Решенные и нерешенные проблемы профилактики йоддефнцитных заболеваний

Данные Всемирной организации здравоохранения о распространенности ЙДЗ в глобальном масштабе

ВОЗ создана глобальная база данных о распространенности ЙДЗ [11]. Для этого были использованы в основном сведения о содержании йода в моче — ЙМ (наиболее адекватного индикатора обеспеченности питания йодом), полученные в результате национальных и субнациональных исследований, проведенных в странах мира с 1993 по 2003 г. Для оценки числа лиц, подверженных дефициту йода, авторы использовали новый подход: исходя из показателей медианы уровня ЙМ было вычислено число людей, у которых содержание ЙМ было ниже 100 мкг/л. С нашей точки зрения, такой подход нельзя назвать адекватным. Например, в Швейцарии, которая при медиане концентрации ЙМ в 110 мкг/л считается страной с адекватным обеспечением питания населения йодом [10], почти 50% жителей будут считаться "подверженными дефициту йода”, так как концентрация ЙМ у них ниже 100 мкг/л.

По данным ВОЗ, репрезентативные сведения о содержании ЙМ были получены для 92% населения всего мира. На основании вышеописанного подхода было определено, что почти 2 млрд жителей земли имеют "неадекватное обеспечение йодом", в том числе около 285 млн детей школьного возраста (см. таблицу). Наилучшая ситуация складывается на американском континенте, где частота йодного дефицита минимальна (10,1%), а более 90% домохозяйств используют в питании йодированную соль, — это самый высокий показатель в мире. Хуже всего ситуация в Европе (к этому региону также относятся все страны бывшего СССР

‘Авторы благодарны Международному совету по контролю за йоддефицитными заболеваниями и детскому фонду ООН (ЮНИСЕФ) за финансовую и организационную поддержку их участия в V Всероссийском конгрессе эндокринологов. и Турция): распространенность дефицита йода составляет 59,9% и лишь 27% домохозяйств используют в питании йодированную соль, — это самый низкий показатель во всем мире.

Прогресс в устранении ЙДЗ в странах Восточной Европы и Центральной Азии

За последние годы большинство стран Восточной Европы и Центральной Азии достигли впечатляющих успехов в устранении ЙДЗ. Совместным документом ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международного совета по контролю за ЙДЗ (МСКЙДЗ) официально признано устранение дефицита йода в питании населения Туркменистана (в 2004 г.) и Армении (в 2006 г.). В Туркменистане 100% населения используют в питании йодированную соль, а медиана йо- дурии составляет 170 мкг/л [3]. По данным исследования, проведенного в 2006 г., частота зоба (43) у школьников и беременных женщин снизилась до спорадической (2,6%) [5]. В Армении 97% населения потребляют йодированную соль и медиана йо- дурии составляет 313 мкг/л [2]. Еще не опубликованные исследования, проведенные в 2006 г. в Грузии, Казахстане и Киргизии, показали, что более 90% населения в этих странах используют в питании только йодированную соль, а уровень йодурии уже вышел на оптимальный уровень (более 100 мкг/л). Значительный прогресс (60—80% жителей используют йодированную соль — субоптимальный уровень йодурии) достигнут в Молдове, Азербайджане, Таджикистане, Узбекистане и Беларуси. Россия в этом рейтинге делит последние места с Украиной, где йодированную соль потребляют всего около 30% населения. При этом в России практически нет регионов с оптимальным уровнем обеспечения питания йодом [4]. В существенной мере это связано с тем, что в России (в отличие от большинства стран Восточной Европы и Центральной Азии) нет национального законодательства по обязательному йодированию пищевой поваренной соли.

Данные ВОЗ о распространенности дефицита йода в питании населения мира в 2003 г.

Примечание. В скобках — проценты.

Новые критерии ВОЗ для оценки объема щитовидной железы (ОЩЖ) у детей ультразвуковым методом

Известно, что 43 у детей школьного возраста является критерием наличия и степени выраженности дефицита йода в питании. Если 43 составляет больше 5%, то считается, что популяция испытывает недостаток йода в питании. Поскольку метод пальпации для оценки 43 недостаточно чувствительный и специфичный, в качестве критерия наличия зоба было предложено определять ОЩЖ с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

В 1997 г. ВОЗ и Международный совет по контролю за ЙДЗ предложили нормативы, основанные на оценке ОЩЖ у детей в европейских странах с адекватным обеспечением питания йодом [7]. Однако вскоре появились публикации из ряда стран мира (США, Швейцарии, Малайзии), утверждавшие, что справочные показатели: медиана (Р50) и 97-й перцентиль (Р97) ОЩЖ в этом исследовании были завышены. Основной причиной этого считается значительная (+30% ОЩЖ для детей всех возрастов) систематическая ошибка ученого, проводившего Европейское тиромобильное УЗИ [12].

Позднее по инициативе ВОЗ было осуществлено большое многоцентровое исследование ОЩЖ у детей в возрасте 6—12 лет всех расовых групп, проживающих в странах с длительным и устойчивым нормальным обеспечением питания населения йодом (США, Перу, Швейцария, ЮАР, Бахрейн, Япония). Всего обследовано 3529 детей (поровну мальчиков и девочек). Медиана концентрации ЙМ в исследованных группах по странам варьировала от 188 до 288 мкг/л. ОЩЖ осуществляли 2 исследователя, использующих стандартизированный метод УЗИ. Справочные показатели (Р50 и Р97) были рассчитаны для детей в возрасте от 6 до 12 лет и для площади поверхности тела (ППТ). Несмотря на то что были обнаружены существенные различия в показателях Р50 и Р97 для ОЩЖ между отдельными странами, исследователи сочли возможным объединить данные разных стран и этнических групп в одну общую группу и рассчитать справочные показатели ОЩЖ (Р50 и Р97) для мальчиков и девочек как по возрасту, так и по ППТ. Результаты были опубликованы и рекомендованы в качестве международных нормативов ОЩЖ [13].

При использовании нормативов ОЩЖ следует иметь в виду, что они были разработаны только для проведения эпидемиологических исследований и мониторинга ЙДЗ (для расчета 43 в популяции), но никак не для клинических целей. Другими словами, эти нормативы не должны применяться для постановки диагноза зоба у ребенка, если ОЩЖ у него превышает справочный показатель. С другой стороны, новые нормативы ОЩЖ у детей намного ниже, чем ранее предложенные группой F. Delange и соавт. [7], и мало отличаются от референсных нормативов R. Gutekunst и соавт. [8], рассчитанных в начале 1990-х годов.

Для определения ОЩЖ у детей очень важна стандартизация УЗИ, т. е. то, как оператор УЗИ определяет границы долей ЩЖ, включается ли в них капсула, насколько интенсивно оказывается давление датчиком на шею ребенка и целый ряд других факторов. Без подобной стандартизации различия в показателях ОЩЖ между отдельными исследователями могут составлять 26% и более [12]. Для стандартизации оценки ОЩЖ в ходе УЗИ необходимо проведение семинаров и тренингов для исследователей на национальном и международном уровнях.

Несоответствие 43 и показателей экскреции йода с мочой у детей на ранних этапах программы всеобщего йодирования соли

После внедрения программы массовой профилактики ЙДЗ путем всеобщего йодирования соли целесообразно проводить ее регулярный мониторинг, основываясь в первую очередь на показателях экскреции йода с мочой. При адекватном охвате страны или региона программой, когда более 90% домохозяйств потребляют йодированную соль, медиана концентрации ЙМ в репрезентативной группе школьников достаточно быстро (через 6— 12 мес) возрастает до 100 мкг/л и более. Другой важный критерий — 43 в популяции, определяемая по показателям ОЩЖ у детей. Следует иметь в виду, что целью программы массовой йодной профилактики является устранение ЙДЗ, что проявляется снижением 43 у детей до 5% и ниже. В то же время необходимо учитывать, что ни ОЩЖ, ни 43 у детей не уменьшаются так же быстро, как увеличивается концентрация ЙМ. Например, содержание ЙМ у детей в Южной Африке нормализовалось через 12 мес после внедрения программы обязательного йодирования соли, а 43 не изменилась [9].

4астично ответ на вопрос о сроках снижения 43 у детей на фоне йодной профилактики дает проспективное 5-летнее исследование, проведенное в Западной Африке (Берег Слоновой Кости) до программы всеобщего йодирования соли и после ее начала [13]. Концентрация ЙМ у детей возросла с 28 до 161 мкг/л в течение 1-го года программы, что указывало на восстановление адекватного обеспечения питания йодом. Также быстро снизились средняя концентрация ТТГ и количество детей с увеличенным уровнем ТТГ. 4ерез 4 года после начала всеобщего йодирования соли средний ОЩЖ снизился на 56%. При этом процент снижения был выше у младших детей (-63%) по сравнению с более старшими (-41%). До начала профилактики 43 была выше у детей младшего возраста (от 5 до 9 лет) по сравнению с более старшими (от 10 до 14 лет). Напротив, исследования, проведенные через 2, 3 и 4 года после начала йодной профилактики, показали более высокую частоту 43 у детей старшего возраста (52% на 4-м году исследования, в то время как у детей младшего возраста — 19%). Через 4 года после нормализации уровня ЙМ у 29% детей сохранялось увеличение ЩЖ.

Существует несколько объяснений причин этого феномена. Как известно, эндемический зоб является компенсаторным увеличением ЩЖ в ответ на гиперстимуляцию ТТГ, которое позволяет ЩЖ максимально утилизировать циркулирующий в крови йод. В описанном выше исследовании средняя концентрация ТТГ у детей быстро снижалась на фоне йодной профилактики и спустя 1 год она была увеличена только у 2—3% детей. Таким образом, сохранение повышенной 43 не было связано с гиперстимуляцией ЩЖ ТТГ. Также это нельзя объяснить и развитием аутоиммунного тиреоидита. По мнению Aghini-Lombardi и соавт. [6], увеличенные ЩЖ у детей, проживавших первые годы жизни в условиях дефицита йода в питании, могут полностью не редуцироваться на фоне нормализации потребления йода при массовом йодировании соли. Если эта гипотеза правдива, то для снижения 43 в популяции до уровня ниже 5% по сути дела должна вырасти новая возрастная когорта детей. Таким образом, для снижения ОЩЖ у детей 9—10 лет ниже справочных показателей [13] также необходимо не менее 10 лет.

Исходя из этого можно сделать заключение, что оценка ОЩЖ и 43 у детей в качестве критерия адекватности неэффективна в течение первых лет программы массовой йодной профилактики. В этот период скорее всего будет наблюдаться повышенная 43, связанного с резидуальным эффектом предшествующего дефицита йода. В этот период наиболее точным и надежным критерием адекватности программы всеобщего йодирования соли должно быть определение ЙМ у репрезентативной группы населения.

Устойчивость — важнейшее условие эффективности программ всеобщего йодирования соли

Печальный опыт советской программы профилактики эндемического зоба показывает, что прекращение массового йодирования соли достаточно быстро оборачивается возвращением случаев зоба и даже кретинизма [1], и такие случаи в мировой практике не единичны [12]. В этой связи наиболее важным компонентом устойчивости национальных программ является наличие законодательства или иного нормативного акта, регулирующего обязательное йодирование пищевой поваренной соли. Такое законодательство существует в 109 из 130 стран, где ЙДЗ являются проблемой.

Как показало когортное исследование, проведенное в Марокко, через 1 год после начала программы массового йодирования соли произошло повышение концентрации ЙМ до 100 мкг/л и более, снижение концентрации ТТГ и тироксина в крови, а также ОЩЖ на 34%. Но уже через 5 мес после прекращения (по экономическим причинам) массового йодирования соли медиана концентрации ЙМ снизилась до 19 мкг/л, что указывало на восстановление тяжелого йодного дефицита; ОЩЖ стал быстро увеличиваться, а частота случаев гипотиреоза у детей (повышенного ТТГ, сниженного тироксина) даже превысила исходные показатели. Возможно, дети более чувствительны, чем взрослые, к подобным перепадам в поступлении йода в организм за счет более быстрого его метаболизма в ткани ЩЖ.

Устойчивость программ всеобщего йодирования соли на национальном уровне в настоящее время является важнейшей проблемой. После первоначального периода энтузиазма правительства некоторых стран переключают внимание и ресурсы с программы йодирования соли на решение других неотложных проблем здравоохранения. Потенциально это опасно тем, что без надлежащего контроля профилактические программы могут рухнуть и при этом будет быстро погребен тот прогресс, на достижение которого были потрачены многие годы.