Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Решенные и нерешенные проблемы профилактики йоддефнцитных заболеваний

https://doi.org/10.14341/probl200753631-33

Полный текст:

Аннотация

Настоящая статья подготовлена по материалам выступлений соавторов на пленарных и секционных заседаниях V Конгресса эндокринологов в Москве. В этих докладах были представлены современные сведения о состоянии проблемы устранения йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ), а также обсужден ряд спорных научных аспектов контроля и профилактики ЙДЗ.

Для цитирования:


Герасимов Г.А., Циммерманн М. Решенные и нерешенные проблемы профилактики йоддефнцитных заболеваний. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(6):31-33. https://doi.org/10.14341/probl200753631-33

For citation:


Cerasimov G.A., Zimmermann M. Prevention of iodine deficiency diseases: solved and unsolved problems. Problems of Endocrinology. 2007;53(6):31-33. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200753631-33

Данные Всемирной организации здравоохранения о распространенности ЙДЗ в глобальном масштабе

ВОЗ создана глобальная база данных о распространенности ЙДЗ [11]. Для этого были использованы в основном сведения о содержании йода в моче — ЙМ (наиболее адекватного индикатора обеспеченности питания йодом), полученные в результате национальных и субнациональных исследований, проведенных в странах мира с 1993 по 2003 г. Для оценки числа лиц, подверженных дефициту йода, авторы использовали новый подход: исходя из показателей медианы уровня ЙМ было вычислено число людей, у которых содержание ЙМ было ниже 100 мкг/л. С нашей точки зрения, такой подход нельзя назвать адекватным. Например, в Швейцарии, которая при медиане концентрации ЙМ в 110 мкг/л считается страной с адекватным обеспечением питания населения йодом [10], почти 50% жителей будут считаться "подверженными дефициту йода”, так как концентрация ЙМ у них ниже 100 мкг/л.

По данным ВОЗ, репрезентативные сведения о содержании ЙМ были получены для 92% населения всего мира. На основании вышеописанного подхода было определено, что почти 2 млрд жителей земли имеют "неадекватное обеспечение йодом", в том числе около 285 млн детей школьного возраста (см. таблицу). Наилучшая ситуация складывается на американском континенте, где частота йодного дефицита минимальна (10,1%), а более 90% домохозяйств используют в питании йодированную соль, — это самый высокий показатель в мире. Хуже всего ситуация в Европе (к этому региону также относятся все страны бывшего СССР

‘Авторы благодарны Международному совету по контролю за йоддефицитными заболеваниями и детскому фонду ООН (ЮНИСЕФ) за финансовую и организационную поддержку их участия в V Всероссийском конгрессе эндокринологов. и Турция): распространенность дефицита йода составляет 59,9% и лишь 27% домохозяйств используют в питании йодированную соль, — это самый низкий показатель во всем мире.

Прогресс в устранении ЙДЗ в странах Восточной Европы и Центральной Азии

За последние годы большинство стран Восточной Европы и Центральной Азии достигли впечатляющих успехов в устранении ЙДЗ. Совместным документом ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международного совета по контролю за ЙДЗ (МСКЙДЗ) официально признано устранение дефицита йода в питании населения Туркменистана (в 2004 г.) и Армении (в 2006 г.). В Туркменистане 100% населения используют в питании йодированную соль, а медиана йо- дурии составляет 170 мкг/л [3]. По данным исследования, проведенного в 2006 г., частота зоба (43) у школьников и беременных женщин снизилась до спорадической (2,6%) [5]. В Армении 97% населения потребляют йодированную соль и медиана йо- дурии составляет 313 мкг/л [2]. Еще не опубликованные исследования, проведенные в 2006 г. в Грузии, Казахстане и Киргизии, показали, что более 90% населения в этих странах используют в питании только йодированную соль, а уровень йодурии уже вышел на оптимальный уровень (более 100 мкг/л). Значительный прогресс (60—80% жителей используют йодированную соль — субоптимальный уровень йодурии) достигнут в Молдове, Азербайджане, Таджикистане, Узбекистане и Беларуси. Россия в этом рейтинге делит последние места с Украиной, где йодированную соль потребляют всего около 30% населения. При этом в России практически нет регионов с оптимальным уровнем обеспечения питания йодом [4]. В существенной мере это связано с тем, что в России (в отличие от большинства стран Восточной Европы и Центральной Азии) нет национального законодательства по обязательному йодированию пищевой поваренной соли.

Данные ВОЗ о распространенности дефицита йода в питании населения мира в 2003 г.

Регион по классификации ВОЗ

Число лиц с содержанием ЙМ менее 100 мкг/л

всего

дети школьного возраста (6—12 лет)

Африка

Америка

Восточное Средиземноморье

Европа

Юго-Восточная Азия Западный Тихоокеанский

260 325 000 (42,6)

75 081 000 (9,8)

228 451 000 (54,1)

435 452 000 (56,9)

624 013 000 (39,8)

365 332 000 (24)

49 465 000 (42,3)

9 955 000 (10,1)

40 224 000 (55,4)

42 215 000 (59,9)

95 628 000 (39,9)

47 056 000 (25,7)

Итого...

1 988 654 000 (35,2)

284 543 000 (36,4)

Примечание. В скобках — проценты.

Новые критерии ВОЗ для оценки объема щитовидной железы (ОЩЖ) у детей ультразвуковым методом

Известно, что 43 у детей школьного возраста является критерием наличия и степени выраженности дефицита йода в питании. Если 43 составляет больше 5%, то считается, что популяция испытывает недостаток йода в питании. Поскольку метод пальпации для оценки 43 недостаточно чувствительный и специфичный, в качестве критерия наличия зоба было предложено определять ОЩЖ с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

В 1997 г. ВОЗ и Международный совет по контролю за ЙДЗ предложили нормативы, основанные на оценке ОЩЖ у детей в европейских странах с адекватным обеспечением питания йодом [7]. Однако вскоре появились публикации из ряда стран мира (США, Швейцарии, Малайзии), утверждавшие, что справочные показатели: медиана (Р50) и 97-й перцентиль (Р97) ОЩЖ в этом исследовании были завышены. Основной причиной этого считается значительная (+30% ОЩЖ для детей всех возрастов) систематическая ошибка ученого, проводившего Европейское тиромобильное УЗИ [12].

Позднее по инициативе ВОЗ было осуществлено большое многоцентровое исследование ОЩЖ у детей в возрасте 6—12 лет всех расовых групп, проживающих в странах с длительным и устойчивым нормальным обеспечением питания населения йодом (США, Перу, Швейцария, ЮАР, Бахрейн, Япония). Всего обследовано 3529 детей (поровну мальчиков и девочек). Медиана концентрации ЙМ в исследованных группах по странам варьировала от 188 до 288 мкг/л. ОЩЖ осуществляли 2 исследователя, использующих стандартизированный метод УЗИ. Справочные показатели (Р50 и Р97) были рассчитаны для детей в возрасте от 6 до 12 лет и для площади поверхности тела (ППТ). Несмотря на то что были обнаружены существенные различия в показателях Р50 и Р97 для ОЩЖ между отдельными странами, исследователи сочли возможным объединить данные разных стран и этнических групп в одну общую группу и рассчитать справочные показатели ОЩЖ (Р50 и Р97) для мальчиков и девочек как по возрасту, так и по ППТ. Результаты были опубликованы и рекомендованы в качестве международных нормативов ОЩЖ [13].

При использовании нормативов ОЩЖ следует иметь в виду, что они были разработаны только для проведения эпидемиологических исследований и мониторинга ЙДЗ (для расчета 43 в популяции), но никак не для клинических целей. Другими словами, эти нормативы не должны применяться для постановки диагноза зоба у ребенка, если ОЩЖ у него превышает справочный показатель. С другой стороны, новые нормативы ОЩЖ у детей намного ниже, чем ранее предложенные группой F. Delange и соавт. [7], и мало отличаются от референсных нормативов R. Gutekunst и соавт. [8], рассчитанных в начале 1990-х годов.

Для определения ОЩЖ у детей очень важна стандартизация УЗИ, т. е. то, как оператор УЗИ определяет границы долей ЩЖ, включается ли в них капсула, насколько интенсивно оказывается давление датчиком на шею ребенка и целый ряд других факторов. Без подобной стандартизации различия в показателях ОЩЖ между отдельными исследователями могут составлять 26% и более [12]. Для стандартизации оценки ОЩЖ в ходе УЗИ необходимо проведение семинаров и тренингов для исследователей на национальном и международном уровнях.

Несоответствие 43 и показателей экскреции йода с мочой у детей на ранних этапах программы всеобщего йодирования соли

После внедрения программы массовой профилактики ЙДЗ путем всеобщего йодирования соли целесообразно проводить ее регулярный мониторинг, основываясь в первую очередь на показателях экскреции йода с мочой. При адекватном охвате страны или региона программой, когда более 90% домохозяйств потребляют йодированную соль, медиана концентрации ЙМ в репрезентативной группе школьников достаточно быстро (через 6— 12 мес) возрастает до 100 мкг/л и более. Другой важный критерий — 43 в популяции, определяемая по показателям ОЩЖ у детей. Следует иметь в виду, что целью программы массовой йодной профилактики является устранение ЙДЗ, что проявляется снижением 43 у детей до 5% и ниже. В то же время необходимо учитывать, что ни ОЩЖ, ни 43 у детей не уменьшаются так же быстро, как увеличивается концентрация ЙМ. Например, содержание ЙМ у детей в Южной Африке нормализовалось через 12 мес после внедрения программы обязательного йодирования соли, а 43 не изменилась [9].

4астично ответ на вопрос о сроках снижения 43 у детей на фоне йодной профилактики дает проспективное 5-летнее исследование, проведенное в Западной Африке (Берег Слоновой Кости) до программы всеобщего йодирования соли и после ее начала [13]. Концентрация ЙМ у детей возросла с 28 до 161 мкг/л в течение 1-го года программы, что указывало на восстановление адекватного обеспечения питания йодом. Также быстро снизились средняя концентрация ТТГ и количество детей с увеличенным уровнем ТТГ. 4ерез 4 года после начала всеобщего йодирования соли средний ОЩЖ снизился на 56%. При этом процент снижения был выше у младших детей (-63%) по сравнению с более старшими (-41%). До начала профилактики 43 была выше у детей младшего возраста (от 5 до 9 лет) по сравнению с более старшими (от 10 до 14 лет). Напротив, исследования, проведенные через 2, 3 и 4 года после начала йодной профилактики, показали более высокую частоту 43 у детей старшего возраста (52% на 4-м году исследования, в то время как у детей младшего возраста — 19%). Через 4 года после нормализации уровня ЙМ у 29% детей сохранялось увеличение ЩЖ.

Существует несколько объяснений причин этого феномена. Как известно, эндемический зоб является компенсаторным увеличением ЩЖ в ответ на гиперстимуляцию ТТГ, которое позволяет ЩЖ максимально утилизировать циркулирующий в крови йод. В описанном выше исследовании средняя концентрация ТТГ у детей быстро снижалась на фоне йодной профилактики и спустя 1 год она была увеличена только у 2—3% детей. Таким образом, сохранение повышенной 43 не было связано с гиперстимуляцией ЩЖ ТТГ. Также это нельзя объяснить и развитием аутоиммунного тиреоидита. По мнению Aghini-Lombardi и соавт. [6], увеличенные ЩЖ у детей, проживавших первые годы жизни в условиях дефицита йода в питании, могут полностью не редуцироваться на фоне нормализации потребления йода при массовом йодировании соли. Если эта гипотеза правдива, то для снижения 43 в популяции до уровня ниже 5% по сути дела должна вырасти новая возрастная когорта детей. Таким образом, для снижения ОЩЖ у детей 9—10 лет ниже справочных показателей [13] также необходимо не менее 10 лет.

Исходя из этого можно сделать заключение, что оценка ОЩЖ и 43 у детей в качестве критерия адекватности неэффективна в течение первых лет программы массовой йодной профилактики. В этот период скорее всего будет наблюдаться повышенная 43, связанного с резидуальным эффектом предшествующего дефицита йода. В этот период наиболее точным и надежным критерием адекватности программы всеобщего йодирования соли должно быть определение ЙМ у репрезентативной группы населения.

Устойчивость — важнейшее условие эффективности программ всеобщего йодирования соли

Печальный опыт советской программы профилактики эндемического зоба показывает, что прекращение массового йодирования соли достаточно быстро оборачивается возвращением случаев зоба и даже кретинизма [1], и такие случаи в мировой практике не единичны [12]. В этой связи наиболее важным компонентом устойчивости национальных программ является наличие законодательства или иного нормативного акта, регулирующего обязательное йодирование пищевой поваренной соли. Такое законодательство существует в 109 из 130 стран, где ЙДЗ являются проблемой.

Как показало когортное исследование, проведенное в Марокко, через 1 год после начала программы массового йодирования соли произошло повышение концентрации ЙМ до 100 мкг/л и более, снижение концентрации ТТГ и тироксина в крови, а также ОЩЖ на 34%. Но уже через 5 мес после прекращения (по экономическим причинам) массового йодирования соли медиана концентрации ЙМ снизилась до 19 мкг/л, что указывало на восстановление тяжелого йодного дефицита; ОЩЖ стал быстро увеличиваться, а частота случаев гипотиреоза у детей (повышенного ТТГ, сниженного тироксина) даже превысила исходные показатели. Возможно, дети более чувствительны, чем взрослые, к подобным перепадам в поступлении йода в организм за счет более быстрого его метаболизма в ткани ЩЖ.

Устойчивость программ всеобщего йодирования соли на национальном уровне в настоящее время является важнейшей проблемой. После первоначального периода энтузиазма правительства некоторых стран переключают внимание и ресурсы с программы йодирования соли на решение других неотложных проблем здравоохранения. Потенциально это опасно тем, что без надлежащего контроля профилактические программы могут рухнуть и при этом будет быстро погребен тот прогресс, на достижение которого были потрачены многие годы.

Список литературы

1. Герасимов Г. А. Иододефицитные заболевания (ЙДЗ) в Российской Федерации: политика в области профилактики и тенденции в эпидемиологической ситуации (1950- 2002 г.) - М., 2003.

2. Герасимов Г. А., Акопян Т. Е., Басалисян М. С. и др. // Клин, и экспер. тиреоидол. - 2006. - Т. 2, № 3. - С. 51-55.

3. Герасимов Г. А., Оразов Г. А., Назаров Г. А. // Пробл. эндокринол. - 2006. - Т. 52, № 4. - С. 13-16.

4. Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы. Национальный доклад. - М., 2006.

5. Отчет по мониторингу программы всеобщего йодирования соли в Туркменистане. - Ашхабад, 2006.

6. Aghini-Lombardi et al. // J. Clin. Endocrinol. Metabol. - 1997. - Vol. 82. - P. 1136-1139.

7. Delange F. ct al. // Eur. J. Endocrinol. - 1997. - Vol. 136. - P. 180-187.

8. Gutekunst R., Teichert H. Iodine Deficiency in Europe: A Continuing Concern. - New York, 1993. - P. 109-188.

9. Jooste P., Weight M., Lombard С / Am. J. Clin. Nutr. - 2000. - Vol. 71. - P. 75-80.

10. Vitti P., Delange F., Pinchera A. et al. // Lancet. - 2003. - Vol. 361.-P. 1226-1228.

11. World Health Organization Micronutrient Deficiency Information System. On line at: http://wvw3.who.int/whosis/micronutrient

12. Zimmermann M.J. // Nutrition. - 2004. - Vol. 134. - P. 1673-1677.

13. Zimmermann M. et al. // Am. J. Clin. Nutr. - 2004. - Vol. 79.-P. 231-237.


Об авторах

Г. А. Герасимов

Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями


Россия


М. Циммерманн

Швейцарский федеральный институт технологии


Швейцария


Для цитирования:


Герасимов Г.А., Циммерманн М. Решенные и нерешенные проблемы профилактики йоддефнцитных заболеваний. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(6):31-33. https://doi.org/10.14341/probl200753631-33

For citation:


Cerasimov G.A., Zimmermann M. Prevention of iodine deficiency diseases: solved and unsolved problems. Problems of Endocrinology. 2007;53(6):31-33. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200753631-33

Просмотров: 79


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)