Preview
Том 63, № 1 (2017)
https://doi.org/10.14341/probl2017631

Клиническая эндокринология 

4-8 256
Аннотация

Цель. Изучить активность респираторного взрыва нейтрофильных гранулоцитов крови в дебюте болезни Грейвса (БГ).


Материал и методы. В исследование были включены 26 женщин в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 40,7±13,2 года) с впервые верифицированным диагнозом БГ. Оценку спонтанной и зимозан-индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) осуществляли в течение 90 мин на 36-канальном анализаторе CL3606. Определяли следующие характеристики хемолюминесцентной кривой: время выхода на максимум (Тmax), максимальное значение интенсивности (Imax), площадь под кривой (S).


Результаты. У больных БГ при люцигенин-зависимой ХЛ нейтрофилов крови обнаружено снижение Тmax зимозан-индуцированной ХЛ и увеличение Imax люминол-зависимой спонтанной и зимозан-индуцированной ХЛ нейтрофилов. Выявлены взаимосвязи между уровнем анти-ТПО в сыворотке с Тmax (r=–0,70; р=0,036) и Imax люминол-зависимой индуцированной ХЛ (r=–0,72; р=0,030). Установлено, что при БГ в нейтрофилах повышен максимум уровня синтеза вторичных активных форм кислорода (АФК), как в состоянии относительного покоя, так и при антигеновой (АГ) индукции дыхательного взрыва.


Заключение. У больных БГ в нейтрофилах крови повышается интенсивность респираторного взрыва за счет синтеза вторичных АФК. При дебюте БГ уже на стадии субклинического тиреотоксикоза взаимосвязи между показателями респираторного взрыва нейтрофилов и гормонами щитовидной железы теряются, но появляется связь между ХЛ реакцией и концентрацией анти-ТПО.

9-16 108
Аннотация

Обоснование. В последние годы активно изучаются генетические аспекты, влияющие на эффективность терапии метформином (МФ) у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2).


Цель. Изучить ассоциацию полиморфного локуса rs11212617 гена ATM с ответом на терапию МФ у больных СД2 в Новосибирской области и провести метаанализ ранее опубликованных данных.


Материал и методы. Проведено одномоментное поперечное обследование 460 больных СД2 (97 мужчин и 363 женщины), получавших МФ как в монотерапии, так и в сочетании с препаратами сульфонилмочевины (СМ). В зависимости от уровня HbA1c пациенты были распределены на группы: 209 больных, имеющих целевой HbA1c на фоне терапии МФ, и 251 больной, не достигшие целевого уровня HbA1c на максимальной дозе МФ. Определение аллелей и генотипов проводили с помощью ПЦР в режиме реального времени, с использованием TaqMan-зондов в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН.


Результаты. Частота редкого аллеля С полиморфного локуса rs11212617 гена ATM у обследованных лиц составила 0,41 и статистически не различалась между подгруппами монотерапии МФ и комбинированной терапии. Не выявлено статистически значимой ассоциации генотипа полиморфного локуса rs11212617 гена ATM с типом ответа как в общей группе пациентов (OR=0,94; 95% CI 0,73—1,23; p=0,67), так и в подгруппах монотерапии МФ (OR=0,90; 95% CI 0,65—1,25; p=0,54) и комбинированной терапии (OR=1,02; 95% CI 0,72—1,43; p=0,92). Однако результаты метаанализа подтверждают ассоциацию аллеля С с достижением целевого уровня HbA1с (суммарный OR=1,27; 95% CI 1,10—1,46; p=0,0008).


Заключение. Полиморфный локус rs11212617 гена АТМ может влиять на эффективность терапии МФ у пациентов с СД2.

17-22 152
Аннотация

В 2013 г. в России стали распространяться глюкометры компании «Arkray». При этом в литературе появились сведения об исследованиях точности глюкометров, где «Глюкокард II» производства компании «Arkray» используется в качестве эталонного прибора. В связи с тем, что показания индивидуального прибора для измерения глюкозы в крови являются основой для расчета дозы вводимого инсулина, используемый прибор должен соответствовать критериям клинической безопасности и аналитической точности для глюкометров.


Цель. Оценка клинической безопасности и аналитической точности результатов исследования уровня глюкозы в крови, полученных на глюкометрах «Глюкокард Сигма» и «Глюкокард Сигма-мини».


Материал и методы. Исследование уровня глюкозы в капле капиллярной крови было проведено 48 пациентам детского и подросткового возраста с сахарным диабетом 1-го типа (СД1). Средний возраст больных составил 9,4±5,6 года, средняя длительность заболевания — 4,2±2,7 года. Параллельное исследование гликемии с использованием апробируемых глюкометров «Глюкокард Cигма» и «Глюкокард Cигма-мини» и стационарного биохимического анализатора BIOSEN C-line проводилось на базе отделения сахарного диабета Института детской эндокринологии и биохимической лаборатории ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России. Всего было исследовано 320 проб. В качестве метода сравнения (референсный метод) измерения уровня глюкозы использован гексокиназный метод на биохимическом анализаторе BIOSEN C-line.


Результаты. Оценка клинической безопасности показала, что 100% результатов апробации находятся в зоне А (не приведет к ошибке пациента) и В (не приведет к ошибке пациента или приведет к незначительной ошибке, которая не повлияет на состояние пациента). Данные результаты полностью соответствуют требованиям ISO 15197-2016. Исследование аналитической надежности глюкометров «Глюкокард Cигма» и «Глюкокард Cигма-мини» (капиллярная кровь, уровень глюкозы крови более 4,2 ммоль/л) при сравнении с результатами, полученными при помощи биохимического анализатора BIOSEN C-line показало отклонение менее 5% — 118 (51,3%) измерений, менее 10% — 202 (87,8%), менее 15% — 222 (96,5%), менее 20% — 230 (100%) измерений. Данные результаты соответствуют как критериям ISO 15197-2015, так и более жестким критериям ISO 15197-2016.


Заключение. В ходе данной апробации подтверждена высокая надежность глюкометров «Глюкокард Cигма» и «Глюкокард Cигма-мини». Точность данных глюкометров соответствует ГОСТ ISO 15197-2015 и стандарту ISO 15197-2016.

23-29 190
Аннотация

Основное предназначение современных глюкометров — регулярный самоконтроль гликемии на этапе амбулаторного наблюдения в условиях удовлетворительной компенсации сахарного диабета. Несмотря на то что глюкометры не предназначены для оценки уровня гликемии в условиях выраженных метаболических нарушений (кетоза, кетоацидоза), поскольку указанные состояния отрицательно влияют на точность прибора, в реальной жизни пациент (или врач) может оказаться в условиях, когда показания глюкометра будут единственным доступным средством для экспресс-оценки нарушений углеводного обмена.


Цель. Оценка клинической точности ПКГ-03 «Сателлит Экспресс» в исследовании гликемии у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов, получающих инсулинотерапию, в условиях, когда течение заболевания осложняется кетозом или кетоацидозом.


Материал и методы. У двух групп пациентов, получающих инсулинотерапию, одномоментно проводился забор капиллярной крови из одной капли для оценки уровня гликемии на глюкометре Сателлит Экспресс и лабораторном анализаторе глюкозы и лактата SUPER GL. Основным критерием для распределения пациентов в группы было наличие нарушений кислотно-щелочного равновесия: у пациентов 1-й группы нарушений не было выявлено, у пациентов 2-й группы наблюдался кетоз или кетоацидоз. Полученные результаты оценивали по шкале ошибок Кларка.


Результаты. При сравнительном анализе проб крови, полученных от 77 пациентов, было установлено, что у пациентов без нарушений кислотно-щелочного равновесия (1-я группа) все отклонения показателей гликемии, полученные на глюкометре Сателлит Экспресс, от референсных значений, оказались в зонах А (клинически верные значения) и В (безопасные отклонения). У пациентов, госпитализированных в состоянии кетоза и кетоацидоза (2-я группа), в 97% случаев отклонения от референсных значений оказались в зонах А и В, и только 3% на границе зоны В и С.


Заключение. Использование глюкометра Сателлит Экспресс обеспечивало приемлемую диагностическую точность в условиях кетоза и кетоацидоза.

30-38 162
Аннотация

Обоснование. Современные рекомендации по терапии сахарного диабета 2-го типа (СД2) предусматривают использование трехкомпонентной схемы пероральной сахароснижающей терапии в качестве варианта интенсификации терапии у пациентов с СД2, не компенсированных при использовании двухкомпонентной схемы лечения.


Цель исследования — оценить существующую практику назначения глимепирида пациентам с СД2, не компенсированным на фоне комбинированной терапии метформином и иДПП4.


Материал и методы. Исследование реальной клинической практики проводилось в течение 24 нед в 142 центрах РФ среди 1447 пациентов с СД2 в возрасте 18—80 лет, терапия которых, согласно решению лечащего врача, была интенсифицирована путем назначения глимепирида по причине отсутствия компенсации заболевания (10%≤HbA1c≥7,6%) в течение 3 мес и более на фоне комбинации метформина и иДПП4.


Результаты. Глимепирид был назначен в составе трехкомпонентной терапии метформин+иДПП-4+глимепирид (М+И+Г) 54,5% пациентам, в составе двухкомпонентной терапии метформин+глимепирид (М+Г) — 34,4% участников, в других комбинациях препаратов (ДрК) — 11,1%. В среднем снижение HbA1c через 24 нед терапии составило 1,49±0,71%, а снижение глюкозы крови натощак (ГКН) — 2,18±1,38 ммоль/л. Значимых различий в гликемическом контроле у пациентов различных групп не зафиксировано. Постпрандиальная гликемия (ППГ) в среднем по всей популяции исследования уменьшилась на 3,00±1,71 ммоль/л. Нежелательные явления (НЯ), в том числе симптоматические гипогликемии, наблюдались у 370 (25,8%) пациентов. В группах М+И+Г, М+Г и ДрК частота симптоматической гипогликемии составила соответственно 13,2, 8,5 и 14,5% при этом разница в среднем количестве симптоматических гипогликемий между группами М+Г и ДрК достигла статистической значимости (р<0,05). Эпизоды бессимптомных гипогликемий за время исследования были зарегистрированы у 8,4% пациентов. В группах М+И+Г, М+Г и ДрК показатель составил 8,4, 7,3 и 11,9% соответственно. В ходе исследования эпизоды тяжелой гипогликемии или другие серьезные НЯ не зафиксированы.


Заключение. В условиях реальной клинической практики интенсификация сахароснижающей терапии у пациентов, получающих метформин и иДПП-4 в 54% случаев осуществлялась путем назначения трехкомпонентной схемы. Примерно в 1/3 случаев происходила замена иДПП4 на глимепирид. Еще 11,1% составили комбинации глимепирида с иДПП-4 и назначение глимепирида в монотерапии. Независимо от выбранного варианта, изменение терапии приводило к улучшению гликемического контроля при полном отсутствии эпизодов тяжелой гипогликемии. Эпизоды симптоматической гипогликемии встречались чаще в группе ДрК по сравнению с группой глимепирид+метформин.

Клинические случаи 

39-45 1002
Аннотация

Современные лечебно-диагностические алгоритмы позволяют своевременно выявить нарушения функции щитовидной железы, назначить адекватное лечение. Между тем в процессе интерпретации тиреоидного статуса необходимо учитывать крайне редкую, но реально существующую возможность развития тиреотоксикоза центрального генеза, диагностика которого, как показывает общемировая практика, затруднена.


Представлен клинический случай ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза у женщины 47 лет, длительное время получающей тиреостатики по поводу тиреотоксикоза. Пациентке был установлен диагноз болезнь Грейвса, однако истинной причиной тиреотоксикоза являлась тиреотропинома. Основные лабораторные проявления тиреотоксикоза центрального генеза заключались в сочетании эпизодов нормального или повышенного уровня ТТГ с высокой или нормальной концентрацией свободного Т4. При МРТ выявлена макроаденома гипофиза. Наличие клинических проявлений тиреотоксикоза позволило исключить синдром резистентности к тиреоидным гормонам. Пробное лечение октреотидом купировало клинические и лабораторные проявления тиреотоксикоза, что обусловило выбор консервативного метода в качестве первой линии терапии. Обсуждаются особенности клинико-лабораторных проявлений, а также принципы дифференциальной диагностики и современных методов лечения ТТГ-продуцирующих аденом гипофиза.

46-50 1384
Аннотация

Патология печени при гипертиреозе в большинстве случаев ограничивается бессимптомным изменением лабораторных показателей и гораздо реже приобретает клиническое воплощение. Выделяют три клинических варианта поражения печени у больных гипертиреозом: лекарственные гепатиты, развивающиеся в ответ на прием тиреостатиков (главным образом, пропилтиоурацила), сопутствующие аутоиммунные заболевания печени (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз) и гепатопатии как непосредственное проявление тиреотоксикоза (тиреотоксические гепатиты). Тиреотоксические гепатиты встречаются редко и трудны для диагностики. Многообразие этиологических факторов поражения печени при гипертиреозе, универсальность клиники и отсутствие специфических гистологических маркеров затрудняют установление правильного диагноза.


Описан клинический случай болезни Грейвса, осложненной тяжелым тиреотоксическим гепатитом с отечно-асцитическим синдромом и гипербилирубинемическим кризом. Диагноз тиреотоксического гепатита был установлен после исключения других причин поражения печени. Наличие сопутствующей тиреогенной миокардиодистрофии с кардиомегалией и фибрилляцией предсердий потребовало исключения «кардиогенной печени» и затрудняло диагностику. Нормализация тиреоидного статуса на фоне лечения мерказолилом сопровождалась уменьшением клинических проявлений гепатита и положительной динамикой лабораторных показателей функции печени.


Приведен краткий обзор данных о клинических вариантах и механизмах поражения печени у больных тиреотоксикозом.

51-57 824
Аннотация

Витамин D и его метаболиты играют ключевую роль в поддержании гомеостаза кальция в организме. Нарушение инактивации активного метаболита витамина D3 — 1,25-дигидроксивитамина D3 — в результате мутаций в гене CYP24A1 приводит к развитию клинически значимой гиперкальциемии, гиперкальциурии, вторичному гипопаратиреозу, формированию нефрокальциноза и мочекаменной болезни (МКБ). Это состояние получило название «идиопатическая инфантильная гиперкальциемия». Тяжесть заболевания варьирует от бессимптомной гиперкальциемии и гиперкальциурии до тяжелых случаев с летальным исходом в раннем возрасте. Ведение пациентов включает назначение диеты с низким содержанием кальция в пище, регидратации, диуретиков, ограничение инсоляции, а также исключение препаратов, содержащих витамин D.


В тяжелых случаях решается вопрос о назначении глюкокортикоидов, кетоконазола, бифосфонатов, проведении гемодиализа.


Ранняя диагностика заболевания позволяет разработать индивидуальный план ведения таких пациентов, предотвратить формирование почечной патологии, проводить медико-генетическое консультирование семьи.


В статье приведено описание первой в РФ группы пациентов (2 взрослых, 3 детей) с генетически подтвержденным дефектом 24-гидроксилазы; изложены основные клинико-лабораторные характеристики, принципы диагностики и основы ведения пациентов с данной патологией.

Обзоры 

58-67 274
Аннотация

Сахарный диабет 2-го типа (СД2) — заболевание, существенно увеличивающее риск нейродегенеративных заболеваний и инсульта. Значительный рост числа пациентов с СД2 на фоне старения населения определяет большой интерес к противодиабетическим препаратам, которые, помимо гипогликемического действия, способны снижать риск сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваний.


Согласно результатам клинических исследований, у пациентов с СД2 инкретиномиметики значительно уменьшают уровень гликированного гемоглобина, а также умеренно снижают артериальное давление и массу жировой ткани. Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) при добавлении их к стандартной гипогликемической терапии значимо снижают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД2. Отмечается позитивное действие этих препаратов у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями, как самостоятельными, так и возникающими на фоне СД2. В настоящее время проводятся клинические исследования влияния аналогов ГПП-1 при болезни Паркинсона и Альцгеймера.


Имеющиеся данные говорят о наличии у инкретиномиметиков нейропротективных свойств, которые реализуются благодаря присутствию рецепторов ГПП-1 на нейронах, клетках микроглии и эндотелиоцитах. Установлена способность этих рецепторов запускать важнейшие внутриклеточные сигнальные пути, поддерживающие функциональную активность клетки и ингибирующие апоптоз в патологических условиях.


В обзоре представлены результаты исследований нейропротективных свойств препаратов с инкретиномиметическим механизмом действия. Приведены данные об их влиянии на ряд патологических процессов при нейродегенеративных заболеваниях и нарушениях мозгового кровообращения. Показана способность инкретиномиметиков снижать активацию микроглии, выработку провоспалительных цитокинов, патологическую агрегацию белков и тормозить процессы апоптоза нейронов, а также улучшать функциональное состояние митохондрий, увеличивать экспрессию трофических факторов и стимулировать нейрогенез.



ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)