Оценка тяжести йодного дефицита в Красноярском крае

Красноярский край относится к территориям России с выраженной йодной недостаточностью. Исследованиями, проведенными более 40 лет назад, доказана значительная распространенность зоба среди населения края [7].

По данным первых исследователей (В. В. Хворов, В. П. Ионосянц, 1957), распространенность тиреоидных гипертрофий и зоба у детей, проживающих в центре края, составляла 66 и 27% соответственно. В последующем с началом профилактических мероприятий частота зоба уменьшилась до 13% (М. А. Самохвалова, Ю. И. Дубовцева, 1965). В начале 80-х годов при обследовании школьников центрального региона увеличение щитовидной железы I—II степени выявлено у 24—41%, зоб — у 2,2% обследованных (Ж. Ж. Рапопорт, Е. И. Прахин, 1972) [8]. В последнее десятилетие контроль за состоянием зобной эндемии на территории края был эпизодическим и сводился к определению частоты встречаемости зоба методом пальпации, в то же время, по данным статистических отчетов, регистрировался рост тиреоидной патологии, в том числе эндемического зоба. Оценка тяжести йодного дефицита не проводилась.

Указанное обстоятельство явилось основанием для изучения данной проблемы с новых позиций, используя информативные диагностические методики и современные научные знания.

Цель данной работы — оценка степени тяжести йодного дефицита в Красноярском крае по результатам комплексного обследования детского населения с использованием международных критериев ВОЗ/ЮНИСЕФ/ICCIDD [9, И].

Материалы и методы

Тяжесть йодного дефицита оценивали в основных регионах края, которыми являются Крайний Север (Заполярье), север и центр края. Данные регионы выделены в соответствии с географическими понятиями, а также с учетом природноклиматических и социально-экономических особенностей.

Обследованы дети в возрасте 7—12 лет из 18 городов и поселков края, расположенных в указанных регионах. Детей в поликлиниках, дошкольных и школьных учреждениях осматривала бригада врачей-клиницистов, включающая педиатра, детского эндокринолога, специалиста ультразвуковой диагностики.

Численность требуемой выборки определяли согласно рекомендациям ВОЗ с учетом данных предварительных исследований. Необходимое количество детей, подлежащих осмотру для оценки тяжести зобной эндемии в крае, рассчитывали с учетом гипотезы о распространенности зоба 10% при доверительном интервале 95% и относительной точности 20%. Учитывая, что при обследовании использована процедура групповой выборки, для предупреждения случайного ошибочного результата и нивелирования возможной неоднородности группы рассчитанный объем увеличивали в 3 раза [11].

Сбор клинико-эпидемиологических данных с оценкой физического развития и определение степени увеличения щитовидной железы по классификациям О. В. Николаева и ВОЗ проведены у 3457 детей 7—12 лет, из них в Заполярье обследовано 290 детей (средний возраст 9,7 ± 0,14 года), на севере края — 305 детей (средний возраст 9,5 ±0,10 года) и в центре края — 2862 человека (средний возраст 9,8 ± 0,05 года). В целом осмотрено 3,1% детского населения в возрасте 7—12 лет, проживающего на территории обследования. Доля обследованных в каждом регионе (Заполярье — 5,2%, север — 7,0%, центр — 2,8%) позволяет усреднять данные и давать общую (суммарную) оценку по всем рассматриваемым территориям [2].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществляли по традиционной методике с определением объема и структуры щитовидной железы. Тиреоидный объем рассчитывали с учетом линейных размеров максимальных срезов долей по формуле

V0,479 • (длина • ширина • толщина справа + + длина • ширина • толщина слева).

Полученные результаты интерпретировали в соответствии с возрастно-половыми нормативами, предложенными F. Delange и соавт. [9]. При сравнении фактического показателя объема с должным значением рассчитывали процент отклонения от нормы. УЗИ проведено 3300 детям 7—12 лет, из них в Заполярье обследовано 133 ребенка (средний возраст 9,8 ± 0,15 года), на севере 305 детей (средний возраст 9,5 ± 0,10 года) и в центре края 2862 человека (средний возраст 9,9 ± 0,03 года).

Лабораторные исследования с количественным определением уровня экскреции неорганического йода в моче церий-арсенитовым методом (с предварительным влажным озолением образцов мочи по О. Wawchinek и определением йодурии на проточном спектрофотометре по результатам реакции Saundel—Kolthoff) проведены у 778 детей 7—12 лет, из них 157 (20,2%) детей обследовано в Заполярье, 114 (14,7%) — на севере края и 507 (65,2%) — в центре края.

Оценку результатов скрининга на врожденный гипотиреоз проводили по уровню тиреотропного гормона (ТТГ), который определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием коммерческих наборов "Delfia Neonatal hTSH” в сухих пятнах капиллярной крови, взятой у новорожденных, в соответствии с рекомендациями. Проанализирована частота значений ТТГ более 5 мЕД/л у 21 994 новорожденных. Распределение общего числа обследованных по регионам края было следующим: Заполярье — 2251, север — 398 и центр края — 19 345 новорожденных.

Статистическая обработка осуществлялась по общепринятой методике с применением вариационного и корреляционного анализов. Достоверность различий определяли по /-критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

В настоящем исследовании оценка тяжести йодного дефицита проведена и представлена в соответствии со следующими критериями, предложенными ВОЗ: частота эпизодов пальпируемого зоба и тиреомегалии по данным УЗИ, медиана экскреции йода с мочой и частота случаев ТТГ > 5 мЕД/л в капиллярной крови новорожденных (по результатам неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз).

Частота зоба по данным пальпации. Методом пальпации с определением степени увеличения щитовидной железы по классификации О. В. Николаева увеличение щитовидной железы всех степеней отмечено в среднем по краю у 78,5% детей, из них частота тиреоидной гипертрофии I и II степени диагностирована у 69,9%, диффузный зоб III степени у 8,6% обследованных. Среди рассматриваемых территорий данные показатели имели наибольшие значения на севере и центре края по сравнению с Заполярьем (р < 0,001), где зобно-измененная щитовидная железа регистрировалась в 1,5—2,5 раза чаще. При сравнении результатов настоящего исследования по центру края с данными 1972 г. отмечен существенный рост распространенности тиреоидных гипертрофий и зоба. На севере края ситуация складывается также неблагоприятно — зоб у детей выявляется с такой же частотой, как в начале 60-х годов, когда только начинались профилактические мероприятия по ликвидации зобной эндемии.

Использование классификации О. В. Николаева позволяет сравнить новые данные о распространенности зоба с результатами исследований, проведенных в прошлом. Это является немаловажным достоинством данной классификации. Однако современный подход к оценке тяжести зобной эндемии основан на использовании классификации размеров щитовидной железы, предложенной ВОЗ. В то же время опыт повседневной работы свидетельствует о том, что провести различия между I степенью зоба по классификации ВОЗ и II степенью увеличения щитовидной железы по классификации О. В. Николаева практически невозможно (по классификации, предложенной ВОЗ, зобом I степени следует считать такую щитовидную железу, когда пальпируются увеличенные доли, превышающие размеры дистальной фаланги большого пальца, но железа не видна на глаз; по классификации, предложенной О. В. Николаевым, при II степени увеличенная щитовидная железа не только хорошо определяется при пальпации, но и заметна при осмотре во время глотания). Исследования, проведенные в Москве и Московской области, показали, что у детей 9— 13 лет с I и II степенью увеличения щитовидной железы по отечественной классификации в 17,5— 47,2% случаев по данным УЗИ был диагностирован зоб [6].

В рассматриваемых регионах Красноярского края нами проанализирована частота встречаемости зоба по классификации, предложенной ВОЗ.

Самая высокая частота диффузного зоба установлена на севере и в центре края — 39,2 и 39,1% соответственно против 16,7% в Заполярье (р < 0,001). Рассчитанная общая заболеваемость зобом в возрастной группе 7—12 лет по всем территориям составила 38% (табл. 1).

Таким образом, в соответствии с рекомендациями ВОЗ по оценке тяжести йодного дефицита выявленная частота зоба по данным пальпации свидетельствует об умеренной эндемии в Красноярском крае. В рассматриваемых климатогеографических регионах зобная эндемия имеет различия и характеризуется умеренной частотой зоба на севере и в центре края, соответствуя средней степени тяжести, и более низкой частотой в Заполярье, соответствуя легкой эндемии. Кроме того,

Таблица 1

Результаты обследования на наличие зоба методом пальпации в Красноярском крае

полученные данные указывают на рост напряженности зобной эндемии по сравнению с предыдущими годами на отдельных территориях края.

Частота зоба (тиреомегалии) по данным УЗИ. По данным УЗИ проанализированы все случаи, при которых объем щитовидной железы превысил нормативное значение в отсутствие очаговых структурных изменений, что позволило диагностировать диффузный зоб (тиреомегалию).

Частота тиреомегалии по всем территориям края составила в среднем 20,9% (табл. 2). Случаи зоба отмечались достоверно чаще среди детей, проживающих на севере и в центре края, и составили 21,6 и 22% соответственно против 8,3% в Заполярье (р < 0,001).

Сопоставление данных УЗИ и пальпации показало, что, несмотря на преимущества пальпации при скрининговых исследованиях (распространенность, простота, доступность, быстрота выполнения, отсутствие необходимости в специальной аппаратуре и дополнительных затратах), нельзя отрицать субъективизм данного метода. Специфичность и чувствительность пальпации, особенно при небольших степенях увеличения щитовидной железы, низки из-за значительного числа вариаций между ними. Как показывают исследования, несовпадения могут достигать 40% и более [1, 4, 11]. В нашем исследовании использование метода пальпации привело к завышению результата. Однако следует признать, что в целом по обоим индикаторам йодного дефицита (частота зоба и частота тиреомегалии) имеется совпадение в оценке тяжести эндемии.

Таблица 2

Частота зоба по даным УЗИ в различных климатогеографических регионах Красноярского края (М ± т)

Примечание. Здесь и в табл. 3—5 достоверность различий указана по отношению к северу (а), центру (б) и графе "Всего" (в). * — р < 0,001.

Результаты УЗИ подтвердили данные пальпации о более высокой частоте зоба на севере и в центре края по сравнению с Заполярьем. Причины этого могут быть различны. Возможно, близость моря и океана, которые являются источниками йода, уменьшает напряженность зобной эндемии в Заполярье. Кроме того, не исключаются онтогенетические особенности ауторегуляции йодного обмена в щитовидной железе и особенности функционирования гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы в условиях Крайнего Севера, которые снижают вероятность развития зоба [10, 12, 13].

При сравнении средних показателей объема щитовидной железы у детей из различных регионов края отмечен достоверно более низкий тиреоидный объем у детей Заполярья, который составил в среднем 4,8 мл против 6,5 и 6,7 мл в северных и центральных регионах соответсвенно (р < 0,001). Показатель объема щитовидной железы по данным 97-й перцентели был также самый низкий в Заполярье (11 мл) по сравнению с севером (12,8 мл) и центром (14,6 мл) края.

Выявленные различия в показателях тиреоидного объема при однородности рассматриваемых групп по возрасту и полу свидетельствуют об особенностях щитовидной железы у детей Заполярья, которые характеризуются меньшим тиреоидным объемом и более редкой ее трансформацией в зоб.

Средний объем зобно-измененной щитовидной железы, выраженный в процентах от нормального значения, существенно не различался у детей из разных территорий и составил в среднем по краю 127%. Объем щитовидной железы, составляющий 101—120% от нормального значения, отмечен у 55,4% всех детей с зобом, 121— 150% — у 30,4% детей, более 151% — у 14,2% детей. Данное распределение не имело существенных различий в разных климатогеографических регионах. Выраженные формы зоба с увеличением тиреоидного объема более чем на 151% чаще отмечались у мальчиков, что по аналогии с индексом Ленца—Бауэра можно рассматривать как неблагоприятную тенденцию к более тяжелому течению эндемии.

В целом по краю диффузный зоб выявлен у 22,9% мальчиков и 19,1% девочек, достоверных различий общей частоты случаев зоба в зависимости от пола не выявлено.

Таким образом, на основании данных УЗИ щитовидной железы и в соответствии с критерия-

Табл и ца 3

Показатели йодурии у детей из различных климатогеографических регионов Красноярского края

Примечание. *^а — р < 0,05; **^б,в — р < 0,01.

ми тяжести по оценке йодного дефицита ВОЗ зобная эндемия в крае расценивается как умеренная. Сопоставление частоты встречаемости тиреомегалии между рассматриваемыми регионами показало преобладание зоба на севере и в центре края. Особенностями эндемии в Заполярье являются меньший объем щитовидной железы и более редкая ее трансформация в зоб.

Йодурия. Впервые для оценки тяжести йодного дефицита на территории края проведено исследование экскреции йода с мочой. Проанализирована медиана йодурии, которая является одним из основных показателей, характеризующих тяжесть йодного дефицита.

В целом по краю медиана йодурии составила 3,4 мкг%, что свидетельствует об умеренном йодном дефиците (табл. 3). В анализируемых регионах края данный показатель также находился в пределах значений, соответствующих средней степени тяжести йодной недостаточности.

У 88,4% обследованных детей йодурия была ниже предельно допустимого значения (менее 10 мкг/л). Общий процент детей со сниженными показателями экскреции йода с мочой (частота йодного дефицита) не имел существенных различий в регионах края (табл. 4). Однако у 30,5% детей края показатель йодурии был менее 2,0 мкг%, что указывает на тяжелую йодную недостаточность. Наиболее неблагоприятно ситуация складывается на Севере края, где тяжелый йодный дефицит по показателям йодурии отмечается у 47,4% обследованных.

Таблица 4

Частота различных значений йодурии в пределах заданных интервалов по регионам Красноярского края (М ± т)

Примечание. *^а — р < 0,01; **⁶ — р < 0,001.

При сравнении частоты встречаемости зоба и медианы йодурии выявлено несоответствие рассматриваемых индикаторов в Заполярье. При умеренном йодном дефиците по данным йодурии имеется легкая зобная эндемия по показателю частоты встречаемости зоба. Это является дополнительным свидетельством особенностей эндемического процесса на Крайнем Севере, объяснить которое в настоящее время не представляется возможным.

Таким образом, в соответствии с международными критериями тяжести йодного дефицита полученный показатель медианы йодурии указывает на принадлежность края и основных его регионов к территориям с умеренной йодной недостаточностью.

Частота повышенных значений ТТГ (более 5 мЕД/л) по результатам неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз. Проанализирована частота случаев неонатального ТТГ со значениями более 5мЕД/л по данным первичного обследования.

В целом по краю повышенная концентрация ТТГ отмечена у 38,7% новорожденных (табл. 5).

На севере и в центре края данный показатель не имел достоверных различий и соответствовал умеренному йодному дефициту.

Наиболее часто повышение уровня ТТГ регистрировалось в Заполярье (47%), что по международным критериям соответствует тяжелой йодной недостаточности. Высокий процент проб с повышенными значениями ТТГ в Заполярье, вероятно, обусловлен не только йодной недостаточностью. Известно, что повышенный уровень неонатального ТТГ используется для экологической характеристики условий проживания [5].

Установлено, что более 80% проб для определения уровня ТТГ предоставлено для лабораторного исследования из экологически неблагополучного района Заполярья — Норильска, где повышение уровня ТТГ отмечено у 49,9% новорожденных. В остальной части Заполярья (без учета Норильска) эта доля составила 31,2%, что достоверно ниже по сравнению с Норильском (р < 0,001) и центром края (р < 0,05). Дополнительным подтверждением предположения об особенностях тиреоидной функции новорожденных из районов с повышенной антропотехногенной нагрузкой являются данные, полученные при сравнении частоты повышенных значений ТТГ (более 5 мЕД/л)

Таблица 5

Частота повышенных значений неонатального ТТГ (более 5 мЕД/л) в различных климатогеографических регионах Красноярского края (М ± т)

в городской и сельской местности, а также в городах с различным уровнем промышленного загрязнения. Установлено, что в городах края уровень ТТГ был достоверно выше и составил 39,8% против 29,0% в сельской местности (р < 0,001). В основных промышленных центрах края частота повышенных значений ТТГ также была выше 40%. Сравнение результатов скрининга в ’’городах-заводах” с данными, полученными в экологически благополучных городах края, показало достоверные различия в значениях рассматриваемого показателя, что может быть дополнительным подтверждением существенных различий тиреоидной функции новорожденных из районов с разной экологической обстановкой [5, И].

Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что гипофизарно-тиреоидная система в неонатальный период обладает повышенной чувствительностью к неблагоприятным воздействиям внешней среды [3, И], а результаты скрининга на врожденный гипотиреоз являются индикатором экологического неблагополучия [5].

В заключение следует отметить, что основные исследуемые показатели йодной недостаточности по северу и центру края (частота зоба и тиреомегалии, медиана йодурии и частота повышенных значений ТТГ) отвечают критериям умеренной степени тяжести йодного дефицита.

По Заполярному региону высказаться однозначно о тяжести йодного дефицита не представляется возможным — частота зоба по данным пальпации и УЗИ соответствует легкой степени эндемии, медиана йодурии указывает на умеренную (средней тяжести) йодную недостаточность, а частота встречаемости повышенного уровня ТТГ у новорожденных свидетельствует о тяжелой степени нарушений в становлении гипофизарно-тиреоидной оси.

Полученное расхождение результатов может быть основанием для дальнейшего изучения, но не поводом для откладывания мероприятий, направленных на реализацию программы по профилактике йодной недостаточности в регионе, при этом под контролем должны быть наиболее ”йодзависимые" показатели (йодурия, частота зоба).

Выводы

1. В соответствии с международными критериями (частота зоба по данным пальпации и УЗИ, медиана йодурии и частота повышенного уровня неонатального ТТГ) Красноярский край может быть отнесен к зонам с умеренной степенью тяжести йодного дефицита.
2. На севере и в центре Красноярского края умеренная йодная недостаточность подтверждена по всем основным критериям. В Заполярье выявленная низкая частота зоба, указывающая на легкую эндемию, не согласуется с другими критериями тяжести йодного дефицита (экскрецией йода с мочой и частотой повышенных значений неонатального ТТГ).
3. Особенностями зобной эндемии Заполярья являются меньший тиреоидный объем в популяции детей 7—12 лет и более редкая трансформация щитовидной железы в зоб на фоне умеренного йодного дефицита по данным йодурии.
4. Различия показателей частоты повышенного уровня неонатального ТТГ у новорожденных из разных экологических условий подтверждают повышенную чувствительность гипофизарно-тиреоидной системы к неблагоприятным воздействиям внешней среды.
5. Данные проведенного исследования являются поводом для реализации региональной программы по предупреждению и контролю за йодной недостаточностью на территории края.