Возможности повышения приверженности к терапии пациентов с избыточной массой тела и ожирением в реальной клинической практике

Введение

В последние годы ожирение и метаболические нарушения приобрели характер общемировой неинфекционной эпидемии, оказывая существенное влияние на частоту инвалидизации, рост сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, снижение трудоспособности и качества жизни населения. Согласно последним прогнозам, к 2035 г. до 75% взрослого населения в мире могут иметь избыточную массу тела или ожирение — это приведет к беспрецедентным нагрузкам на системы здравоохранения и требует глубокого пересмотра стратегий профилактики и лечения [1].

Современные стандарты ведения пациентов с ожирением ориентированы на интеграцию самых разных дисциплин: терапии, эндокринологии, кардиологии, гастроэнтерологии, психологии, диетологии, реабилитации и др., что обусловлено сложностью патогенеза, многочисленностью клинических фенотипов и высокой частотой сопутствующих заболеваний. С появлением новых глюкагоноподобных препаратов — агонистов глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1) семаглутида в дозировке 2,4 мг (Велгия ЭКО) и двойного агониста глюкагоноподобного пептида и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (арГПП-1+ГИП) тирзепатида (Тирзетта), — продемонстрировавших не только выраженную эффективность по снижению массы тела, но и убедительные метаболические и кардиопротективные эффекты. Однако практика показывает, что, несмотря на наличие международных и национальных клинических рекомендаций, значительный пласт реальных вопросов, с которыми врач ежедневно встречается при ведении пациентов с ожирением, остается за пределами алгоритмов и стандартов [2][3][4].

Остаются нерешенными многие вопросы

• Не определен портрет пациента для назначения селекивных и комбинированных арГПП-1 с позиции доказательной медицины. На какие клинико-лабораторные критерии, росто-весовые показатели (индекс массы тела — (ИМТ), масса тела, степень ожирения и др.) возраст, пол и коморбидность следует опираться при выборе препарата и тактики лечения пациента с ожирением?
• Не разработаны принципы персонализированной терапии пациентов с лишним весом. Какие целевые показатели должны стать приоритетными (масса, окружность талии, метаболические, сердечно-сосудистые, печеночные маркеры) при выборе препаратов? Какие темпы снижения веса следует считать оптимальными у различных категорий пациентов (в зависимости от коморбидности, исходной массы тела, степени ожирения, возраста и т.д.)? Обязательно ли доходить до максимально разрешенных дозировок, какова оптимальная длительность терапии для разных категорий пациентов?
• Не разработаны безопасные и эффективные протоколы для удержания массы тела, варианты отмены терапии и перехода на поддерживающие дозировки. Не отработаны алгоритмы терапии при повторном наборе массы тела или рецидиве коморбидных состояний.
• Кто и как должен координировать долгосрочное ведение пациента после достижения целевых показателей, как структурировать команду (эндокринолог, диетолог, гастроэнтеролог, психолог)? Каким образом можно обеспечить комплаентность пациента в отношении питания, физической активности и терапии? Как оценивать и поддерживать долгосрочный успех?
• По каким критериям и когда возможно повторное назначение инкретиновой терапии, кто принимает это решение и какие показания считаются обоснованными?
• Какие особенности следует учитывать при ведении женщин и мужчин, планирующих зачатие, при назначении арГПП-1, и как в дальнейшем выстроить медицинское сопровождение и обеспечить безопасность матери и ребенка, в т.ч. в период беременности?
• Как инкретины влияют не только на массу тела, но и на структуру и функцию сердечно-сосудистой системы пациента и кардиальные риски?
• Когда следует назначать препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) для профилактики осложнений со стороны ЖКТ на фоне снижения массы тела, есть ли место для УДХК при удаленном желчном пузыре или патологии печени, и какова оптимальная стратегия сочетания УДХК с инкретинами при различной коморбидности? Является ли противопоказанием ЖКБ?
• Возможна и целесообразна ли длительная комбинация инкретинов с прокинетиками для профилактики и купирования диспепсических осложнений, каковы критерии и длительность такого адъювантного сопровождения?
• Как минимизировать риск полипрагмазии при поликоморбидных патологиях, и как оценивать целесообразность назначения каждого дополнительного лекарственного препарата?

Эти и многие другие вопросы формируют повестку современного научного поиска и требуют выработки гибких, прозрачных и обоснованных решений, способных лечь в основу новых протоколов клинической практики.

Представленная далее резолюция экспертного совета основывается на стратегиях персонализированной терапии, оценке рисков, алгоритмах преодоления типовых и сложных клинических ситуаций в лечении пациентов с ожирением и отражает подходы, выработанные в междисциплинарном диалоге.

Портрет пациента для назначения селективных и комбинированных аГПП-1 с позиции доказательной медицины

Выбор между семаглутидом и тирзепатидом и решение о начале терапии в целом — это не просто сравнение процентов снижения веса, а стратифицированный и персонализированный подход, основанный на комплексной оценке пациента. Ключевая идея: сегодня мы лечим не просто ожирение, а метаболическое заболевание «ожирение» с целью профилактики и снижения рисков его многочисленных и тяжелых осложнений, а также увеличения продолжительности жизни.

Эксперты предложили определенную иерархию критериев для назначения терапии (от наиболее к наименее значимым):

Коморбидная патология — определяющий критерий

Наличие сопутствующих заболеваний — это не просто дополнительный фактор, а основное показание для рассмотрения терапии новейшими инкретинами, именно здесь проявляется их максимальный плейотропный эффект.

Приоритет №1
(Доказанная эффективность по жестким конечным точкам).

• Сахарный диабет 2 типа (СД2): классическое и бесспорное показание. Препараты не только снижают вес и уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c), но и демонстрируют кардиопротекцию [3][4].
• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): как прозвучало в выступлении, исследования STEP-HFePF (семаглутид 2,4 мг) и SUMMIT (тирзепатид) показали снижение риска госпитализаций и сердечно-сосудистой смертности на 38%. Для пациента с ожирением и ХСН это может быть терапией выбора [5][6].
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) / метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП) и стеатогепатит (НАСГ): особенно у пациентов с фиброзом (стадии F2-F3). Результаты клинических исследований показывают, что семаглутид 2,4 мг и тирзепатид приводят к регрессу стеатогепатита и фиброза у значительной части пациентов, что является доказательством прямого влияния на прогрессирование тяжелого заболевания. При этом стоит отметить, что в 2025 году FDA одобрило применение семаглутида для лечения метаболически ассоциированного стеатогепатита (MAСГ) у взрослых с умеренным и выраженным фиброзом, что делает семаглутид 2,4 предпочтительной терапией НАЖБП [7][8].

Приоритет №2
(Высокий риск прогрессирования).

• Предиабет на фоне ожирения: назначение оправдано с целью не только снижения веса, но и первичной профилактики СД2. Быстрая нормализация гликемии здесь критически важна [9][10].
• Выраженный остеоартроз, требующий эндопротезирования, но где операция невозможна из-за высокого ИМТ. Терапия используется для быстрого и значимого снижения веса, в том числе для облегчения болевого синдрома и подготовки к хирургическому вмешательству [11].
• Сердечно-сосудистые заболевания и снижение риска MACE (Major adverse cardiovascular events (MACE) — термин, обозначающий «серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события») в сочетании с ожирением: арГПП-1 (семаглутид 2,4 мг) доказали высокую эффективность в снижении рисков больших сердечно-сосудистых событий у пациентов с ожирением, как в рандомизированных исследованиях, так и в реальной клинической практике [3].

Индекс массы тела (ИМТ) — количественный пороговый критерий

ИМТ задает «точку входа» в терапию, но его интерпретация достаточно гибкая.

• ИМТ≥35 кг/м²: традиционный порог для рассмотрения фармакотерапии и бариатрической хирургии. Терапия оправдана даже при отсутствии тяжелых коморбидных состояний.
• ИМТ 30,0–34,9 кг/м²: ключевая зона для персонализации. При наличии любой из вышеперечисленных коморбидных патологий (СД2, предиабет, НАЖБП, ХСН, артроз) — терапия является строго показанной. Эксперты отмечают, что мировые рекомендации активно смещают порог назначения именно к 30 кг/м².
• ИМТ 27,0–29,9 кг/м²: назначение может рассматриваться при наличии коморбидных патологий, которые относятся к приоритету №1 (СД2, НАЖБП, ХСН), необходимости срочной подготовки к операции (ортопедической, кардиохирургической) или при наличии множественных тяжелых факторов риска.

Предыдущий опыт терапии

Пациент, который прошел через многократные неудачные попытки снизить вес с помощью диет, изменения образа жизни и, возможно, других фармакологических средств с меньшей эффективностью, — идеальный кандидат. Это демонстрирует не «слабоволие» пациента, а биологическую природу заболевания, требующую более мощного медикаментозного вмешательства.

Возраст — критерий модификации тактики, а не противопоказания

Пациенты 18–65 лет: стандартный подход к титрации и целям.

Пациенты >65 лет (особенно >70): требуется особо осторожный подход:

• главный риск: развитие саркопении (потери мышечной массы). Быстрая потеря веса любой этиологии сопряжена с потерей не только жировой, но и мышечной массы;
• тактика: более медленная титрация дозы, акцент на адекватном потреблении белка и силовых физических нагрузках с момента начала терапии. Цель — восстановить метаболическое здоровье, а не добиться максимального процента снижения веса любой ценой.

В реальной клинической практике врач исходит из комплексной картины: анализирует не только абсолютное значение массы тела и имеющиеся осложнения, но и тип распределения жировой ткани (висцеральное ожирение), выраженность коморбидности, динамику веса, общее метаболическое состояние и индивидуальные риски. Для каждого пациента определяются целевые параметры (% или абсолютные показатели снижения массы тела, показатели компенсации коморбидности), стратегии сопровождения (физическая активность, коррекция питания, нутритивная и антисаркопеническая поддержка у пожилых и мужчин).

Итак, современный профиль кандидата на терапию семаглутидом или тирзепатидом — это взрослый человек с ожирением (или ИМТ≥27 кг/м² при коморбидных состояний), испытывающий выраженные трудности контроля веса или метаболических показателей, невзирая на применявшиеся ранее методы, с учетом возраста, пола, структуры массы тела, персонализированного риска и медицинских целей терапии. Такой комплексный персонализированный подход повышает как безопасность, так и клиническую эффективность современных препаратов для снижения массы тела и коррекции метаболических нарушений.

Титрация дозы арГПП-1 и определение целей терапии: персонализированный подход

Этот вопрос является центральным в практическом применении инкретиновой терапии. Эксперты единогласно подчеркивали, что подход должен быть гибким и индивидуальным, отходящим от жестких протоколов в сторону стратегического планирования и управления коморбидными состояниями для улучшения качества жизни пациентов.

Многокомпонентные цели терапии: от килограммов к комплексному метаболическому улучшению.

Целевые показатели при лечении арГПП-1 следует рассматривать как иерархическую систему, где снижение массы тела является фундаментом для достижения более значимых клинических результатов.

Цели, связанные с массой тела

• Минимальная клинически значимая цель: снижение исходной массы тела на ≥5%. Данный порог ассоциирован со статистически значимым улучшением чувствительности к инсулину, липидного профиля и маркеров артериальной гипертензии.
• Оптимальная терапевтическая цель: снижение на ≥10–15%. Достижение этого уровня коррелирует с существенным снижением риска развития СД2, улучшением течения НАЖБП и снижением кардиоваскулярных рисков.
• Максимальная (желательная) цель: снижение на >15% (до 20–25%). Такой результат, продемонстрированный в исследованиях SURMOUNT для тирзепатида, оказывает значимое положительное влияние на течение тяжелых коморбидных состояний и может рассматриваться как новый стандарт эффективности для пациентов, кому необходимо максимальное снижение массы тела.

Метаболические и кардиоваскулярные цели

• Углеводный обмен: нормализация гликемии натощак и постпрандиальной гликемии у пациентов с предиабетом; достижение целевого уровня HbA_1c (<7,0%) с потенциальной возможностью деэскалации сопутствующей сахароснижающей терапии у пациентов с СД2 [6].
• Липидный обмен: улучшение липидного профиля (снижение уровня триглицеридов, липопротеинов низкой плотности).
• Кардиоваскулярные исходы: для препаратов с доказанным кардиопротективным эффектом (семаглутид 2,4 мг) целью является снижение риска основных неблагоприятных кардиоваскулярных событий (MACE). У пациентов с сердечной недостаточностью ключевым критерием эффективности служит снижение риска госпитализаций и улучшение функциональных параметров.
• Гепатопротекция: снижение активности печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и стадии фиброза по данным неинвазивных тестов или биопсии печени у пациентов с НАЖБП/НАСГ.

Цели, связанные с качеством жизни

• Повышение переносимости физических нагрузок.
• Уменьшение болевого синдрома, связанного с остеоартрозом.
• Улучшение психоэмоционального статуса и социальной адаптации.

Стратегия титрации доз: дифференцированный подход к семаглутиду и тирзепатиду

Современная тактика титрации арГПП-1 требует дифференцированного подхода в зависимости от конкретного препарата. Анализ данных клинических исследований и реальной практики позволяет сформулировать четкие рекомендации.

Семаглутид: обязательное достижение целевой дозы 2,4 мг

Обоснование: клиническая эффективность семаглутида в лечении ожирения была доказана в исследованиях STEP именно на дозе 2,4 мг. Эта доза является целевой и зарегистрированной для данной патологии.

Тактика: терапия должна быть инициирована с дозы 0,25 мг с последующим с увеличением дозировки раз в месяц по стандартной схеме (0,5 мг → 1,0 мг → 1,7 мг → 2,4 мг) до достижения полной терапевтической дозы. Прерывание титрации на промежуточных дозах (1,0 мг, 1,7 мг) не рекомендуется, так как эффективность этих доз для снижения веса уступает целевой дозе 2,4 мг.

Исключения: временное замедление титрации или возврат на предыдущую дозу допустимы только при развитии непереносимых побочных эффектов с последующей повторной попыткой достижения дозы 2,4 мг после их купирования [12].

Тирзепатид: три гибких режима дозирования (5 мг, 10 мг, 15 мг)

Обоснование: в отличие от семаглутида, тирзепатид демонстрирует дозозависимую эффективность в широком диапазоне доз (5 мг, 10 мг, 15 мг), что подтверждено исследованиями SURMOUNT. Это предоставляет врачу возможность выбора конечной дозы в зависимости от индивидуальных целей терапии и переносимости [10].

Три режима дозирования и критерии выбора:

• доза 5 мг: может рассматриваться как эффективная поддерживающая доза для пациентов, достигших своих индивидуальных целей (например, снижение веса на 10–12%) и/или с выраженными диспепсическими явлениями на более высоких дозах. Также является оптимальным выбором для пациентов пожилого возраста с высоким риском саркопении;
• доза 10 мг: является высокоэффективной дозой для большинства пациентов, позволяющей достичь снижения веса на 15–20%. Может быть целевой дозой при отличном ответе на терапию и хорошей переносимости;
• доза 15 мг: показана для достижения максимального терапевтического эффекта (>20% снижения веса) у пациентов с морбидным ожирением (ИМТ>40 кг/м²) или тяжелыми коморбидными состояниями, при условии хорошей переносимости терапии.

Дифференцированный подход основан на принципах доказательной медицины и данных реальной клинической практики — для семаглутида он достигается только на дозе 2,4 мг, в то время как для тирзепатида существует несколько терапевтических режимов, что расширяет возможности персонализации лечения и управления побочными эффектами.

Алгоритм отмены арГПП-1: стратегия предотвращения рецидива

Отмена инкретиновой терапии является критическим этапом, неправильное проведение которого сводит на нет все достигнутые результаты. Консенсус экспертов основан на понимании ожирения как хронического рецидивирующего заболевания, требующего долгосрочного управления.

Патофизиологическое обоснование: возможные риски одномоментной отмены.

Ожирение — это состояние, при котором организм устанавливает новую, более высокую «метаболическую точку отсчета». арГПП-1, воздействуя на центры голода и насыщения в гипоталамусе, а также замедляя опорожнение желудка, «перепрограммирует» эту точку.

Эффект рикошета: при резкой отмене происходит следующее:

• неврологический откат: снимается центральное подавление аппетита. У пациентов часто наблюдается возвращение прежнего аппетита;
• гормональные изменения: уровни гормонов, регулирующих аппетит (грелин, лептин и др.), быстро возвращаются к исходным, патологическим значениям;
• восстановление моторики ЖКТ: ускоряется опорожнение желудка, что способствует более быстрому возвращению чувства голода после еды.

Клиническое следствие резкой отмены: набор веса, причем часто до исходного уровня, так как организм стремится восстановить утраченные жировые запасы.

В качестве вариантов поддерживающей терапии при достижении целей можно рассмотреть алгоритм обратной титрации или удлинение промежутков между инъекциями:

Схема для препаратов с еженедельным введением (семаглутид, тирзепатид)

Этап 1: переход с инъекций 1 раз в 7 дней на введение 1 раз в 9–10 дней. Пациент находится в этом режиме в течение 1–2 месяцев.

Этап 2: при стабильном весе — удлинение интервала до 1 инъекции в 14 дней. Еще 1–2 месяца наблюдения.

Этап 3 (при успехе): попытка перехода на введение 1 раз в 3 недели с последующей полной отменой.

Преимуществами режима обратной титрации являются минимизация психологического дискомфорта для пациента, который продолжает получать терапию, возможность объективно оценить, как организм реагирует на снижение лекарственной поддержки, и при наборе веса можно легко вернуться к более короткому интервалу.

Важно понимать, что отмена терапии — не цель, а взвешенное клиническое решение, которое имеет четкие показания.

Показания для начала обратной титрации:

• достижение и стабилизация на протяжении 3–6 месяцев всех поставленных целей (целевой вес, нормализация метаболических параметров);
• сформированные и устойчивые навыки здорового образа жизни (питание, физическая активность);
• планирование беременности (отмена за 2 месяца).

Показаниями к немедленному возврату к предыдущему этапу терапии являются:

• набор ≥3–5% от достигнутого минимального веса. Это ключевой количественный маркер, свидетельствующий о том, что отмена происходит слишком быстро;
• возврат патологического пищевого поведения, неконтролируемого чувства голода;
• ухудшение показателей гликемии или артериального давления.

Алгоритм отмены инкретинов должен быть таким же продуманным и индивидуальным, как и алгоритм их назначения. Поэтапное, контролируемое снижение лекарственной нагрузки, в первую очередь за счет удлинения интервалов между инъекциями, позволяет минимизировать риск рецидива и закрепить достигнутый успех на долгосрочную перспективу.

Программа долгосрочного ведения пациентов после достижения целевых показателей снижения массы тела: стратегия поддержания результата

Достижение целевых показателей снижения массы тела при терапии инкретинами знаменует переход к критически важному этапу — долгосрочному поддержанию результата. Современная концепция лечения ожирения как хронического рецидивирующего заболевания требует разработки комплексной программы пожизненного ведения, направленной на предотвращение восстановления исходной массы тела [1].

Организационная модель динамического наблюдения — мультидисциплинарный подход.

Эффективное ведение пациента на этапе поддержания массы тела требует интеграции усилий различных специалистов:

• врач-куратор (эндокринолог/терапевт) осуществляет общее руководство, мониторинг основных антропометрических и метаболических показателей;
• врач-диетолог разрабатывает и корректирует индивидуальный план питания;
• психолог проводит работу с расстройствами пищевого поведения и обеспечивает мотивационную поддержку;
• специалист по ЛФК формирует программу физической активности.

Интенсивность мониторинга должна поэтапно снижаться при сохранении регулярности наблюдений (табл. 1).

Основу нутритивной поддержки составляют средиземноморская диета или DASH-диета, адаптированная под индивидуальные потребности; адекватное потребление белка (1,2–1,5 г/кг целевой массы тела) для профилактики саркопении; дробный режим питания (3 основных приема пищи + 1–2 перекуса).

Программа физических нагрузок включает аэробные нагрузки: 150–300 минут в неделю умеренной интенсивности; силовые тренировки: не менее 2 раз в неделю и использование фитнес-трекеров для объективного мониторинга активности.

Механизмы контроля и оценки эффективности

Для объективной оценки соблюдения рекомендаций применяются:

• регулярное самовзвешивание (1 раз в неделю) с фиксацией в дневнике;
• мониторинг окружности талии (1 раз в месяц);
• использование цифровых платформ для учета питания и физической активности;
• психометрическое тестирование для оценки пищевого поведения и мотивации.

Распределение ответственности в системе «врач-пациент»

Эффективное долгосрочное поддержание достигнутых результатов снижения массы тела требует четкого распределения ответственности между медицинским работником и пациентом. Формирование партнерской модели взаимоотношений является критически важным условием успешной профилактики рецидива заболевания.

Ответственность врача включает:

• предоставление научно обоснованных персонализированных рекомендаций;
• обучение навыкам самоконтроля;
• своевременную коррекцию программы при возникновении рецидива.

Ответственность пациента включает:

• активное выполнение рекомендаций;
• регулярный самоконтроль;
• своевременное информирование врача об изменениях состояния.

Разработанная программа долгосрочного ведения пациентов после отмены арГПП-1 представляет собой комплексную систему, основанную на принципах мультидисциплинарного подхода, поэтапного динамического наблюдения и четкого распределения ответственности между врачом и пациентом. Критически важным элементом является готовность к немедленной коррекции плана при первых признаках рецидива заболевания.

Критерии и алгоритм повторного назначения арГПП-1 при рецидиве ожирения

Ожирение является хроническим рецидивирующим заболеванием, что обусловливает высокую вероятность восстановления массы тела после прекращения терапии. Согласно данным, представленным в ходе экспертного обсуждения, до 65% пациентов прекращают терапию арГПП-1 в течение 2 лет, при этом только половина из них возобновляет лечение. Разработка четких критериев и алгоритмов повторного назначения терапии представляет собой важнейший компонент долгосрочного управления заболеванием.

Критерии для повторного назначения терапии

Антропометрические критерии

• основным критерием для рассмотрения вопроса о возобновлении терапии является обратный набор массы тела;
• прирост ≥3–5% от достигнутого минимума после отмены терапии;
• восстановление исходного ИМТ до уровня, соответствующего диагнозу «избыточная масса тела или ожирение».

Метаболические критерии

• Ухудшение показателей гликемического контроля:

1) повышение уровня HbA_1c ≥0,5% от достигнутого минимума;

2) появление нарушенной толерантности к глюкозе.

• Прогрессирование дислипидемии:

1) повышение уровня триглицеридов ≥1,7 ммоль/л;

2) снижение Х-ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин, <1,2 ммоль/л для женщин.

• Повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) на 30% от нормы.

Клинические критерии

• Возврат симптомов, ассоциированных с ожирением.
• Рецидив коморбидных состояний.
• Снижение качества жизни, связанное с прибавкой веса.

Четкие критерии и стандартизированный алгоритм повторного назначения арГПП-1 при рецидиве ожирения позволяют оптимизировать долгосрочное ведение пациентов (табл. 2). Своевременное возобновление терапии при соблюдении установленных показаний способствует поддержанию достигнутых результатов и профилактике прогрессирования коморбидных состояний. Согласно консенсусу экспертов, ключевым моментом является готовность к быстрому возобновлению терапии при появлении первых признаков обратного набора веса (рецидива).

Алгоритм отмены арГПП-1 при планировании беременности и ведение случаев наступления беременности на фоне терапии

Вопрос применения инкретинов при планировании и наступлении беременности остается сложным и достаточно актуальным. Согласно действующим инструкциям, препараты этой группы противопоказаны при беременности, однако реальная клиническая практика требует четкого алгоритма действий на этапах подготовки к зачатию как со стороны женщины, так и мужчины.

Алгоритм отмены терапии при планировании беременности: в соответствии с официальной инструкцией, препараты необходимо отменять за 2 месяца до потенциального зачатия как у женщин, так и у мужчин. Двухмесячный период отмены основан на фармакокинетических характеристиках препаратов и обеспечивает полную элиминацию лекарственного средства из организма.

Важно отметить, что согласно результатам систематического обзора, представленного в ходе экспертного обсуждения, не выявлено статистически значимого увеличения риска пороков развития при случайном приеме аГПП-1 на ранних сроках беременности, риск самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов сопоставим с общей популяцией.

Важно помнить, что во время применения препаратов агПП-1 рекомендуется использовать методы контрацепции.

Рекомендуется строгое соблюдение официальных рекомендаций по отмене препаратов за 2 месяца до планируемого зачатия. Случайное применение препаратов на ранних сроках беременности не должно рассматриваться как показание к ее прерыванию.

Ожидаемые и реальные эффекты терапии арГПП-1 на сердечно-сосудистую систему

Согласно данным, представленным в ходе экспертного обсуждения, влияние аГПП-1 на сердечно-сосудистую систему имеют двойной характер, сочетая доказанные кардиопротективные эффекты с отдельными клинически значимыми функциональными изменениями [1]. Многоцентровые рандомизированные исследования продемонстрировали значимое влияние терапии аГПП-1 на кардиоваскулярные исходы:

• снижение риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 38%;
• уменьшение риска основных неблагоприятных кардиоваскулярных событий (MACE) на 20% в исследовании SELECT;
• снижение смерти от всех причин на 86% в исследовании SCORE;
• снижение показателей сердечно-сосудистой смертности на 73% в исследовании SCORE.

Основными механизмами кардиопротекции являются прямое влияние на кардиомиоциты через рецепторы ГПП-1, улучшение эндотелиальной функции, снижение системного воспаления, нормализация уровня липидов крови и гликемии.

В реальной клинической практике участники экспертного совета отметили, что пациенты могут испытывать учащение сердечного ритма на 2–4 удара в минуту в среднем, что не требует отмены терапии.

Таком образом, доказано, что терапия аГПП-1 демонстрирует значимые кардиопротективные эффекты, подтвержденные данными крупных исследований. Однако в реальной клинической практике необходимо учитывать возможность развития тахикардии у ряда пациентов.

Алгоритм назначения урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) при терапии арГПП-1: тактика и сроки

Применение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1) ассоциировано с повышенным риском развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) и билиарных осложнений, что обусловлено быстрым снижением массы тела и изменением физико-химических свойств желчи. Препараты УДХК рассматриваются как ключевой элемент профилактики и коррекции данных осложнений.

Алгоритм назначения УДХК основан на стратификации пациентов по риску развития билиарных осложнений (табл. 3).

Согласно консенсусу экспертов, оптимальным считается начало терапии УДХК одновременно со стартом терапии аГПП-1 у пациентов группы высокого риска. Обязательно назначение УДХК при выявлении нарушений моторики желчного пузыря, сладжа или микролитиаза по данным УЗИ. Также необходимо рассмотреть назначение УДХК при темпе снижения веса >1,5 кг/неделю. Пациентам, перенесшим холецистэктомию, назначение УДХК показано для профилактики холелитиаза в желчных протоках и развития билиарного панкреатита

Режим дозирования и длительность терапии УДХК: оптимальный диапазон доз составляет 13–15 мг/кг/сутки. При плохой переносимости возможно снижение до 10 мг/кг/сутки. Длительность приема — на весь период активного снижения массы тела и период применения аГПП-1. Решение об отмене приема УДХК принимается индивидуально при стабилизации веса и отсутствии факторов риска.

Эксперты в ходе дискуссии отметили, что УДХК потенцирует эффекты арГПП-1 в отношении улучшения метаболических параметров, совместное применение позволяет повысить приверженность терапии ожирения за счет снижения побочных эффектов и улучшение переносимости лечения. Кроме того, УДХК может быть эффективной базисной терапией при наличии у пациентов НАЖБП, учитывая ее влияние на звенья патогенеза НАЖБП (аутофагия, оксидативный стресс и др.).

Совместное применение прокинетиков и арГПП-1: стратегия профилактики и купирования диспепсических явлений

Диспепсические явления, включая тошноту, рвоту и гастропарез, являются наиболее частыми побочными эффектами терапии инкретинами. Согласно данным экспертного совета, эти эффекты служат основной причиной снижения приверженности терапии и преждевременного ее прекращения. Применение прокинетиков, в частности итоприда, представляет собой эффективный метод управления данными осложнениями.

Обоснование совместного применения (табл. 4):

• арГПП-1 замедляют опорожнение желудка за счет центральных и периферических механизмов;
• итоприд оказывает комплексное прокинетическое действие через блокаду D₂-рецепторов и ингибирование ацетилхолинэстеразы;
• синергизм действия позволяет корригировать двигательные нарушения ЖКТ;
• отсутствие клинически значимых лекарственных взаимодействий;
• разные механизмы действия обеспечивают аддитивный эффект.

Режимы дозирования итоприда:

• режим «по требованию»: 50 мг при появлении симптомов;
• поддерживающая терапия (при необходимости): 50 мг 2–3 раза в сутки при хронических нарушениях.

Длительность терапии:

• острая фаза: 2–4 недели.

Стоит обратить внимание, что выбор момента назначения должен определяться индивидуальными особенностями пациента и использоваться в качестве симптоматической терапии для купирования возникших диспепсических расстройств.

Заключение и выводы

Семаглутид и тирзепатид являются высокоэффективными препаратами для лечения ожирения и управления метаболическим здоровьем. Выбор между ними должен быть персонифицированным.

1. При наличии НАЖБП, заболеваний суставов или АССЗ для снижения риска MACE предпочтение следует отдавать семаглутиду 2,4 мг.
2. Для достижения максимального снижения массы тела (>20%), при наличии ожирения 2–3 ст. (ИМТ≥35 кг/м²) или СОАС (синдром обструктивного апноэ сна) предпочтительным выбором является назначение тирзепатида 15 мг.
3. Программа долгосрочного ведения пациентов после отмены арГПП-1 должна осуществляться на основе поэтапного динамического наблюдения и четкого распределения ответственности между врачом и пациентом с возможностью немедленной коррекции плана при первых признаках рецидива заболевания.
4. Позиция безопасности тирзепатида и семаглутида в долгосрочной перспективе доказана, оправдана и целесообразна с целью предикции не только возврата веса, но и метаболической дисфункции.
5. УДХК рассматривается как ключевой препарат для профилактики развития ЖКБ и билиарных осложнений, а также как препарат для комплексной терапии НАЖБП.
6. Назначение прокинетиков в качестве симптоматической терапии определяется индивидуальными особенностями пациента.
7. Рекомендуется внедрить предлагаемые алгоритмы выбора в клиническую практику врачей общей практики, терапевтов, эндокринологов, кардиологов, гастроэнтерологов и др.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования. Публикация подготовлена в рамках выполнения государственного задания Минздрава России на НИР № 124020700098-5.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.