 млн населения. Согласно классификации ВОЗ, выделяют несколько морфологических вариантов АКР. При этом даже в пределах классического гистологического варианта идентифицированы различные морфологические особенности: преобладание крупных полиморфных клеток, мономорфных клеток малого или среднего размера («карциноидоподобных») или рабдоидных клеток, формирующих альвеолярные структуры [12].

SF-1 — ядерный транскрипционный фактор, регулирующий выработку стероидных гормонов в коре надпочечников, является наиболее чувствительным (98%) и специфичным (100%) маркером АКР. При подозрении на АКР в обязательном порядке необходимо проведение серии иммуногистохимических исследований. В основную панель маркеров, позволяющих исключить или подтвердить диагноз АКР, на сегодняшний день также принято включать Melan A и Inhibin A, однако их использование не столь специфично [13].

Отсутствие экспрессии SF-1 позволяет исключить корковый гистогенез опухоли надпочечников. ИГХ-реакция с SF-1 обычно отрицательна при ПКР, гепатоцеллюлярной карциноме, меланоме и феохромоцитоме. Для проведения дифференциальной диагностики с феохромоцитомой целесообразно использование Chromogranin A, который экспрессируется исключительно клетками мозгового слоя надпочечников [14].

В аутопсийном исследовании более 400 пациентов, перенесших нефрэктомию по поводу ПКР, контралатеральный надпочечник был единственным местом метастазирования только у 2,5%. Среди пациентов с распространенными метастазами ПКР, выявленными при аутопсии, контралатеральный надпочечник был поражен у 12,7% пациентов [15].

При подозрении на метастазы ПКР в ИГХ-панель рационально включать такие маркеры, как PAX2, PAX8, RCC, panCK, виментин, CK7. PAX2 имеет широкий диапазон экспрессии и обнаруживается при большинстве почечно-клеточных карцином, за исключением хромофобного варианта. CD10 положителен в большинстве светлоклеточных и папиллярных почечно-клеточных карцином [16].

Метастазы ПРЩЖ чаще возникают в регионарных лимфатических узлах. Отдаленные метастазы встречаются редко и обычно затрагивают легкие или кости. Для ткани щитовидной железы и карцином щитовидной железы характерна экспрессия TTF-1 и тиреоглобулина. Фолликулярный, папиллярный и медуллярный рак щитовидной железы, как правило, сильно положительны на TTF-1, тогда как недифференцированный (анапластический) — чаще всего отрицательный [17]. Напсин А экспрессируется в большинстве аденокарцином легких и используется в качестве специфического маркера.

Описания случаев метастатического поражения надпочечников вследствие гинекологических новообразований, найденные в литературе, немногочисленны: опубликовано когортное исследование с участием 34 пациентов, которое описывает 2 случая (6%) метастазирования карциномы шейки матки в надпочечники [18]. Для подтверждения предположения о метастазе ороговевающей плоскоклеточной карциномы шейки матки нами были использованы p63 и CK5/6, которые являются традиционными маркерами, указывающими на плоскоклеточную дифференцировку [19].

Лимфоэпителиомоподобная карцинома мочевого пузыря — редкий гистологический тип злокачественной опухоли, составляющий 0,4–1,3% всех случаев рака мочевого пузыря [20]. Гистологические особенности данной опухоли включают воспалительный инфильтрат и плотный лимфоцитарный инфильтрат, кроме того, при гистологическом исследовании данной опухоли можно наблюдать синцитиальное расположение крупных неопластических эпителиальных клеток с выступающими ядрами и ядрышками. Несмотря на инфильтративную предрасположенность, метастатический потенциал данной опухоли представляется низким [21]. Для установления окончательного диагноза необходимо ИГХ-выявление цитокератинов, которые доказывают эпителиальное происхождение опухоли. В представленном случае для выявления метастаза лимфоэпителиомоподобной карциномы мочевого пузыря в надпочечник были использованы маркеры MCK (общий цитокератин) и CD45 (общий лейкоцитарный антиген) [22].

Серия патологоанатомических исследований 318 пациентов показала, что чаще метастазы мезотелиомы плевры выявляются в печени (32%), селезенке (11%), щитовидной железе (7%) и головном мозге (3%) [23]. При этом в литературе зарегистрировано всего несколько случаев распространения мезотелиомы в надпочечники, для которой характерно наличие ряда маркеров: кальретинин, антиген WT-1, виментин, мезотелин [24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дифференциальная диагностика между доброкачественными, первичными и вторичными злокачественными опухолями является критической проблемой как для врачей клинических специальностей, так и для морфологов, особенно у пациентов с изолированными поражениями надпочечников.

Во всех представленных нами случаях в ходе диагностического поиска на дооперационном этапе результаты лабораторных и инструментальных обследований так или иначе указывали на возможный диагноз АКР. Однако установить окончательный диагноз удалось только на основании ИГХ-исследований.

Как известно, решающее влияние на выживаемость оказывает терапия. Наличие метастазов влияет на тактику лечения первичного злокачественного новообразования, и часто требуется дальнейшее обследование, особенно у пациентов с раком, у которого нет других локализаций метастазов, кроме надпочечников. Таким образом, неправильный диагноз может привести к неправильному лечению опухолей надпочечников: чрезмерному лечению или игнорированию.

Из-за морфологической гетерогенности АКР бывают случаи, когда практически невозможно отличить метастазы от первичного рака надпочечников при стандартной окраске гематоксилином и эозином. Именно поэтому при исследовании опухолей надпочечников необходимо соблюдать настороженность и в обязательном порядке использовать весь спектр современных методов, в частности ИГХ-исследования, чтобы избежать ошибочных диагнозов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Согласие пациента. Пациентами была подписана форма информированного согласия на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».