Preview
Том 63, № 5 (2017)
https://doi.org/10.14341/probl2017635

Оригинальные исследования 

282-290 180
Аннотация

Актуальность. Прогнозирование конечного роста (КР), а следовательно и эффективности длительной терапии рекомбинантным гормоном роста (рГР) у пациентов с СТГ-дефицитом, — важное условие работы клинициста. Это позволяет осуществлять персонализированный подход к лечению пациентов с СТГ-дефицитом: контролировать регулярность введения и правильность дозирования препарата и идентифицировать факторы, от которых зависит КР.


Цель исследования — разработать математические модели прогнозирования КР и его коэффициента стандартного отклонения (standard deviation score — SDS) у пациентов с СТГ-дефицитом в российской популяции.


Материал и методы. Для моделирования использованы данные 121 пациента, наблюдавшегося в Институте детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ в период с 1978 по 2016 г. с диагнозом СТГ-дефицит и получавшего рГР от момента диагностики до достижения КР. В качестве предикторов использовались 11 признаков: пол, хронологический возраст на момент диагностики СТГ-дефицита, пубертатный статус, форма заболевания, регулярность терапии рГР, SDS роста при рождении, SDS роста на момент диагностики СТГ-дефицита, костный возраст на момент диагностики СТГ-дефицита, коэффициент костный возраст/хронологический, SDS генетически прогнозируемого роста, максимальный уровень СТГ в ходе теста с клофелином. Для построения моделей применялись методы множественной линейной регрессии и искусственные нейронные сети (ИНС).


Результаты. Разработанные ИНС продемонстрировали высокую точность прогнозирования КР (среднеквадратическая ошибка — 4,4 см, доля объяснимой дисперсии — 76%) и меньшую точность прогнозирования SDS КР (среднеквадратическая ошибка — 0,601, доля объяснимой дисперсии — 42%). Линейные регрессионные модели, построенные только на количественных предикторах, имели существенно худшее качество. Для наилучшей ИНС разработана программная реализация, доступная в Интернет.


Заключение. Программно реализованная модель прогнозирования КР на основе ИНС использует в качестве предикторов показатели, доступные для любого врача-клинициста, и может применяться для индивидуального прогнозирования КР. В перспективе анализ более крупных баз данных позволит улучшить качество прогнозирования эффективности терапии рГР.

291-298 262
Аннотация

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность препарата тамоксифен у пациентов с пролактин-секретирующими опухолями гипофиза, резистентными к агонистам дофамина.


Материал и методы. В исследование были включены 6 женщин в возрасте 23—38 лет. Все пациентки получали каберголин длительное время без нормализации уровня ПРЛ и нивелирования вторичного гипогонадизма; доза каберголина — 1—7 мг/нед. К терапии каберголином был добавлен тамоксифен в дозе 20—40 мг/сут; данную комбинированную терапию пациентки получали в течение 3 мес.


Результаты. На фоне комбинированной терапии каберголином и тамоксифеном значимое снижение уровня ПРЛ в крови (на 22—66% от исходного) отмечено у всех пациенток. Однако ни у одной пациентки уровень ПРЛ не достиг нормального. Несмотря на это у 2 пациенток восстановился менструальный цикл (у одной через 1,5 мес после отмены тамоксифена наступила беременность, завершившаяся родами, у второй после отмены тамоксифена аменорея возобновилась). После отмены тамоксифена 2 пациенткам, у которых не восстановился менструальный цикл, был назначен дидрогестерон для профилактики гиперплазии эндометрия. У одной пациентки, у которой были сохранены менструации до назначения тамоксифена, была выявлена гиперплазия эндометрия, что послужило поводом для раздельного диагностического выскабливания и уменьшения дозы тамоксифена. В дальнейшем через 1 мес после отмены тамоксифена у этой пациентки наступила беременность, завершившаяся родами двойни. Одной пациентке с беременностью в анамнезе была установлена внутриматочная система с содержанием левоноргестрела за 2 мес до начала приема тамоксифена.


Заключение. Тамоксифен в комбинации с каберголином способствует снижению уровня ПРЛ в крови у пациентов с пролактин-секретирующими опухолями гипофиза, резистентными к агонистам дофамина. У ряда женщин с пролактиномами, резистентными к агонистам дофамина, и гипоэстрогенемией назначение тамоксифена приводит к восстановлению менструального цикла.

299-306 116
Аннотация

Цель исследования — изучение секреции ГПП-2 и глюкагона у пациентов с БИК и акромегалией в ответ на углеводную нагрузку.


Материал и методы. В исследование были включены 62 пациента: 20 — с БИК, 21 — с акромегалией, 21 — контрольная группа. Контрольную группу составили лица без нарушений углеводного обмена, без БИК и акромегалии, сопоставимые по ИМТ и возрасту с исследуемыми больными. Всем пациентам был проведен оральный глюкозотолерантный тест с 82,5 г. моногидрата глюкозы и определением уровня глюкозы в плазме крови исходно и на 120-й минуте теста. Забор крови для опрделения содержания глюкагоноподобного пептида 2-го типа (ГПП-2) и глюкагона производился до, на 30-й и 120-й минуте теста.


Результаты. Наиболее высокий уровень глюкагона во всех точках по сравнению с контрольной группой наблюдался у пациентов с БИК (р=0,001); у пациентов с акромегалией различия с контролем не достигали статистически значимого уровня (р=0,12). Содержание ГПП-2 у пациентов с БИК было выше, чем в контрольной группе (р<0,001). У пациентов с акромегалией статистически значимых отличий от контроля обнаружено не было. У пациентов с БИК была установлена достоверная прямая связь концентрации ГПП-2 в нулевой точке с концентрацией глюкагона в нулевой точке и ее приростом к 30-й минуте теста. У пациентов с акромегалией корреляция между уровнем ГПП-2 и глюкагона также имела место в нулевой точке. Различный профиль секреции глюкагона и ГПП-2 в ответ на стимуляцию глюкозой у пациентов с БИК и акромегалией позволяет предположить стимулирующее влияние глюкокортикоидов на секрецию глюкагона и отсутствие такового со стороны ИРФ-1.


Заключение. Полученные данные о взаимодействии кортизола и ИРФ-1 с ГПП-2 и глюкагоном способствуют пониманию патогенеза вторичных гипергликемий.

307-319 191
Аннотация

Актуальность. Сахарный диабет 2-го типа (СД2) и его осложнения — одна из ведущих причин инвалидизации и преждевременной смертности населения, включая лиц работоспособного возраста. Наличие осложнений, плохой гликемический контроль и использование препаратов инсулина ассоциируются со значительным ростом медицинских затрат при СД. Высокая стоимость аналогов инсулина в условиях недостаточного финансирования здравоохранения значительно сужает их использование в клинической практике и ограничивает возможности для возмещения их стоимости в некоторых странах. Комплексный клинико-экономический анализ стратегий с использованием различных аналогов инсулина — важный компонент оценки при принятии решений в отношении лекарственного обеспечения в условиях существующей системы финансирования здравоохранения.


Цель исследования — сравнить клинико-экономическую эффективность базис-болюсной инсулинотерапии с использованием инсулинов деглудек (100 Ед/мл) и гларгин (100 Ед/мл) при лечении СД2.


Материал и методы. Применяли стандартные методики фармакоэкономической оценки — анализ эффективности затрат, моделирование эффективности затрат, анализ чувствительности, анализ фармакоэкономической целесообразности. Клиническую эффективность оценивали на основании изменения содержания HbA1c, частоты тяжелых гипогликемий и числа пациенто-лет без осложнений. Учитывали только прямые медицинские затраты (ПЗ) на лечение СД: расходы на инсулинотерапию, лечение тяжелых гипогликемий и осложнений СД.


Результаты. При горизонте моделирования 5 лет суммарные ПЗ на лечение СД2 с использованием деглудека составили 783 789 руб./пациента (из них 68% — расходы на инсулинотерапию), гларгина — 730 805 руб./пациента (из них 62,58%  — затраты лечение тяжелых гипогликемий и осложнений). При этом деглудек обладает более высокой эффективностью: дополнительно снижает HbA1c на 0,52%, уменьшает частоту тяжелых гипогликемий и увеличивает количество пациенто-лет без осложнений. Инкрементальные затраты ICER с использованием деглудека составили 101 236 руб./пациента (при оценке эффективности по снижению HbA1c) и 353 224 руб./пациента (с точки зрения увеличения числа пациенто-лет без осложнений), что соответственно в 14,3 и 4,1 раза ниже порога готовности общества платить. Дополнительный анализ затрат в зависимости от частоты тяжелой гипогликемии показал, что суммарные ПЗ с использованием деглудека при частоте гипогликемий 3 события/пациента-год на 5% меньше, а при частоте гипогликемий >3 событий/пациента-год — на 23% меньше, чем при использовании гларгина.


Заключение. При лечении СД2 стратегия на основе инсулина деглудек имеет клинические и экономические преимущества, что служит обоснованием для его более широкого использования в клинической практике в целях оптимизации терапии СД2 для достижения наилучшего контроля гликемии с наименьшими неблагоприятными последствиями.

276-281 44
Аннотация

Ремиссия болезни Иценко—Кушинга (БИК) после нейрохирургического лечения достигается у 59—94% пациентов, при этом рецидивы заболевания возникают у 3—46% пациентов.


Цель исследования — оценить отдаленные результаты нейрохирургического лечения БИК в зависимости от обнаружения аденомы при МРТ на дооперационном этапе.


Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное моноцентровое нерандомизированное исследование с оценкой исходов нейрохирургического лечения 105 пациентов с подтвержденным (послеоперационным гистологическим анализом) диагнозом БИК. Ремиссия БИК подтверждалась развитием надпочечниковой недостаточности и/или нормализацией уровня кортизола в крови и свободного кортизола в суточной моче.


Результаты. После первой транссфеноидальной аденомэктомии ремиссия развилась у 87 (82,8%) пациентов. Повторное нейрохирургическое лечение было выполнено 28 пациентам. После этого ремиссия развилась у 12 пациентов. Лучевая терапия была проведена 24 пациентам и у 6 была выполнена двусторонняя адреналэктомия. Через 5 лет после нейрохирургического лечения ремиссия сохранялась у 76 (72,8%) пациентов, включая 27 (77%) пациентов из 35, не имевших аденомы гипофиза по результатам МРТ, и у 49 (70%) пациентов из 70 с выявленной при МРТ аденомой гипофиза. У 36 пациентов развился рецидив, и 14 пациентов находятся в активной стадии гиперкортицизма в течение 5 лет.


Заключение. Результативность МРТ (обнаружение аденомы) на дооперационном этапе не связана с частотой развития ремиссии после нейрохирургического лечения пациентов с болезнью Иценко—Кушинга. В то же время размер обнаруженной при МРТ аденомы может быть маркером риска развития рецидива БИК после нейрохирургического лечения.

Клинические случаи 

320-324 128
Аннотация

Представлен клинический случай изолированного папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ), ассоциированного с дефектом гена DICER1 у мальчика и его отца.


Отец ребенка оперирован по поводу многоузлового эутиреоидного зоба в возрасте 7 и 9 лет. В 27 лет после повторной операции по поводу рецидива заболевания гистологически установлен диагноз ПРЩЖ. У мальчика в возрасте 7 лет, по данным УЗИ щитовидной железы, заподозрен многоузловой зоб, проведена тотальная тиреоидэктомия. При гистологическом исследовании операционного материала выявлена инкапсулированная папиллярная карцинома. Ни сам ребенок, ни его отец не подвергались воздействию радиационного облучения или химиотерапии до момента диагностики ПРЩЖ. Для уточнения этиологии заболевания проведен молекулярно-генетический анализ методом секвенирования следующего поколения (NGS). У пробанда и его родителя в экзоне 4 гена DICER1 выявлена гетерозиготная делеция тимина в позиции 380, что приводило к сдвигу рамки считывания с образованием преждевременного стоп-кодона (c.380delT p.L127QfsX3).

325-328 85
Аннотация

Представлен клинический случай редкой и трудной, с точки зрения диагностики, тератомы средостения, содержащей элементы зрелой ткани поджелудочной железы с незидиобластозом и очаговой гиперплазией нейроэндокринных клеток у соматически здорового 25-летнего мужчины. Основные сложности в диагностике связаны с бессимптомным клиническим течением загрудинных тератом; как правило, это случайные находки при рентгенологических исследованиях, выполненных по поводу другого заболевания. Для этой патологии характерна выраженная морфологическая гетерогенность опухоли, что при недостаточной квалификации морфолога часто приводит к ложноположительным заключениям о наличии нейроэндокринной карциномы, а это в свою очередь — к неадекватному объему лечебных мероприятий и неверному прогнозу. Поэтому целесообразно отправлять гистологические препараты на верификацию диагноза к специалистам учреждений, имеющих опыт морфологической дифференциальной диагностики. В данном случае ключевым является иммуногистохимическое исследование опухоли на инсулин, цитокератины, маркеры нейроэндокринной дифференцировки, а также определение индекса пролиферации Ki-67 в нескольких зонах. Описанная патология встречается крайне редко, что обусловливает многочисленные диагностические ошибки.

329-333 119
Аннотация

Протяженные или «сопряженные» генные синдромы (CGS) — заболевания, обусловленные хромосомными нарушениями: делециями, дубликациями или другими сложными перестройками, которые приводят к нарушениям дозы гена. Вначале (до выяснения их хромосомной природы) они могут диагностироваться как моногенные заболевания в зависимости от ведущего клинического симптомокомплекса. Измененный при данных состояниях хромосомный участок обычно имеет размер менее 5 Mb и не всегда идентифицируется при стандартном анализе кариотипа. В клинической картине у пациентов проявляются признаки заболеваний, связанных с каждым отдельным моногенным состоянием. Примером такого синдрома является Xp21-сопряженный генный синдром, или недостаточность комплекса глицеролкиназы (НГК) (MIM 300474) [1—3]. В регионе Xp21.2—p21.3 расположены друг за другом гены глицеролкиназы (GK), врожденной гипоплазии надпочечников (NR0B1) и дистрофина (DMD). Делеции участка Х-хромосомы может приводить к развитию нескольких моногенных заболеваний у одного пациента, в том числе первичной надпочечниковой недостаточности с гипогонадотропным гипогонадизмом в результате делеции гена NR0B1, миодистрофии Дюшенна (или более легкого варианта — миодистрофии Беккера) в результате делеции гена дистрофина, умственной отсталости в результате делеции гена GK.


Представляем клиническое наблюдение — случай сочетания миопатии, надпочечниковой недостаточности и умственной отсталости, связанный с делецией Xp21.

334-337 71
Аннотация

Проблема отравлений, в том числе лекарственными средствами, остается актуальной в педиатрической практике. Во многих случаях их причиной становится прием ненаркотических анальгетиков. В данной статье рассматривается проблема диагностики отравления салицилатами, имеющего проявления, схожие с симптомами манифестного диабета. Обсуждается общий патогенез отравления салицилатами, способы подтверждения диагноза, тактика лечения. На клиническом примере показана важность сбора анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов диагностики. Описано проведенное лечение, которое позволило достичь хорошего клинического эффекта. Продемонстрировано клиническое значение мультидисциплинарного подхода к ведению «трудного пациента» в многопрофильном детском стационаре, позволившего не только достичь клинического результата, но и исключить дорогостоящее дополнительное обследование и возможное назначение избыточного лечения, связанного с нарушением углеводного обмена у пациентки, и минимизировать дополнительные стрессовые факторы для ребенка и его родителей.

Обзоры 

338-345 80
Аннотация

Под резистентностью к аналогам соматостатина в настоящее время подразумевается отсутствие биохимического и опухолевого ответа на проводимое в течение 12 мес лечение. Адекватным биохимическим ответом считается достижение целевых критериев лечения акромегалии, или хотя бы снижение уровней ГР и/или ИРФ-1 на >50%. Опухолевым ответом на лечения считается уменьшение объема соматотропиномы на ≥20% (при использовании АСС как первой линии лечения). По эффективности лечения пациентов При применении АСС первого поколения большинство (до 60-70 %) пациентов демонстрируют частичную резистентность с той или иной степенью биохимического и/или опухолевого ответа. К клинико-биохимическим предикторам резистентности к АСС относятся молодой возраст, мужской пол, выраженная активность акромегалии, инвазивная соматотропинома больших размеров с гиперинтенсивным Т2-взвешенным МР-сигналом опухоли. В последние годы выявлены также различные молекулярно-генетические предикторы резистентности к АСС, которые необходимо внедрять в широкую клиническую практику для персонифицированного выбора медикаментозного лечения. Из имеющихся в отечественной клинической практике возможностей преодоления резистентности к АСС к медикаментозным методам можно отнести высокодозную терапию АСС и комбинированную терапию максимальными дозами АСС и каберголином; среди немедикаментозных опций – удаление до 75% объема опухоли с последующим возобновлением лечения АСС и облучение.

346-355 257
Аннотация

Инсулинома — наиболее распространенная функционирующая опухоль поджелудочной железы, формирующаяся из β-клеток островков Лангерганса. В ткани опухоли происходят различные молекулярные нарушения, которые приводят к автономной гиперпродукции инсулина и дискоординации его секреции с формированием гипогликемического синдрома — крайне опасного для жизни состояния. В 10% случаев инсулинома бывает злокачественной и в 10% — мультифокальной. В обзоре рассматриваются новые возможности определения точной локализации инсулиномы, в том числе с учетом последних данных об экспрессии различных рецепторов в ткани опухоли. Отражены современные представления о молекулярных и генетических аспектах развития инсулиномы. В частности, освещены данные исследований, посвященных герминальным и соматическим мутациям, а также эпигенетическим нарушениям. Описаны новые биохимические маркеры инсулиномы, которые могут рассматриваться как предикторы рецидива и прогрессирования опухоли, а также применяться с целью дифференциальной диагностики, мониторинга лечения и прогнозирования заболевания. Обсуждается применение противоопухолевых препаратов и оптимальная медикаментозная коррекция гипогликемии при инсулиноме.



ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)