ОБОСНОВАНИЕ. Гиперпролактинемия является распространенным эндокринным расстройством и примерно в 25–39% случаев сопровождает избыток секреции гормона роста. В российских клинических рекомендациях при выявлении акромегалии рекомендовано определение уровня пролактина. Однако нет четкого понимания необходимости исследования уровня ИРФ-1 (инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа) у пациентов с подтвержденной патологической гиперпролактинемией и опухолью гипофиза.

ЦЕЛЬ. Определить частоту исследования уровня ИРФ-1 у пациентов с гиперпролактинемией и аденомой гипофиза в условиях реальной клинической практики, а также выявить долю пациентов с акромегалией среди данной когорты.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В период с декабря 2019-го по декабрь 2022 гг. проведено одноцентровое обсервационное одномоментное одновыборочное неконтролируемое исследование. На его первом этапе, по данным медицинских карт, путем сплошного включения наблюдений определена доля пациентов с аденомой гипофиза и гиперпролактинемией, у которых исследовался уровень ИРФ-1. На втором этапе исследования доступным для наблюдения пациентам без известных показателей ИРФ-1 проведено его определение, в случае повышения уровня ИРФ-1 проведено исследование концентрации СТГ (соматотропного гормона) в ходе теста с нагрузкой глюкозой.

РЕЗУЛЬТАТЫ. На первом этапе в исследование было включено 105 пациентов, из них уровень ИРФ-1 был определен в 41/105 (39%) случае. Среди них в подгруппе с инциденталомами гипофиза — в 22/41 (53,7%) случаях, в подгруппе с гиперпролактинемией — в 19/64 (29,7%) случаях. На втором этапе дополнительно уровень ИРФ-1 определен еще у 53 пациентов с гиперпролактинемией и аденомой гипофиза (всего 94 пациента). Уровень ИРФ-1 был повышен у 11/94 пациентов, в дальнейшем акромегалия подтверждена у 3/94 пациентов (3,2%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В реальной клинической практике у пациентов с аденомой гипофиза и гиперпролактинемией уровень ИРФ-1 исследуется лишь в 39% случаев. При активном скрининге из 94 человек с гиперпролактинемией и аденомой гипофиза, у которых не было характерных клинических проявлений акромегалии, заболевание удалось выявить в 3 случаях (3,2%). Мы считаем исследование уровня ИРФ-1 в качестве скрининга акромегалии у пациентов с гиперпролактинемией и аденомой гипофиза оправданным.

ОБОСНОВАНИЕ. Знание физиологических механизмов адаптации, возникающих в ответ на изменение фотопериодов, особенно актуально для жителей Европейского Севера. В литературе практически отсутствуют сведения о фотопериодической динамике уровня дофамина в крови, несмотря на его значимую роль в регуляции деятельности организма. В то же время, известно о взаимном модулирующем эффекте дофаминергической и тиреоидной систем.

ЦЕЛЬ. Показать соотношение уровня дофамина и содержания гормонов, белков и аутоантител системы гипофиз – щитовидная железа в крови с учетом фотопериода года у практически здоровых лиц, проживающих на территории Европейского Севера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Обследовалось 20 мужчин (80 проб)  − практически здоровое мужское население г. Архангельска в различные фотопериоды года: увеличение продолжительности светового дня (март), его максимальная продолжительность (июнь), уменьшение (сентябрь),  минимальная продолжительность (декабрь). Жители поселков и кочующее аборигенное население (100 человек) обследовались в течение 2-х фотопериодов года – март и декабрь. В сыворотке крови определяли уровни йодтиронинов, ТТГ, ТГ, антител к ТПО, антител к ТГ, в плазме – уровень дофамина с использованием методов ИФА.

РЕЗУЛЬТАТЫ. У жителей г. Архангельска в июне по сравнению с декабрем выше содержание дофамина в крови (0,502 и 0,365 и нмоль/л, p=0,01), уровней Т3 (1,09 и 0,94 нмоль/л, p=0,003), Т4 (113,45 и 99,03 нмоль/л, p=0,0002). В сентябре по сравнению с июнем регистрировали снижение дофамина (0,235 нмоль/л, p=0,0003), Т3 (0,92 нмоль/л, p=0,004) при повышении ИПК (Т4/Т3) с 106,54 до 117,89 усл.ед. (p=0,006). У кочующего аборигенного населения в марте по сравнению с декабрем зарегистрирована тенденция к более высокому содержанию дофамина (0,00 и 0,394 нмоль/л, p=0,07) при снижении св. Т4 (15,20 и 13,90, p=0,015), ИпПК (св. Т4/св. Т3) с 3,13 до 2,28 усл.ед. (p=0,006). В декабре у 67% кочующего населения регистрируются недетектируемые значения дофамина (0 нмоль/л) и у 22% – сверхнормативные значения дофамина, в марте у 27% – сверхнормативные значения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Показаны однонаправленные изменения в крови уровней дофамина и активности щитовидной железы у мужчин Европейского Севера с их снижением в периоды уменьшения и минимальной продолжительности светового дня и повышением - в периоды нарастания и максимальной длительности светового дня.

ОБОСНОВАНИЕ. Тиреотропин-секретирующие аденомы гипофиза (ТТГ-АГ) являются редкой причиной тиреотоксикоза и составляют 0,5–2% от всех аденом гипофиза. Учитывая редкость заболевания, анализ каждого случая ТТГ-АГ является чрезвычайно актуальным.

ЦЕЛЬ. Провести анализ характеристик и результатов лечения пациентов с ТТГ-АГ, а также определить предоперационные и ранние послеоперационные факторы, предсказывающие длительную ремиссию заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В одноцентровом ретроспективном исследовании проанализированы клинические признаки, лабораторные и инструментальные исследования, а также результаты лечения пациентов с ТТГ-АГ в период с 2010-го по 2023 гг. Предоперационные факторы, а также уровень ТТГ, измеренный на 3 сутки после операции, оценивали на предмет их способности предсказывать долгосрочную ремиссию при сравнении групп пациентов с ТТГ-АГ с ремиссией и без ремиссии.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование было включено 45 пациентов с ТТГ-АГ (14 мужчин, 31 женщина), с медианой возраста 45 лет [30; 57]. Наиболее часто из клинических проявлений ТТГ-АГ встречались: нарушения ритма сердца — у 37 (82,2%) пациентов, патология щитовидной железы — у 27 (60%), неврологические нарушения — у 24 (53,35%). Большинство АГ были представлены макроаденомами (n=35, 77,8%). До операции аналоги соматостатина получали 28 (77,8%) пациентов, и у 20 (71,4%) на момент проведения оперативного вмешательства был эутиреоз. Хирургическое лечение проведено 36 (80%) пациентам, послеоперационная ремиссия достигнута в 31 случае (86,1%). При назначении аналогов соматостатина пациентам без ремиссии/с рецидивом после операции ремиссия наступила в 100% случаев (4/4). Увеличение размера АГ на 1 мм повышает вероятность рецидива/отсутствия ремиссии в 1,15 раза, а инвазия АГ в ходе операции — в 5,129 раза. Уровень ТТГ на 3 сутки после оперативного вмешательства выше 0,391 мМЕ/л (AUC — 0,952; 95% ДИ 0,873-1,000; станд. ошибка 0,04; р<0,001) позволяет выделить группу риска рецидива/отсутствия ремиссии после хирургического лечения (чувствительность = 100%, специфичность = 88,9%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ТТГ-АГ в структуре АГ встречаются крайне редко, вследствие чего в большинстве своем неправильно диагностируются и выявляются уже на стадии макроаденомы. Наиболее эффективным методом лечения является трансназальная трансфеноидальная аденомэктомия. В качестве терапии второй линии при неэффективности оперативного лечения могут использоваться аналоги соматостатина. Нами предложена возможная модель оценки уровня послеоперационного ТТГ (>0,391 мЕд/л) для прогнозирования рецидивов ТТГ-АГ, что требует подтверждения на расширенной выборке пациентов.

В настоящее время все феохромоцитомы/параганглиомы (ФЕО/ПГ) считаются злокачественными, поскольку обладают метастатическим потенциалом. ФЕО/ПГ разделяют на «метастатические» и «неметастатические». Метастатические ФЕО/ПГ могут быть с синхронным метастазированием (метастазы появляются одновременно с выявленной первичной опухолью) или метасинхронным (метастазы развиваются после удаления первичной опухоли). Термин метастатическая ФЕО/ПГ не применяется при наличии инвазии опухоли в окружающие органы и ткани, без наличия отдаленных метастазов лимфогенного или гематогенного происхождения.

Принято считать, что около 10% ФЕО и около 40% симпатических ПГ обладают метастатическим потенциалом. В среднем распространенность ФЕО/ПГ с наличием метастазов составляет 15-20%.

В литературе широко обсуждаются факторы риска метастатической ФЕО/ПГ, наиболее значимыми из которых считаются группы клинических, морфологических и генетических признаков. В обзоре представлено обсуждение таких факторов риска метастатической ФЕО/ПГ как возраст, локализация и тип гормональной секреции опухоли, размер и характер роста новообразования, наличие некроза и инвазии в сосуды, капсулу опухоли, окружающую жировую клетчатку, высокая клеточность и митотическая активность, индекс Ki-67, экспрессия хромогранина В и белка S100, наличие генетических мутаций из трех основных кластеров (псевдогипоксии, киназного сигналинга и сигналинга Wnt).

На протяжении последних двух десятилетий рядом авторов предложены различные предикторные факторы и шкалы для оценки вероятности развития метастатической формы ФЕО/ПГ. В обзоре подробно представлено описание и сравнение чувствительности и специфичности предикторных шкал PASS, GAPP, M-GAPP, ASES и COPPS.

ОБОСНОВАНИЕ. Феохромоцитома (ФХЦ) — опухоль из хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечника, способная к гиперпродукции катехоламинов. Повышенная продукция гормонов опухолью приводит к катехоламиновым кризам, оказывающим патологическое влияние на все органы и системы. В первичной диагностике феохромоцитом важное значение имеет определение уровня метаболитов катехоламинов — метанефринов. В настоящее время в клинической практике применяются различные методы определения уровня данного метаболита: в плазме крови или в моче, общего количества или только свободной формы, фракционированный анализ или нефракционированный.

ЦЕЛЬ. Сравнение эффективности различных методов определения уровня метанефринов для диагностики феохромоцитом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Ретроспективное одноцентровое когортное исследование было проведено на выборке пациентов, первично прооперированных по поводу новообразования надпочечника в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ с ноября 2007 по декабрь 2022 гг. и сдававших анализы на определение уровня метанефринов крови или мочи перед оперативным лечением. Оценивались результаты анализов на метанефрины и размер опухоли.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Исследованы 1088 пациентов с новообразованиями надпочечников, подвергшихся оперативному лечению, из которых у 348 было гистологически подтверждено наличие феохромоцитомы. Выполнено сравнение четырех видов анализов на метанефрины: свободные фракционированные метанефрины плазмы (232 пациента), нефракционированные метанефрины суточной мочи (431 пациент), фракционированные общие метанефрины суточной мочи (427 пациентов) и фракционированные свободные метанефрины суточной мочи (178 пациентов). Наибольшую чувствительность продемонстрировал анализ свободных фракционированных метанефринов плазмы крови (95,4%). В отличие от других, чувствительность данного анализа не снижалась в группе больных с феохромоцитомами небольших размеров (3 см и менее). Наибольшую специфичность продемонстрировал анализ нефракционированных метанефринов суточной мочи (97,8%), при наименьшей среди всех тестов чувствительности (67,6%). Исследование фракционированных общих метанефринов суточной мочи показало хорошие результаты чувствительности и специфичности, лишь немного уступая лучшим показателям, а анализ свободных метанефринов суточной мочи продемонстрировал неожиданно низкую эффективность. Между уровнем метанефринов в крови и размерами опухоли установлено наличие положительной корреляции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Исходя из полученных данных, предпочтительными анализами для первичной диагностики феохромоцитом можно назвать определение фракционированных свободных метанефринов плазмы и фракционированных общих метанефринов суточной мочи, что согласуется с существующими клиническими рекомендациями. Размер опухоли коррелирует с выраженностью повышения уровня метанефринов определенным любым из описанных способов.

Представлено описание клинического случая нейрофиброматоза 1 типа (НФ-1) в сочетании с феохромоцитомой (ФХЦ) у мужчины моложе 40 лет без семейного анамнеза заболевания. Диагноз НФ-1 был установлен на основании 4 признаков заболевания (кожные изменения цвета «кофе с молоком», сколиоз, множественные нейрофибромы, узелки Лиша). Диагноз ФХЦ был установлен по данным значительного повышения уровня свободных метанефринов и норметанефринов суточной мочи, злокачественного КТ-фенотип опухоли правого надпочечника и подтвержден при патоморфологическом исследовании. В ходе генетического анализа была обнаружена новая мутация в одном из аллелей гена NF1 — делеция фрагмента гена размером 566 п.н., включающего 19 экзон размером 73 п.н. Мутация приводит к сплайсингу 18 и 20 экзонов, сдвигу рамки считывания и обрыву синтеза белка. Проведено также исследование уровня транскрипции генов RET, TMEM127, MAX, FGFR, MET, MERTK, BRAF, NGFR, Pi3, AKT, MTOR, KRAS, MAPK, ассоциированных с феохромоцитомой; обнаружено статистически значимое снижение уровня транскрипции генов KRAS и BRAF и статистически значимое повышение уровня транскрипции гена TMEM127 в сравнении с контрольными образцами, что дает возможность отнести феохромоцитому в данном случае ко 2-му кластеру генетических аномалий при параганглиомах. Данный случай свидетельствует о необходимости своевременного распознавания НФ-1 для выработки тактики дальнейшего наблюдения за пациентом и демонстрирует эффективность мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению ассоциированных с НФ-1 катехоламин-секретирующих опухолей.

Полидипсия — это патологически усиленная жажда, удовлетворяемая приемом воды в больших количествах, которая может проявляться при разных соматических или психических заболеваниях и, на первый взгляд, имеет сходную клиническую картину с истинным дефицитом вазопрессина.

Центральный несахарный диабет (ЦНД) — заболевание гипоталамо-гипофизарной области, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, в основе которого находится дефект синтеза или секреции вазопрессина, и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества гипотоничной мочи. Распространенность заболевания в популяции составляет 1:25 000, что характеризует его как достаточно редкую патологию гипоталамо-гипофизарной области. Пик заболеваемости приходится на 30–40 лет. Согласно разным литературным источникам, заболевание не характеризуется гендерными различиями в распространенности, однако на примере московской популяции в структуре заболеваемости ЦНД преобладали женщины в соотношении 2,2:1. Патологическое значение первичной полидипсии заключается в проявлениях водной интоксикации, тем самым это состояние требует знания четких диагностических критериев специалистами здравоохранения и междисциплинарного подхода в его терапии.

На примере этого клинического случая мы постараемся выделить дифференциально-диагностические критерии психогенной полидипсии в сравнении с истинным дефицитом аргинин-вазопрессина (АВП) или центральным несахарным диабетом (ЦНД), которые можно применять в клинической практике.

Рак молочной железы (РМЖ) является серьезным заболеванием, считается важной проблемой здравоохранения во всем мире. Распространенность заболевания у женщин, по данным Росстата, составила в РФ — 64 951 случай в 2020 г., (21,7% среди всех видов рака). На долю гормонозависимого эстроген-рецептор-положительного (ЭР+), отрицательного по рецептору эпидермального фактора роста человека 2-го типа (HER2-) метастатического рака молочной железы (мРМЖ) приходится 70% от всех случаев. Около 40% пациентов с ЭР+/HER2- мРМЖ имеют мутации в гене PIK3CA, приводящие к гиперактивации альфа-изоформы (p110α) фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3K). Гормональная терапия с использованием или без использования ингибитора циклин-зависимых киназ 4 и 6 (CDK4/6) считается стандартным лечением пациентов с ЭР+/HER2- мРМЖ. Однако приобретенная резистентность к данной терапии остается проблемой. Инновационным методом лечения рака молочной железы является применение таргетных терапевтических агентов, направленных на прямое ингибирование пути PI3K в сочетании с гормонотерапией. Алпелисиб представляет собой PI3Kα-специфический ингибитор.

Гипергликемия выступает в качестве наиболее частого побочного явления при лечении алпелисибом. В настоящее время существует консенсус по профилактике и коррекции гипергликемии у пациентов, получающих терапию препаратом алпелисиб, в котором рекомендуется до начала терапии, с целью диагностики нарушений углеводного обмена и оценки степени риска развития гипергликемии, определять всем пациентам: уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c), глюкозы плазмы натощак (ГПН), индекс массы тела (ИМТ). А также оценивать такие факторы риска, как наличие семейного анамнеза по сахарному диабету 2 типа (СД2), наличие гестационного СД в анамнезе пациента или факт рождения детей с массой тела более 4 килограммов.

В последнее время активно применяются новые комбинации препаратов для лечения нарушений углеводного обмена, такие как пиоглитазон + метформин. В данной работе обсуждается механизм действия ингибиторов PI3K, новые лечебные комбинации и их нежелательные эффекты, представляется терапевтический опыт.

Синдром DICER1 является редким наследственным заболеванием, характеризующееся прогрессирующим развитием доброкачественных и злокачественных образований преимущественно в детском и молодом возрасте. В основе данного синдрома лежит нарушение функции эндорибонуклеазы DICER, играющей значительную роль в процессинге микроРНК с последующей регуляцией контроля экспрессии онкогенов и генов-супрессоров опухолевого роста. Клиническая картина дайсеропатий весьма разнообразна и может включать как эндокринные проявления – многоузловой зоб, высокодифференцированный рак щитовидной железы, стромальные опухоли яичников, бластомы гипофиза, так и неэндокринные образования – плевропульмональную бластому, кистозную нефрому, пинеобластому, рабдомиосаркому и другие образования. Возникновение соматических мутаций гена DICER1 является результирующим этапом в патогенезе дайсеропатий, определяющим дальнейшее направление онкогенеза. В настоящее время синдром DICER1 диагностируется редко, что приводит к позднему выявлению составляющих заболевания у пациента, поздней диагностике новообразований, отсутствию семейного консультирования. Диагностика на ранних этапах заболевания, разработка программ скрининга при ведении данных пациентов позволяет минимизировать риски развития более злокачественных, агрессивных форм заболевания.

Синдром Видемана-Раутенштрауха (неонатальный прогероидный синдром) — ультраорфанное заболевание из группы синдромов преждевременного старения с аутосомно-рецессивным типом наследования, ассоциированный с мутациями в генах POLR3A, POLR3B и POLR3GL, кодирующих РНК-полимеразу III. Частота заболевания в настоящее время неизвестна. Мы представляем первое в Российской Федерации клиническое описание пациента 7 лет 6 месяцев с синдромом Видемана-Раутенштрауха (компаунд-гетерозиготные мутации в гене POLR3A) с прогероидными чертами, адентией, задержкой роста (SDS роста -3,41, SDS скорости роста -2,47), дефицитом массы тела (SDS ИМТ -6,20) и генерализованной липодистрофией. В статье представлено наблюдение пациента на протяжении 1,5 года, рассмотрен мировой опыт динамического наблюдения пациентов с неонатальным прогероидным синдромом, дифференциальная диагностика, а также даны рекомендации по ведению пациентов с данным заболеванием. Учитывая отсутствие на сегодняшний день специфического лечения, пациенты наблюдаются многопрофильной командой врачей.

IgG4-связанное заболевание – это редкая хроническая патология, проявляющаяся лимфоплазмоцитарной инфильтрацией одного или нескольких органов, формированием муароподобного фиброза, отеком тканей и повышением IgG4 в крови. Данное заболевание было выделено в самостоятельную нозологическую единицу только в 2001 году. Заболеваемость составляет менее 1 на 100 000 человек в год. При IgG4-связанном заболевании может поражаться практически любой орган. Связь тиреоидита Риделя с IgG4-связанными заболеваниями была установлена в 2010 году. Тиреоидит Риделя является крайне редким воспалительным заболеванием щитовидной железы, особенно у детей. Диагностика осложняется нетипичным течением и отсутствием характерных симптомов. В мире описано менее 300 клинических случаев заболевания, из них всего два у детей. В статье представлен клинический случай тиреоидита Риделя у 6-летнего мальчика.

28 марта 2024 года в Москве состоялся Совет Экспертов «Высокодозовый витамин D (Девилам) в практике акушерагинеколога, гинеколога и эндокринолога» с участием ведущих экспертов гинекологов, эндокринологов и акушеровгинекологов, в рамках которого были обсуждены новые возможности применения высокодозного витамина D у пациенток различных возрастов, нуждающихся в коррекции имеющихся дефицита или недостаточности витамина D.