Случай сочетания сахарного диабета 1-го типа и системной склеродермии у девочки 13 лет

Системная склеродермия — прогрессирующее гетерогенное заболевание, встречающееся в различных формах — от ограниченного поражения кожи до диффузного кожного склероза и вовлечения внутренних органов. Возможно и молниеносное течение болезни. Причина склеродермии неизвестна. Болезнь не наследуется, однако к ней имеется генетическая предрасположенность. Как и при сахарном диабете 1-го типа (СД1), при системной склеродермии обнаруживается ассоциация с маркерами HLA II класса [1, 2].

Основу патогенеза системной склеродермии составляют нарушения иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции, взаимодействующие на уровне клеточных (иммунокомпетентные клетки — фибробласты — эндотелий — клетки крови) и рецепторно-лигандных систем (молекулы адгезии, факторы роста, интерлейкины и др.). Системная склеродермия характеризуется широким спектром нарушений клеточного и гуморального иммунитета, включая появление антицентромерных (АЦА), антитопоизомеразных (АТА) или анти-СКЛ-70 и анти-РНК-антител, а также антинейтрофильных цитоплазматических (АНЦА), антиэндотелиальных антител, антител к различным компонентам соединительной ткани и др. Изменения метаболизма соединительной ткани с повышенным коллаген- и фиброзообразованием определяют нозологическую специфику заболевания.

Важным звеном патогенеза cистемной склеродермии является нарушение микроциркуляции с пролиферацией и деструкцией эндотелия, утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, вазоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети (облитерирующая микроангиопатия) [2, 3].

Различают две основных формы заболевания [1, 2, 4]: диффузную и ограниченную (локализованную).

Локализованная склеродермия чаще наблюдается на локтях и коленях, но могут вовлекаться лицо и шея. Внутренние органы при этом не поражаются. Болезнь имеет доброкачественное течение с вовлечением только кожи. Синонимом такого состояния является линейная склеродермия.

Диффузная склеродермия проявляется утолщением кожи на туловище и конечностях, выше локтей и колен, а также вовлечением лица. Встречаются редкие случаи типичного для склеродермии поражения внутренних органов при неизмененной коже.

Описание случая

В отделение сахарного диабета Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ направлена пациентка В., 13 лет, с жалобами на нестабильные показатели гликемии (колебания от 3 до 15 ммоль/л и более), изменение кожи и подкожной жировой клетчатки на внутренней поверхности левого бедра.

Анамнез заболевания

Больна СД1 в течение 7 лет (с ноября 2009 г.). Манифестация классическая (полиурия, полидипсия, снижение массы тела). СД1 диагностирован в больнице по месту жительства при наличии кетоза и гликемиии 24 ммоль/л. Назначена инсулинотерапия Детемир+Апидра. После госпитализации в ФБГУ ЭНЦ в апреле 2014 г. девочка переведена на помповую инсулинотерапию — помпа Accu Chek Combo (инсулин — Апидра). Однако через 2 мес помпа была снята в связи нежеланием девочки использовать данный вид терапии из-за дискомфорта при ношении. За все время заболевания тяжелых гипогликемий и эпизодов кетоацидоза не отмечалось.

Динамика HbA1c: 02.2010 — 8,3%; 11.2011— 7,6%; 07.2012 — 8,5%; 01.2013 — 10,0%; 12.2013 — 10,9%; 04.2014 — 9,3%; 09.2016 — 10,2%.

В январе 2016 г. на фоне декомпенсации углеводного обмена отмечено появление гематомы на внутренней поверхности левого бедра после травмы (удар мячом во время игры в футбол). В дальнейшем по­явилась зона мышечной атрофии (минус ткань) и гиперпигментации кожи. В настоящее время на фоне регулярных физических нагрузок отмечено некоторое снижение выраженности атрофии.

В последнее время колебания гликемии от 4 до 15 и более ммоль/л, контроль гликемии до 5 раз в сутки, дневник самоконтроля девочка ведет, подсчету хлебных единиц обучена. Коррекция инсулинотерапии не проводится. Инсулинотерапия на момент поступления: Апидра + Детемир в суточной дозе 33 Ед (0,77 Ед/кг/сут).

В ФГБУ ЭНЦ поступила повторно с целью коррекции терапии, скрининга осложнений и определения дальнейшей тактики ведения в отношении имеющихся кожных изменений.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Физикальное обследование. Рост 149 см. (SDS –0,98). Масса тела 42,8 кг. ИМТ 19,28 кг/м² (SDS +0,18).

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, патологических высыпаний нет. В местах инъекций (передняя брюшная стенка, плечи) — липодистрофии по гипертрофическому типу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

На внутренней поверхности левого бедра и голени отмечается линейный очаг глубокой атрофии кожи и подкожной клетчатки, переходящей в область индурации. Гиперпигментации кожи, фиброз в области левого коленного сустава в верхней трети голени. Сгибательная контрактура в левом коленном суставе. Сгибание ограничено (см. рисунок, на цв. вклейке).

Линейный очаг глубокой атрофии кожи и подкожной клетчатки, переходящей в область индурации, на внутренней поверхности левого бедра и голени.

Лабораторно-инструментальное обследование. HbA1c — 11,7%. СОЭ — 29 мм/ч., дислипидемия. Консультация офтальмолога: OU — осложненная катаракта. Эхографические признаки гепатомегалии и диффузных изменений поджелудочной железы. При трехкратном исследовании мочи (разовая порция) выявлено повышение уровня альбумина до 26—56 мг/л (норма 0—20 мг/л) и соотношения альбумин/креатинин до 5,05—5,7 мг/ммоль (норма 0—3,5 мг/ммоль). Рентгенография коленных суставов: равномерный пороз суставных концов, больше слева, протяженно в диафизах. Асимметрия суставных щелей, больше слева. Суставные поверхности четкие. В трубчатых костях структурных изменений не выявлено. Кортикальный слой четкий.

На основании клинической картины у девочки была заподозрена системная склеродемия, диагноз которой был подтвержден в детском ревматологическом отделении Университетской детской клинической больницы 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова, куда пациентка была переведена для дальнейшего лечения. Диагноз основной: СД1, стадия компенсации. Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии. OU — осложненная катаракта.

Диагноз сопутствующий: системная склеродермия, гемиформа с поражением левой нижней конечности, стадия глубокой атрофии и фиброза, периартрит левого коленного сустава, контрактура.

Проведена пульс-терапия солу-медрол 375 мг №3. В дальнейшем — метипред 16 мг/сут, метотрексат 15 мг/нед в комбинации с фолиевой кислотой 1 мг/сут.

За время наблюдения состояние стабильное. Самочувствие улучшилось. При повышении гликемии (максимально до 19,6 ммоль/л) при первом пульсе глюкокортикоидов проводилась коррекция инсулинотерапии. На фоне проведенного лечения была купирована сгибательная контрактура и улучшено сгибание в коленном суставе. Уплотнения на пораженных участках кожи стали менее выраженными. На момент выписки суточная доза инсулина увеличена на 16 ЕД и составляла 51 ЕД/сут (1,2 ЕД/кг): инсулин Глулизин — 21 ЕД/сут; инсулин Гларгин — 30 ЕД/сут.

Рекомендовано продолжение терапии метипредом, метотрексатом и курсы сосудистых препаратов, а также местная терапия на очаги кожного поражения (актовегин-гель, радевит) под наблюдением ревматолога. В связи с микроальбуминурией рекомендованы также ингибиторы АПФ.

Обсуждение

Термин «склеродерма» — от греческих слов skleros (жесткий, твердый) и derma (кожа) — используется для описания заболевания, сопровождающегося прогрессирующим уплотнением кожи. Болезнь была известна еще Гиппократу. Однако первое относительно полное ее описание было сделано в 1752 г., а название «склеродермия» применяется с 1836 г. В 1945 г. Р. Гетц [1, 2] начал использовать выражение «прогрессирующий системный склероз», чтобы подчеркнуть поражение всего организма и его прогрессирующий характер. Склеродемия проявляется клинически рядом синдромов [2, 3, 5]. Кожный синдром в своей эволюции проходит 3 фазы: воспалительный отек, уплотнение (индурация) и атрофия кожи. Для мышечно-суставного синдрома типичны отечность и скованность суставов, артралгии. Вследствие уплотнения кожи формируются сгибательные контрактуры, развиваются теносиновиты. Возможен остеолиз ногтевых фаланг, приводящий к укорочению пальцев. Висцеральные поражения могут затрагивать ЖКТ (90% случаев), легкие (70%), сердце (10%), почки (5%). Со стороны органов пищеварения отмечаются дисфагия, изжога, тошнота и рвота. Развивается рефлюкс-эзофагит, усугубляющийся образованием язв и стриктур пищевода. Поражение легких может проявляться пневмофиброзом и легочной гипертензией. Почечный синдромчаще протекает в форме латентной нефропатии с умеренными функциональными нарушениями. Однако у ряда больных в первое пятилетие от дебюта заболевания развивается «острая склеродермическая почка» — гиперренинемия, злокачественная артериальная гипертензия, тромбоцитопения и гемолитическая анемия.

Американской коллегией ревматологов разработаны критерии диагноза системной склеродермии. Среди них выделяют большой критерий (проксимальная склеродермия — уплотнение кожи кистей рук, конечностей, лица и туловища) и малые (склеродактилия, дигитальные рубчики, двусторонний пневмофиброз). При выявлении двух малых или одного большого признака клинический диагноз можно считать подтвержденным.

Заключение

В литературе существуют единичные случаи описания сочетания склеродермии с другими аутоиммунными заболеваниями, в том числе с СД1 у детей и подростков. Чаще системная склеродермия встречается у взрослых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа [3—5]. Регулярный и грамотный самоконтроль, использование современных аналогов инсулина ультракороткого и пролонгированного действия, адекватная коррекция доз инсулина позволяют проводить необходимую патогенетическую иммуносупрессивную терапию без ухудшения показателей гликемии.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи, о которых следует сообщить.

Согласие пациентов. Пациентка и ее законные представители дали письменное согласие на публикацию медицинской информации в журнале.

Благодарности. Авторы выражают благодарность профессору Н.С. Подчерняевой (ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия).

Участие авторов: все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.