Эффективность радиойодтерапии у больных раком щитовидной железы с метастазами в средостение и легкие

Рак щитовидной железы (РЩЖ) — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль эндокринных желез. По данным ВОЗ, за последние 10 лет заболеваемость РЩЖ увеличилась более чем в 2 раза [1, 5]. Чаще областями отдаленного метастазирования РЩЖ являются легкие — в 4,4—15% случаев [2, 8-11]. Применение ¹³¹1 занимает ведущее место в диагностике и лечении отдаленных метастазов РЩЖ. Методика радиойодтерапии (РЙТ) основана на механизме активного накопления ^,3Ч в клетках опухоли щитовидной железы (ЩЖ), что позволяет достичь высоких поглощенных доз в очаге при минимальной лучевой нагрузке на окружающие ткани [4, 7]. Задачами РИТ у больных РЩЖ с отдаленными метастазами являются: диагностика и лечение метастазов, девитализация ткани ЩЖ после хирургического лечения, что позволяет снизить риск местных рецидивов и использовать уровень тиреоглобулина (ТГ) как опухолевого маркера [2-4, 7, 8].

В отделении радиохирургического лечения открытыми радионуклидами ГУ Медицинского радиологического научного центра РАМН (МРНЦ РАМН) РЙТ проводят больным РЩЖ с различной распространенностью опухоли. Лечение ¹³¹1 осуществляют после тиреоидэктомии на фоне отмены левотироксина. Терапевтическая активность ¹³¹1 вводится больным per os в виде раствора Nal с ^|311 (ФГУП " Медрадиофармпрепарат") из расчета 1— 1,5 мКи на 1 кг массы тела. После введения ^13|1 пациента помещают в палаты с автономной вентиляцией и канализацией. Супрессивную гормональную терапию возобновляют через 48 ч. При снижении мощности дозы излучения до 3 мкЗв/ч на расстоянии 1 м пациента выводят из "активных" палат (по НРБ-99), чаще всего на 3—4-е сутки, делают сцинтиграфию всего тела на установке Sophy-cam- era DSX с целью выявления очагов гиперфиксации радиофармпрепарата (РФП). Повторные курсы РЙТ проводят через 3—6 мес. Лечение проводится до полного выздоровления, затем пациенты проходят контрольное обследование, включающее УЗИ и рентгенологическое обследование, определение ТГ, сцинтиграфию всего тела после введения диагностической активности ^|3|1.

Проведен ретроспективный анализ результатов РЙТ 126 больных (91 женщина и 35 мужчин, большая часть в возрасте от 40 до 65 лет) с метастазами РЩЖ в легкие и средостение, получавших лечение в МРНЦ РАМН с 1986 по 2000 г. Папиллярный РЩЖ установлен у 76 (60,3%) человек, фолликулярный — у 43 (34,1%), медуллярный — у 2 (1,6%), низкодифференцированный — у 5 (4%). Изолированное поражение легких наблюдалось у 87 (69,1%) больных, поражение средостения — у 11 (8,7%), сочетанное поражение легких и средостения — у 28 (22,2%) человек. Чаще всего (49,6% случаев) легочные метастазы были представлены очагами средних размеров (1—1,5 см). Рентгенонегативные метастазы (выявляемые только при сцинтиграфии) встречались в 4,3% случаев, мелкоочаговые (до 1 см) — в 16,4% случаев, крупноочаговые (более 1,5 см) — в 29,7%. 65,8% пациентов имели опухоль, относящуюся к категории рТ₄ (по международной классификации pTNM, 5-е издание, принятое МПРК в 1993 г.). Поражение шейных регионарных лимфатических узлов наблюдалось у 101 (80,2%) больного. В течение 5—10 лет наблюдения пациенты получили от 4 до 23 курсов РЙТ, суммарной активностью от 320 до 2340 мКи ^,3|1.

Полный эффект лечения определяли при отсутствии патологии на рентгенограмме и накопления изотопа при сцинтиграфии, нормализации уровня ТГ. Констатировали стабилизацию, если размеры метастазов в легких уменьшались, ТГ снижался; прогрессирование — при увеличении размеров метастазов, при росте титра ТГ.

За 5 лет лечения полный эффект достигнут у 46,8% пациентов, частичный — у 27,8%, прогрессирование отмечалось у 23% больных. На 10-м году наблюдения аналогичные показатели наблюдались у 71,7, 1,1 и 6,5% больных соответственно. 5- и 10-летняя выживаемость составила 96,0 и 79,3% соответственно. 5- и 10-летняя выживаемость пациентов с метастазами только в средостение составила по 100%, с изолированным поражением легких — 95,4 и 86,4% соответственно. У 48 (55,2%) больных с изолированным поражением легких удалось достичь полного эффекта РЙТ.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная П., 52 лет, обратилась в клинику МРНЦ РАМН с диагнозом: РЩЖ с метастазами в легкие. Предъявляла жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, сухой кашель, резкую слабость. При обследовании выявлены множественные метастазы в средних и нижних отделах легких от 0,7 до 2,5 см. Уровень ТГ перед лечением составил 920,5 МЕ/мл. Первым этапом лечения выполнена тиреоидэктомия с лимфоаде- нэктомией. Вторым этапом — терапия ^|3|1. После 8 курсов РЙТ, суммарной активностью 710 мКи ^|311, полученных в течение 4 лет наблюдения, у больной отмечался полный эффект терапии: исчезли клинические признаки заболевания, уровень ТГ составил 1,06 МЕ/мл, на рентгеновских снимках легких отсутствовали очаги поражения, накопление РФП в легких не определялось (рис. 1, см. вклейку).

У 12 (42,9%) больных с сочетанным поражением легких и средостения удалось достичь полного эффекта терапии. 5- и 10-летняя выживаемость составила 92,9 и 71,4% соответственно.

Клиническое наблюдение. Больная И., 64 лет, поступила в клинику МРНЦ РАМН с диагнозом: РЩЖ с метастазами в лимфатические узлы шеи, средостение, легкие, состояние после оперативного лечения. Метастазы в средостение и легкие выявлены после 4 лет безрецидивного течения РЩЖ. При поступлении в клинику состояние больной средней тяжести, отмечается одышка даже в состоянии покоя, мучительный сухой кашель. При обследовании на рентгеновских снимках грудной полости — расширение тени передневерхнего средостения до 7,5 см, мелкоочаговые метастазы в нижних отделах легких от 0,5 до 1 см. Уровень ТГ 890 МЕ/мл. После проведения 7 курсов РЙТ, суммарной активностью 530 мКи ^|3Ч , полученных в течение 3 лет наблюдения, отмечается полный эффект лечения, на рентгенограммах отсутствовали признаки заболевания, не определялось накопления РФП, уровень ТГ составил 1,6 МЕ/мл. (рис. 2, см. вклейку).

Эффективность РЙТ на 10-м году наблюдения у больных РЩЖ с метастазами в легкие достоверно выше, чем у пациентов с метастазами в легкие и средостение (критический уровень значимости в данном исследовании принимали равным 0,05). Эффективность РЙТ достоверно выше в группах больных с рентгенонегативными и мелкоочаговыми метастазами по сравнению с крупноочаговым поражением легких. Значимых отличий в эффективности РЙТ в группах пациентов с папиллярным и фолликулярным РЩЖ не получено. Эффективность РЙТ у больных низкодифференцированным РЩЖ была значительно ниже в сравнении с группой пациентов с дифференцированными формами опухоли. У больных медуллярным РЩЖ проведение РЙТ неэффективно. Эффективность РЙТ зависела от процента накопления ¹³¹1 в метастатических очагах. Так, полный эффект терапии наблюдали у 25% больных с низким накоплением РФП в метастазах и у 55,6% пациентов с 10% и более от счета всего тела (СВТ). Полный эффект терапии отмечен у 35,7% пациентов с уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) менее 30 МЕд/л и у 74% больных с более 30 МЕд/л. Наилучших результатов РЙТ удалось также достичь у пациентов в возрасте до 45 лет.

Протокол комбинированного лечения больных дифференцированным РЩЖ с метастазами в средостение и/или легкие.

1. Хирургическое лечение.
2. Через 3—4 нед — введение аблационной активности ^|3| „
3. Через 2 сут после РЙТ — левотироксин в супрессивной дозе. _u
4. Проведение курсов РЙТ с интервалом 3—6 мес, активностью 1—1,5 мКи/кг ¹³Ч, на фоне отмены левотироксина.
5. После достижения полного эффекта проведение больному контрольного обследования 1 раз в год, включающего сцинтиграфию всего тела после введения 5 мКи ^|3|1, рентгенологическое исследование легких, УЗИ шеи, определение уровня ТГ. При выявлении рентгенологических признаков заболевания и/или роста уровня ТГ и/или накопления РФП — возобновление курсов РЙТ.

Выводы

1. РЙТ больных РЩЖ с метастазами в легкие и средостение является эффективным методом лечения. 5- и 10-летняя выживаемость больных РЩЖ с метастазами в легкие и средостение, получивших этот вид терапии, составила 96,0 и 79,4% соответственно.
2. Эффективность РЙТ больных РЩЖ с метастазами в средостение выше, чем эффективность РЙТ пациентов с метастазами в легкие или средостение и легкие. Эффективность РЙТ и выживаемость больных РЩЖ с метастазами в легкие выше, чем у больных РЩЖ с метастазами в легкие и средостение.
3. Эффективность РЙТ выше у пациентов с рентгенонегативными и мелкоочаговыми метастазами.
4. Высокая эффективность РЙТ отмечена у больных дифференцированным РЩЖ, у пациентов с низкодифференцированным РЩЖ — очень низкая.
5. Эффективность РЙТ достоверно выше у больных РЩЖ с накоплением РФП в метастатических очагах выше 10% от СВТ и у больных с уровнем ТТГ перед лечением более 30 МЕд/л. Оптимальные результаты РЙТ достигнуты у пациентов в возрасте 18—45 лет.