Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Оценка эффективности использования средств гликемического контроля в условиях неудовлетворительной компенсации сахарного диабета

https://doi.org/10.14341/probl201763123-29

Полный текст:

Аннотация

Основное предназначение современных глюкометров — регулярный самоконтроль гликемии на этапе амбулаторного наблюдения в условиях удовлетворительной компенсации сахарного диабета. Несмотря на то что глюкометры не предназначены для оценки уровня гликемии в условиях выраженных метаболических нарушений (кетоза, кетоацидоза), поскольку указанные состояния отрицательно влияют на точность прибора, в реальной жизни пациент (или врач) может оказаться в условиях, когда показания глюкометра будут единственным доступным средством для экспресс-оценки нарушений углеводного обмена.


Цель. Оценка клинической точности ПКГ-03 «Сателлит Экспресс» в исследовании гликемии у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов, получающих инсулинотерапию, в условиях, когда течение заболевания осложняется кетозом или кетоацидозом.


Материал и методы. У двух групп пациентов, получающих инсулинотерапию, одномоментно проводился забор капиллярной крови из одной капли для оценки уровня гликемии на глюкометре Сателлит Экспресс и лабораторном анализаторе глюкозы и лактата SUPER GL. Основным критерием для распределения пациентов в группы было наличие нарушений кислотно-щелочного равновесия: у пациентов 1-й группы нарушений не было выявлено, у пациентов 2-й группы наблюдался кетоз или кетоацидоз. Полученные результаты оценивали по шкале ошибок Кларка.


Результаты. При сравнительном анализе проб крови, полученных от 77 пациентов, было установлено, что у пациентов без нарушений кислотно-щелочного равновесия (1-я группа) все отклонения показателей гликемии, полученные на глюкометре Сателлит Экспресс, от референсных значений, оказались в зонах А (клинически верные значения) и В (безопасные отклонения). У пациентов, госпитализированных в состоянии кетоза и кетоацидоза (2-я группа), в 97% случаев отклонения от референсных значений оказались в зонах А и В, и только 3% на границе зоны В и С.


Заключение. Использование глюкометра Сателлит Экспресс обеспечивало приемлемую диагностическую точность в условиях кетоза и кетоацидоза.

Для цитирования:


Курникова И.А., Уалиханова А.У., Моргунов Л.Ю., Мавлялиева Э.Р., Сурикова М.А. Оценка эффективности использования средств гликемического контроля в условиях неудовлетворительной компенсации сахарного диабета. Проблемы Эндокринологии. 2017;63(1):23-29. https://doi.org/10.14341/probl201763123-29

For citation:


Kurnikova I.A., Ualihanova A.U., Morgunov L.Yu., Mavlyalieva E.R., Surikova M.A. Evaluation of the efficiency of using glucose monitoring devices upon unsatisfactory diabetes compensation. Problems of Endocrinology. 2017;63(1):23-29. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl201763123-29

Достижения медицины позволили взять под контроль большое количество серьезных системных заболеваний, в частности — сахарный диабет (СД). Помимо развития медикаментозной терапии, принципиальное значение имело создание методов контроля уровня глюкозы в биологических жидкостях. В настоящее время невозможно оптимизировать лечение СД и добиться удовлетворительной его компенсации без средств гликемического контроля и самоконтроля [1, 2].

В развитии методов гликемического контроля можно выделить несколько этапов: I — органолептический анализ, II — химический анализ, III — электрохимический анализ и уже отчетливо просматривающийся IV этап — нанотехнологический (рис. 1).

Рис. 1. Этапы развития технологий гликемического контроля.

Методология первого этапа уже давно в прошлом. Наиболее совершенные разработки II этапа (тест-полоски Клинистикс) используются до сих пор, но возможность по-настоящему качественно контролировать СД появилась на этапе электрохимического анализа (III этап).

Создание эффективных средств гликемического контроля еще в 80-е годы прошлого века позволило поднять медицинскую помощь больным СД на качественно новый уровень. С этого времени биосенсоры постоянно совершенствовались, уменьшаясь в размерах, но увеличивая точность измерений и простоту использования. Современные биосенсоры (глюкометры) обладают высокой точностью, так как имеют три электрода. Референсный и базовый электроды контролируют поток электронов, абсорбируемых медиатором ферросеном при окислении глюкозы до глюконолактона (поток электронов пропорционален уровню глюкозы в крови), а триггерный электрод исключает эффект высоких концентраций «факторов влияния» (мочевой и аскорбиновой кислот и парацетамола), «вычитая» электроны метаболитов этих веществ.

Современная практическая медицина движется в направлении усовершенствования биосенсоров. С этой целью в РФ впервые был принят и утвержден Национальный стандарт ГОСТ Р ИСО 15197-2015, подготовленный International Organization for Standardization [3]. В связи с этим возобновился интерес к оценке аналитической и клинической точности средств гликемического контроля, наиболее широко используемых в клинической практике.

В общей группе биосенсоров выделяют глюкометры для профессионального применения (гос питальные, многопользовательские) и для индивидуального применения (самоконтроля). На качество измерений глюкометров для самоконтроля влияет ряд физических (температура, влажность, высота над уровнем моря и др.) и биологических факторов (высокий или низкий гематокрит, повышенная вязкость крови, гиперлипидемия, ацидоз, алкалоз и др.). Однако пациенты не всегда осознают тяжесть своего состояния и продолжают пользоваться средствами самоконтроля. Представляется интересным выяснить, насколько увеличивается риск ошибки при применении средств самоконтроля в условиях изменения кислотно-щелочного равновесия, т.е. оценить так называемый запас прочности современных глюкометров. Такая возможность появилась в процессе клинического исследования (АААА-А16-116020410106-0, 2015-11-01- 2016-01-25 гг.) с оценкой качества гликемического контроля у больных СД при использовании портативных измерителей концентрации глюкозы в крови ПКГ-03 Сателлит Экспресс (ООО «Компания «ЭЛТА», Россия). Исследование проводилось в условиях стационара, что позволило осуществлять наблюдение за пациентами, госпитализированными с неотложными состояниями (кетоацидозом).

Цель — оценить клиническую точность пкг-03 Сателлит Экспресс в исследовании гликемии у пациентов с СД 1-го и 2-го типов, получающих инсулинотерапию, в условиях, когда течение заболевания осложняется кетозом или кетоацидозом.

Материал и методы

Материалы статьи представляют собой ранее не публиковавшийся фрагмент уже упомянутого клинического исследования IV фазы (пострегистрационные исследования). Одномоментное эпидемиологическое исследование проведено для группы пациентов, госпитализированных в состоянии кетоза или кетоацидоза.

В одной и той же капле капиллярной крови пациентов определяли гликемию на глюкометре Сателлит Экспресс и на лабораторном анализаторе глюкозы и лактата SUPER GL. В соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 14155-2014 пункт 6.2.3.1. «Дизайн изучения» прецизионность измерения (близость соответствия показателей измерения или значений измеренной величины, полученных параллельными измерениями одного и того же или сходного объекта) обеспечивалась серией измерений в течение короткого интервала времени одним и тем же лицом с использованием одних и тех же глюкометров и реагентов [3].

Критерии соответствия

  1. Пациенты с СД 1-го типа, поступившие в состоянии кетоза и кетоацидоза.
  2. Пациенты с СД 2-го типа, получающие инсулинотерапию, поступившие в состоянии кетоза и кетоацидоза.
  3. Пациенты с СД 1-го и 2-го типов, получающие инсулинотерапию, и не имеющие на момент исследования нарушений метаболического равновесия.

Основой для включения пациентов в исследование являлось также информированное согласие пациента.

Все пациенты были обследованы в условиях стационара; базовый диагностический комплекс, помимо оценки анамнеза и физикальных методов исследования, включал суточный мониторинг гликемии и определение уровня НbА1с. Для диагностики кетоза и кетоацидоза определяли рН крови, НСО3, рСО2, кетоновые тела в сыворотке и моче, анионный интервал, эффективную осмолярность плазмы, калий, натрий, гематокрит. Стандартная и неотложная помощь была оказана пациентам в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД [2].

Обязательное условие для включения пациентов в исследование — инсулинотерапия. Основным критерием для распределения пациентов в группы было наличие нарушений кислотно-щелочного равновесия (кетоз, кетоацидоз). В 1-ю группу были включены пациенты без нарушений метаболического равновесия; во 2-ю группу — пациенты, у которых СД сопровождался кетозом или кетоацидозом, что и послужило причиной их госпитализации.

Оценка клинической точности глюкометра Сателлит Экспресс при использовании в условиях нарушения метаболического равновесия.

ГОСТ Р ИСО 15197-2015 не устанавливает критерии приемлемого риска (такой низкий уровень ошибки полученного значения показателя, что это не может привести к принятию неправильного решения), но эти критерии широко используются в оценке клинической точности глюкометров. Для установления приемлемой точности прибора был проведен отбор проб плановых пациентов, и разницу показателей, полученных на глюкометре и референтном анализаторе, оценивали по шкале ошибок Кларка. Данный метод позволяет изучить клиническую точность работы приборов для измерения концентрации глюкозы у пациентов с СД с учетом пяти зон риска. Оценка результатов по шкале ошибок Кларка рекомендована DIN EN ISO 15197-2:2013 и описана в Международном протоколе CLSI EP27-P:2009 [3, 4].

В процессе исследования сравнивали показатели гликемического контроля пациентов, полученные с помощью индивидуального глюкометра ПКГ-03 Сателлит Экспресс, с референсными значениями на предмет их соответствия требованиям ГОСТ Р ИСО 15197-2015. За референсные концентрации глюкозы в капиллярной крови принимались показатели анализатора глюкозы и лактата SUPER GL (CE Conformite Europeene, Германия). Автоматический анализатор предназначен для серийных исследований, имеет функцию измерения экстренных образцов. Принцип измерения — электрохимический энзиматический (глюкозооксидазный) метод. Анализатор калиброван по капиллярной крови. Для каждой партии тестов использовались 3 глюкометра и 3 тест-полоски из разных партий. Референтная методика измерения позволяет оценивать правильность измерения величины другими методиками (ИСО/МЭК Руководство 99:2007, определение 2.7).

Шкала ошибок Кларка распределяет парные показатели по пяти зонам (A, B, C, D и E) в зависимости от риска, связанного с неточным определением уровня глюкозы: зона А — клинически точные результаты, позволяющие скорректировать терапию; зона B — отклонения показателей не представляют опасности из-за принятого на их основе решения по коррекции терапии; зона C — ошибки привели бы к чрезмерной коррекции нормального уровня глюкозы, но не представляющей существенной опасности для здоровья пациента; зона D — ошибка не позволяет адекватно определить требующий коррекции уровень гликемии, а это уже опасно; зона E — ошибочные данные, противоположные истинным. Любой датчик уровня глюкозы должен пройти этот тест. Шкала ошибок Кларка — «золотой стандарт» оценки точности таких устройств. Получаемые с помощью сенсора результаты должны точно соответствовать результатам стандартных лабораторных исследований с 99,0% нахождением данных в зонах А и В [3, 4].

Соответствие исследования нормам биомедицинской этики подтверждено заключением Комитета по этике Медицинского института Российского университета дружбы народов (протокол №8 от 18.02.16).

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ statistica (StatSoft Inc. версия 8.0, USA) и SPSS 11.0. Количественные переменные в двух независимых группах при нормальном типе распределения оценивались методом дисперсионного анализа. Для расчета прецизионности использовался анализ вариант ANOVA. За уровень статистической значимости принималась р<0,05. Анализ проведен по согласованной сетке ошибок Кларка (Consensus Error Grid, CEG).

Результаты

В исследовании приняли участие 77 пациентов с СД 1-го типа (26 человек) и СД 2-го типа, находившиеся на инсулинотерапии (51 человек) в возрасте от 20 до 65 лет; из них 28 человек были госпитализированы в состоянии кетоза или кетоацидоза. В 1-й группе (пациенты, у которых не было нарушений кислотно-щелочного равновесия) оказалось 49 человек, от которых в процессе динамического исследования было получено 705 проб крови. Во 2-й группе (пациенты, поступившие в состоянии кетоза и кетоацидоза) было 28 пациентов, у которых однократно (до начала интенсивной терапии) проводился забор капиллярной крови (28 проб).

При оценке значений гликемии в 705 пробах капиллярной крови пациентов без кетоза и кетоацидоза (1-я группа) по шкале ошибок Кларка (рис. 2) было установлено, что 98% (692 пары) проб, полученных непосредственно из крови пациентов, оказались в зоне А и 2% (13 пар) — в зоне В. Ни один из показателей не находился в зонах С, D или E.

Рис. 2. Оценка клинической точности ПКГ-03 Сателлит Экспресс по согласованной сетке ошибок (Consensus Error Grid, CEG) по показателям капиллярной крови. Здесь и на рис. 3:

Зона А — клинически точные результаты; зона B — отклонения показателей не представляют опасности; зона C — ошибки, не представляющие существенной опасности для здоровья пациента; зона D — опасные отклонения показателей от истинных значений; зона E — ошибочные данные, противоположные истинным.

Клиническая и диагностическая точность результатов, полученных в группе пациентов, поступивших в состоянии кетоза и кетоацидоза (2-я группа), была ниже (рис. 3).

Рис. 3. Оценка клинической точности ПКГ-03 Сателлит Экспресс по согласованной сетке ошибок (Consensus Error Grid, CEG) по анализам нативной крови пациентов, находящихся в состоянии кетоацидоза.

В стандартных исследованиях при оценке аналитических характеристик (точность, вариативность) глюкометров состояние кетоацидоза и декомпенсация СД — критерии исключения. В представленном разделе исследования оценка достоверности результатов измерения уровня гликемии проводилась по отклонениям от референсных значений именно в группе пациентов с доказанным кетоацидозом (рН <7,2) или кетозом (кетонурия). Чтобы оценить качество гликемического контроля с помощью ПКГ-03 в условиях кетоацидоза, также был построен график по шкале ошибок Кларка (см. рис. 3).

В отклонениях показателей гликемии, полученных на глюкометре, от референсных значений во 2-й группе на границе зоны В и С оказался только один (3%) показатель, а это свидетельствует о том, что все пары значений оказались в зоне безопасных отклонений, даже в условиях острых осложнений СД (кетоз, кетоацидоз).

Оценка эффективности использования глюкометра у пациентов с диабетическим кетоацидозом, т.е. в условиях, которые могли бы привести к ошибочным результатам при самоконтроле гликемии, представлена в таблице .

Точность результатов измерений концентрации глюкозы с использованием ПКГ-03 Сателлит Экспресс по шкале Clark Error Grid — CEG у пациентов в условиях стационарного лечения

Клиническая группа

Число проб

Зона ошибок А, %

Зона ошибок В, %

Зона ошибок С

Зона ошибок

D и Е

Пациенты, получавшие интенсивную терапию

243

96,7

3,3

0

0

Пациенты, получавшие стандартную гипогликемизирующую и антигипергликемическую терапию

462

99

1

0

0

Пациенты в состоянии кетоза или кетоацидоза

28

90

7

3%

0

В процессе исследования нежелательных явлений не отмечено.

Обсуждение

Полученные отклонения в показателях глюкометра у пациентов 1-й группы оказались в зонах А и В, т.е. зонах клинически точных результатов и без опасных отклонений.

В результате исследования были получены данные, позволяющие оценить диагностическую точность глюкометра Сателлит Экспресс у пациентов с СД и нарушениями кислотно-щелочного равновесия. При гликемии более 30 ммоль/л активируется липолиз, что приводит к нарастанию уровня свободных жирных кислот и глицерина. Свободные жирные кислоты поступают в печень, где из них образуются кетоновые тела. В результате развиваются неконтролируемая продукция кетоновых тел, ацидоз, оказывающий значительное влияние на точность показаний глюкометра. Ацидоз может приводить к ложно низким показателям глюкозы крови.

В глюкометрах, имеющих три электрода, качество измерения определяется активностью триггерного электрода, который исключает импульсы, образуемые при распаде кислот. Сохранение диагностической точности прибора в условиях ацидоза может косвенным образом характеризовать качество работы триггерного электрода глюкометра Сателлит Экспресс, основная функция которого (триггерный электрод) — исключение влияния электронов метаболитов других веществ.

Данные, полученные при исследовании крови пациентов, находящихся в состоянии кетоацидоза, позволяют считать, что глюкометр Сателлит Экспресс является надежным техническим средством самоконтроля гликемии даже в условиях возможного влияния биологических факторов на точность измерений гликемии.

Обычно наличие таких факторов, как ацидоз, алкалоз, дегидратация, гипоксия, является основанием для исключения из любых исследований по оценке аналитических и клинических характеристик средств измерения содержания глюкозы в крови. В приведенном же исследовании изначально закладывался нестандартный подход, а именно оценка пределов точности ПКГ Сателлит Экспресс в условиях ацидоза, поскольку в реальной жизни пациент может оказаться в таких условиях.

Заключение

Использование ПКГ-03 Сателлит Экспресс в клинической практике позволяет качественно контролировать гликемию, удобно и безопасно для пациентов. Пределы допустимой систематической погрешности измерений соответствуют требованиям национального и Международного стандартов и обес печивают удовлетворительное качество контроля, даже в условиях декомпенсации СД (кетоз и кето ацидоз); 97% отклонений показаний глюкометра от референсных значений в этих случаях соответствуют зонам клинически верных и безопасных отклонений.

Дополнительная информация.

Источник финансирования. Проведение клинического исследования было проведено на основании Договора, заключенного между Российским университетом дружбы народов и ООО «Компания «ЭЛТА», Россия. Финансирование клинического исследования и публикации материалов за счет средств ООО «Компания «ЭЛТА».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.А. Курникова, Л.Ю. Моргунов; сбор и обработка материала — А.У. Уалиханова, Э.Р. Мавлялиева, М.А. Сурикова; анализ полученных данных — И.А. Курникова, А.У. Уалиханова, Л.Ю. Моргунов; написание текста — И.А. Курникова, А.У. Уалиханова; редактирование — И.А. Курникова Благодарности. Авторы выражают благодарность Российским университетом дружбы народов (ректор — акад. РАО В.М. Филиппов) и Городской клинической больнице им. А.К. Ерамишанцева Департамента здравоохранения Москвы (главный врач — д.м.н. А.Р. Габриелян) за помощь в организации и проведении исследования.

Список литературы

1. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г., Филиппов Ю.И. Самоконтроль гликемии — основа эффективного лечения сахарного диабета. // Эффективная фармакотерапия. эндокринология. — 2014. — Т.46. — №5. — С. 62-72. [Mayorov AY, Melnikova OG, Filippov YuI. Self-monitoring of blood glucose: a mainstay of effective diabetes treatment. Effectivnaya farmakoterapiya. 2014;46(5):62-72. (In Russ).].

2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В.(7-й выпуск) // Сахарный диабет. — 2015. — Т. 18. — № 1S. — С. 1-112. [Dedov II, Shestakova MV, Galstyan GR, et al. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov II, Shestakova MV. (7th edition). Diabetes mellitus. 2015;18(1S):1-112. (in Russ.)]. doi: 10.14341/dm20151s1-112

3. Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014. Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика. Введty 2015-06-01 / Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии. МЕДИТЕСТ. — М.: Стандартинформ; 2015. — 47 с. Доступно по http://www.internet-law.ru/gosts/gost/57438/. Ссылка активна на 12.12.2016. [National standard of Russian Federation GOST R ISO 14155-2014. Clinical studies. Good clinical practice. Accepted 2015-06-01 / Federal agency on technical regulating and metrology. MEDITEST. m.: Standartinform; 2015. 47 p. Available on URL: http://www.internet-law.ru/gosts/gost/57438/. (in Russ.)].

4. Freckmann G, Baumstark A, Jendrike N, et al. System Accuracy Evaluation of 27 Blood Glucose Monitoring Systems According to DIN EN ISO 15197. Diabetes Technol Ther. 2010;12(3):221-231. doi: 10.1089/dia.2009.0128 doi: http://dx.doi.org/10.14341/probl201763123-29


Об авторах

Ирина Алексеевна Курникова

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»


Россия

доктор медицинских наук профессор кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики МИ РУДН, зав.курсом эндокринологии


Конфликт интересов:

нет



Айгерим Уалихан-кызы Уалиханова

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»


Россия

аспирант кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики МИ РУДН


Конфликт интересов:

нет



Леонид Юльевич Моргунов

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ


Россия

доктор медицинских наук, заведующий отделением эндокринологии


Конфликт интересов:

нет



Эльвира Рафаэлевна Мавлялиева

ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ


Россия

кандидат медицинских наук, заведующая отделением дневной стационар


Конфликт интересов:

нет



Мария Александровна Сурикова

ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ


Россия

заведующая лабораторией


Конфликт интересов:

no



Дополнительные файлы

1. Рис. 1. Этапы развития технологий гликемического контроля.
Тема
Тип Исследовательские инструменты
Посмотреть (83KB)    
Метаданные
2. Рис. 2. Оценка клинической точности ПКГ-03 Сателлит Экспресс по согласованной сетке ошибок (Consensus Error Grid, CEG) по показателям капиллярной крови. Здесь и на рис. 3:
Тема
Тип Исследовательские инструменты
Посмотреть (154KB)    
Метаданные
3. Рис. 3. Оценка клинической точности ПКГ-03 Сателлит Экспресс по согласованной сетке ошибок (Consensus Error Grid, CEG) по анализам нативной крови пациентов, находящихся в состоянии кетоацидоза.
Тема
Тип Исследовательские инструменты
Посмотреть (92KB)    
Метаданные

Для цитирования:


Курникова И.А., Уалиханова А.У., Моргунов Л.Ю., Мавлялиева Э.Р., Сурикова М.А. Оценка эффективности использования средств гликемического контроля в условиях неудовлетворительной компенсации сахарного диабета. Проблемы Эндокринологии. 2017;63(1):23-29. https://doi.org/10.14341/probl201763123-29

For citation:


Kurnikova I.A., Ualihanova A.U., Morgunov L.Yu., Mavlyalieva E.R., Surikova M.A. Evaluation of the efficiency of using glucose monitoring devices upon unsatisfactory diabetes compensation. Problems of Endocrinology. 2017;63(1):23-29. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl201763123-29

Просмотров: 216


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)