Роль градиента пролактина и АКТГ/пролактин-нормализованного отношения для повышения чувствительности и специфичности селективного забора крови из нижних каменистых синусов для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого гиперкортицизма

В исследование включили пациентов с установленным диагнозом АКТГ-зависимый гиперкортицизм, лечившихся в отделении нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ ЭНЦ в 2008-2012 гг., которым проводили селективный забор крови из нижних каменистых синусов с использованием десмопрессина (8 мкг внутривенно) в качестве стимуляционного агента. Расчет АКТГ/пролактин-нормализованного отношения проводили путем деления максимального градиента АКТГ после стимуляции десмопрессином на базальный ипсилатеральный градиент пролактина. На основании кривых операционных характеристик были рассчитаны точки разделения: 1,5 для градиента пролактина (чувствительность - 92,5%, специфичность - 100%) и 1,18 для АКТГ/пролактин-нормализованного отношения (чувствительность - 85,9%, 95% ДИ 76,8-93,4; специфичность - 100%, 95% ДИ 60,9-100). В анализируемой когорте пациентов (n=70) АКТГ/пролактин нормализованное отношение, хотя и продемонстрировало лучший результат по специфичности, уступало по чувствительности рутинному анализу градиента АКТГ (чувствительность - 98,4% и специфичность - 83,3%); в целом площади под кривыми операционных характеристик не отличались. Однако при сравнении диагностических возможностей селективного забора крови из нижних каменистых синусов в сочетании с оценкой градиента пролактина и АКТГ/пролактин-нормализованного отношения с когортой пациентов, у которых контроль положения катетера не проводился (n=47), наблюдается преимущество первого как по количеству неверифицированных причин гиперкортицизма (1 по сравнению с 6), так и по площадям под кривыми операционных характеристик 0,964 (95% ДИ 0,897-1,032) среди 70 пациентов по сравнению с 0,910 (95% ДИ 0,821-0,998) среди первых 47 пациентов (анализ только подтвержденных случаев). Таким образом, определение градиента пролактина и расчет АКТГ/пролактин-нормализованного отношения позволяет улучшить диагностические возможности селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином, особенно в сомнительных случаях.

АКТГ-зависимый гиперкортицизм, селективный забор крови из нижних каменистых синусов, десмопрессин, АКТГ/пролактин нормализованное отношение, пролактин

1. Дедов И.И., Белая Ж.Е., Ситкин И.И., Марова Е.И., Пржиялковская Е.Г., Ремизов О.В., Рожинская Л.Я. Значение метода селективного забора крови из нижних каменистых синусов в дифференциальной диагностике АКТГ-зависимого гиперкортицизма. Пробл эндокринол 2009; 55: 35-40.

2. Utz A., Biller B.M.K. The role of bilateral inferior petrosal sinus sampling in the diagnosis of Cushing's syndrome. Arq Bras Endocrinol Metabol 2007; 51: 1129-1338.

3. Newell-Price J., Bertagna X., Grossman A.B., Nieman L.K. Cushing's syndrome, Lancet 2006; 367: 1605-1617.

4. Machado M.C., de Sa S.V., Domenice S., Candida M.B., Fragoso V., Puglia P.J., Pereira M.A.A. The role of desmopressin in bilateral and simultaneous inferior petrosal sinus sampling for differential diagnosis of ACTH-dependent Cushing's syndrome. Clin Endocrinol 2007; 66: 136-142.

5. Castinetti F., Morange I., Dufour H., Jaquet P., Conte-Devolx B., Girard N., Brue T. Desmopressin test during petrosal sinus sampling: a valuable tool to discriminate pituitary or ectopic ACTH-dependent Cushing's syndrome. Eur J Endocrinol 2007; 157: 271-277.

6. Дедов И.И., Ситкин И.И., Белая Ж.Е., Марова Е.И., Пржиялковская Е.Г., Ремизов О.В., Рожинская Л.Я. Первый опыт использования селективного забора крови из нижних каменистых синусов в России (клиническое наблюдение). Пробл эндокринол 2009; 55:11-16.

7. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Ситкин И.И., Карселадзе А.И., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Лобода Ю.В., Ремизов О.В., Алексеева Т.Р., Горбунова В.А., Волова Н.Л. Клинический случай АКТГ-эктопированного синдрома. Вестн РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2010; 21: 4: 46-51.

8. Дзеранова Л.К., Панкратова Ю.В., Белая Ж.Е., Пигарова Е.А., Манченко О.В., Рожинская Л.Я., Григорьев А.Ю., Колесникова Г.С. Гиперкортицизм и метаболический синдром: сложности дифференциальной диагностики и лечения. Ожирение и метаболизм 2012; 31: 2: 57-61.

9. Swearingen B., Katznelson L., Miller K., Grinspoon S., Waltman A., Dorer D.J., Klibanski A., Biller B.M. Diagnostic errors after inferior petrosal sinus sampling. J Clin Endocrinol Metabol 2004; 89: 3752-3763.

10. Doppman J.L., Chang R., Oldfield E.H., Chrousos G., Stratakis C.A., Nieman L.K. The hypoplastic inferior petrosal sinus: a potential source of false-negative results in petrosal sampling for Cushing's disease. J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 533-540.

11. Lopez J., Barcello B., Lucas T., Salame F., Alameda C., Boronat M., Salto L., Estrada J. Petrosal sinus sampling for diagnosis of Cushing's disease: evidence of false negative results. Clin Endocrinol (Oxford) 1996; 45: 147-156.

12. Zovickian J., Oldfield E.H., Doppman J.L., Culter J.G.B., Loriaux D.L. Usefulness of inferior petrosal sinus venous endocrine markers in Cushing's disease. J Clin Endocrinol Metabol 1990; 71: 1195-1201.

13. Allolio B., Gunther R.W., Benker G., Reinwein D., Winkelmann W., Schulte H.M. A multihormonal response to corticotrophin-releasing hormone in inferior petrosal sinus blood of patients with Cushing's disease. J Clin Endocrinol Metabol 1990; 71: 1195-1201.

14. McNally P.G., Bolia A., Absalom S.R., Falconer-Smith J., Howlett T.A. Preliminary observations using endocrine markers of pituitary venous dilution during bilateral simultaneous inferior petrosal sinus catheterization in Cushing's syndrome: is combined CRF and TRH stimulation of value? Clin Endocrinol (Oxford) 1993; 39: 681-686.

15. Findling J.W., Kehoe M.E., Raff H. Identification of patients with Cushing's disease with negative pituitary adrenocorticotropin gradients during inferior petrosal sinus sampling: Prolactin as an index of pituitary venous effluent. J Clin Endocrinol Metabol 2004; 89: 6005-6009.

16. Mulligan G.B., Eray E., Faiman C., Gupta M., Pineyro M.M., Makdissi A., Suh J.H., Masaryk T.J., Prayson R., Weil R.J., Hamrahian A.H. Reduction of false negative results in inferior petrosal sinus sampling with simultaneous prolactin and corticotrophin measurement. Endocrinol Pract 2011; 17: 33-40.

17. Heaney A.P., Melmed S. Molecular targets in pituitary tumors. Nat Rev Cancer 2004; 4: 285-295.

18. Sharma S.T., Raff H., Nieman L.K. Prolactin as a marker of successful catheterization during IPPS in patients with ACTH-dependent Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metabol 2011; 96: 3687-3694.

19. Nieman L.K., Biller B.M.K., Finding J.W., Newell-Price J., Savage M.O., Stewart P.M., Montori V.M. The diagnosis of Cushing's syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J. Clin Endocrinol Metabol 2008; 93: 1526-1540.

20. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Современный взгляд на скрининг и диагностику эндогенного гиперкортицизма. Пробл эндокринол 2012; 58: 35-41.

21. Марова Е.И., Арапова С.Д., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Колесникова Г.С., Воронцов А.В. Болезнь Иценко-Кушинга: клиника, диагностика, лечение. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. Практическое руководство для врачей. М 2012.

22. Белая Ж.Е., Ильин А.В., Мельниченко Г.А., Рожинская Л.Я., Драгунова Н.В., Дзеранова Л.К., Огнева Н.А., Бутрова С.А., Трошина Е.А, Колесникова Г.С., Дедов И.И. Автоматизированный электрохемилюминесцентный метод определения кортизола в слюне для диагностики эндогенного гиперкортицизма среди пациентов с ожирением. Ожирение и метаболизм 2011; 27: 2: 56-63.

23. Oldfield E.H., Doppman J.L., Nieman L.K. Petrosal sinus sampling with and without corticotrophin-releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing's syndrome. New Engl J Med 1991; 325: 897-905.

24. Grant P., Dworakowska D., Carroll P. Maximising the accuracy of inferior petrosal sinus sampling: validation of the use of prolactin as a marker of pituitary venous effluent in the diagnosis of Cushing's disease. Clin Endocrinol (Oxford) 2012; 76: 555-559.