Результаты эпидемиологических исследований йоддефицитных заболеваний в рамках проекта "Тиромобиль"

Популяционные исследования, проведенные сотрудниками Эндокринологического научного центра РАМН с 1991 по 2001 г., показали, что в Российской Федерации практически нет территорий, население которых не подвергалось бы риску развития йоддефицитных заболеваний (ИДЗ) [1,2]. В середине 90-х годов в России появились нормативные документы, касающиеся мероприятий по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода, с 1997 по 2000 г. резко увеличилось производство йодированной соли, соответствующей современным стандартам качества. Однако, по данным социологических исследований, проведенных в 2001 г., только около 20% российских семей постоянно использовали йодированную соль [3].

Основная задача профилактических мероприятий — обеспечить оптимальный уровень потребления йода населением: 90 мкг в день в возрасте 0— 59 мес, 120 мкг в день в 6— 12 лет, 150 мкг в день для подростков и взрослых и 200 мкг в день для беременных и кормящих женщин [2]. Обязательным условием эффективности программ профилактики является мониторинг, включающий в себя, согласно рекомендациям ВОЗ, не только оценку экскреции йода с мочой и частоты зоба у школьников, но и определение процента домашних хозяйств, использующих йодированную соль [7, 9] (табл. 1).

Начиная с 2003 г. в России реализуется совместный проект ЭНЦ РАМН (Центр по йоддефицит- ным заболеваниям М3 и СР РФ на базе ЭНЦ РАМН), и скандинавской фармацевтической компании "Никомед" "Тиромобиль". "Тиромобиль" — это аналог европейской программы по изучению йодного дефицита в различных регионах мира, известной в России как "Программа профилактики заболеваний щитовидной железы".

Целью эпидемиологических исследований, проведенных в 2003 г. в рамках проекта "Тиромобиль", было изучение ситуации, сложившейся после начала реализации мероприятий по профилактике ЙДЗ в РФ.

Материалы и методы

В 2003 г. эпидемиологические исследования в рамках проекта "Тиромобиль" были проведены в 12 регионах Российской Федерации, всего было обследовано 2673 человека. Районы для проведения исследования в каждом регионе предварительно отобраны местными органами управления здравоохранением. Данные о числе обследованных на каждой территории суммированы в табл. 2.

В каждом регионе были проведены стандартизированные исследования по протоколу, разработанному ICC IDD, ЮНИСЕФ, ВОЗ. Согласно рекомендациям ВОЗ, обследования проводили на базе школ, в исследование включали детей допубер- татного возраста (8—11 лет). В работе использовали специально оборудованную установку на базе микроавтобуса "Тиромобиль", которая позволяет осуществить комплексное обследование до 80 человек в сутки, включая УЗИ щитовидной железы и пункционную биопсию.

Применяли следующие методы исследования.

1. Клинический осмотр, включающий в себя оценку физического развития (измерение роста и массы тела).
2. Пальпация щитовидной железы. Для оценки степени увеличения щитовидной железы использовали классификацию, рекомендованную ВОЗ (2001 г.) [4, 9].
3. УЗИ щитовидной железы с использованием портативного сканера LOGIC 100 с датчиком 7,5 мГц. Объем щитовидной железы у детей оценивали с учетом пола и площади поверхности тела ребенка (F. Delange и соавт., 1997).
4. Сбор мочи для определения йодурии проводили в одноразовые стаканчики с обязательным условием исключения попадания паров йода в обследуемые образцы. Определение содержания йода в моче осуществляли колориметрическим методом в биохимической лаборатории (зав. А. В. Ильин) ЭНЦ РАМН. Концентрацию йода в моче выражали в микрограммах на литр.
5. Тесты на интеллект (Culture Fair Intelligence Test—CFIT), модификация CF2A (для детей 8—12 лет) проведены у 150 детей.
6. Качественное определение наличия в поваренной соли йода проводили методом пятна (Dustin and EcofTey, 1978) [6].

Оценку результатов исследования проводили с учетом критериев ВОЗ (табл. 3).

Результаты

Частота зоба у детей. За частоту зоба в популяции принимали все случаи, когда фактический объем щитовидной железы превышал верхнюю границу нормы (97-й перцентиль), рассчитанную с учетом площади поверхности тела. В ряде регионов (Волгоградская, Нижегородская области) частоту зоба у детей оценивали только по данным пальпаторного обследования (табл. 4).

Экскреция йода с мочой. При оценке тяжести йодной недостаточности учитывали показатели медианы и частотного распределения концентрации йода в моче. Во всех обследованных регионах уровень экскреции йода с мочой свидетельствовал о легкой или средней степени йодной недостаточности. В Астраханской, Волгоградской и Нижегородской областях были выявлены отдельные районы, где медиана йодурии соответствовала тяжелой степени йодного дефицита (табл. 5; см. рисунок).

Результаты тестирования. Снижение индекса интеллектуального развития (IQ) на 11 — 18% было выявлено при тестировании детей практически во всех обследованных районах. Значения этого показателя по результатам тестирования колебались в пределах 82—90, тогда как его оптимальное значение составляет 95—105. Результаты тестирования суммированы в табл. 6.

Таблица 2. Региональные исследования в рамках проекта "Тиромобиль

Эпидемиологические критерии оценки тяжести йодного дефицита

Таблица 3

Исследование наличия йода в соли. Исследования, проводимые на базе школ, позволяют также определить процент домашних хозяйств, использующих йодированную соль. Для оценки этого показателя были исследованы пробы поваренной соли, используемой в семьях обследованных детей. Результаты анализа представлены в табл. 7.

Обсуждение

Обследование, проведенное сотрудниками ЭНЦ РАМН в рамках международного проекта "Тиромобиль" при поддержке фирмы "Никомед", позволило охарактеризовать современное состояние проблемы йодного дефицита в РФ.

Согласно полученным результатам исследования, ни в одной из обследованных областей йодная обеспеченность населения не соответствует нормальному уровню. В Волгоградской, Астраханской и Нижегородской областях имеются отдельные районы, где медиана йодурии у школьников соответствует тяжелому йодному дефициту.

Реальная экскреция йода в обследованных районах

Таблица 5

Судить об исходной тяжести дефицита йода необходимо на основании как минимум 2 показателей. Как правило, это распространенность зоба в популяции и концентрация йода в моче. В том случае, если в регионе уже проводятся мероприятия по йодной профилактике, для оценки их эффективности достаточно оценивать уровень экскреции йода с мочой и учитывать количество домашних хозяйств, использующих в питании йодированную соль [4, 9].

В большинстве регионов РФ проводятся те или иные профилактические мероприятия: часть населения употребляет йодированную соль, в ряде регионов в продаже имеются йодированные продукты питания и т. д. Поэтому при анализе результатов исследования в первую очередь учитывали данные экскреции йода с мочой. Этот показатель является высокочувствительным, быстро реагирует на изменения в потреблении йода и поэтому имеет важнейшее значение не только для оценки эпидемической ситуации, но и для осуществления контроля программ профилактики ЙДЗ.

Таблица 6. Результаты оценки интеллекта с помощью теста Кеттела (модификация CF2A)

Изменения объема щитовидной железы, как правило, связаны с уровнем поступления йода в организм, однако изменение объема железы в ответ на изменившееся потребление йода происходит в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет. На степень увеличения щитовидной железы оказывают влияние степень йодного дефицита, длительность проживания в условиях нехватки йода, профилактические мероприятия, пол, возраст и т. д. [7].

Если в регионе уже проводятся мероприятия, направленные на профилактику ЙДЗ, то исследование объема щитовидной железы для оценки текущей ситуации становится малоинформативным. Распространенность зоба отражает уровень потребления йода в предшествующие годы, а не в момент проведения исследования. Определение частоты зоба в популяции имеет определенное значение для оценки степени тяжести йодного дефицита, которую проводят до начала профилактики мероприятий.

В настоящее время общепринятые стандарты объема щитовидной железы у детей отсутствуют, что вызывает определенные разногласия при трактовке результатов. В данной работе использовали нормативные показатели объема щитовидной железы у детей для эпидемиологических исследований, предложенные ВОЗ и Международным советом по контролю за йоддефицитными заболеваниями в 1997 г. [4].

Результаты проведенных исследований подтверждают вполне очевидную корреляционную взаимосвязь между процентом домашних хозяйств, использующих йодированную соль, и уровнем экскреции йода в популяции [8]. К сожалению, употребление населением йодированной соли не соответствует рекомендациям международных экспертных организаций, лишь в одном из обследованных регионов доля домашних хозяйств, использующих йодированную соль, превысила 50%.

По данным многочисленных исследований показатели умственного развития населения, проживающего в условиях йодного дефицита, снижаются в среднем на 10—15%, что негативно отражается на социально-экономическом развитии страны. В условиях умеренной и даже легкой йодной недостаточности основное значение на уровне популяции приобретают субклинические нарушения интеллектуального развития, причем риску развития таких форм психоинтеллектуальной недостаточности подвергается практически все население [5]. Однако дефицит йода является лишь одним из множества факторов, влияющих на психическое развитие ребенка.

При анализе результатов скринингового обследования можно лишь констатировать факт снижения уровня IQ по сравнению с оптимальным показателем, что в определенной степени может быть связано с неблагоприятными социальными условиями, хроническими соматическими заболеваниями, недостаточном потреблением витаминов, белков и т. д.

Хорошо известно, что уже сформировавшиеся изменения нервной системы, вызванные дефицитом йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, являются необратимыми и практически не поддаются лечению. Поэтому восполнение дефицита йода, к сожалению, не позволит скорректировать проявления психоинтеллектуальной недостаточности у детей школьного возраста, выросших в условиях йодной недостаточности. Однако своевременные профилактические мероприятия позволяют предотвратить все ЙДЗ, в том числе и нарушения развития мозга. Поэтому группы населения, которые в первую очередь подвергаются риску развития наиболее тяжелых ЙДЗ требуют особого внимания. Такими группами являются женщины в период беременности и грудного вскармливания, а также новорожденные и дети до 3 лет.