Феномен макропролактинемии

Проблема гиперпролактинемии актуальна в практике не только эндокринологов, но и врачей других специальностей: гинекологов, андрологов, маммологов, кардиологов. В последние 20 лет биологическую роль пролактина (ПРЛ) изучают во всем мире. Доказано, что в отличие от других гипофизарных гормонов, он не специализирован на регуляции какой-то одной функции. В организме животных и человека ПРЛ вовлечен во многие физиологические процессы [ 1, 3-6]. В общей популяции распространенность гиперпролактинемии составляет около 0,5% у женщин и 0,07% у мужчин, чаще всего она диагностируется в возрасте 25-40 лет [1, 3, 4]. Поскольку как у женщин, так и у мужчин ПРЛ играет основную роль в регуляции репродуктивной функции, то гиперпролактинемия в первую очередь приводит к нарушениям этой системы [1, 3-6]. Частота гиперпролактинемии в клинике как женского, так и мужского бесплодия составляет от 20 до 40% [1-6], при идиопатической олигоспер- мии - до 30% [3]. По рекомендации ВОЗ первым исследованием, проводимым женщине из бесплодной пары, должно быть определение концентрации ПРЛ (после исключения мужского фактора бесплодия). На его результатах основывается весь дальнейший алгоритм диагностики и лечения бесплодия в браке. По данным многочисленных исследований 50% гормонально-активных опухолей гипофиза - это пролактиномы [3, 7]. Доступность томографического исследования головного мозга в крупных центрах превращает данный метод в рутинный. При этом у 10% здоровых людей томографически определяется аденома гипофиза [3, 7]. Дифференциальный диагноз пролактиномы от других гормонально-активных опухолей гипофиза и инцидента- лом проводят по уровню ПРЛ крови. До недавнего времени у специалистов вызывали недоумение наблюдающееся у ряда пациентов несоответствие между высокими показателями ПРЛ в сыворотке крови и скудной клинической симптоматикой, а также встречающаяся резистентность к проводимой терапии агонистами дофамина. Работы последних лет нашли относительно простое объяснение этого феномена - биохимическая гетерогенность циркулирующего в крови ПРЛ. В настоящее время описано несколько молекулярных форм ПРЛ [2-5, 7, 8, 15], характеристика которых представлена в таблице. Макропролактин биологически активен in vitro, но из-за величины молекулы он не способен проникать через мембрану капилляров, что снижает его активность in vivo [13]. Макропролактин выводится из крови медленнее, чем мономерный, и поэтому может накапливаться в ней в большом количестве. Ситуация, когда на долю макропролактина приходится значительная часть от циркулирующего пула гормона, называется макропролактинеми- ей. Данный феномен следует относить скорее к биохимическим, чем к клинически значимым явлениям. Анализ изоформ ПРЛ при проведении рутинных скрининговых исследований стал возможен только после того, как был разработан метод преципитации крупномолекулярных форм ПРЛ с использованием полиэтиленгликоля (ПЭГ). Разработанный для этих целей ранее хроматографический метод гель-фильтрации позволял проводить только научные исследования ввиду своей трудоемкости и высокой стоимости. Цель работы: изучение феномена макропролактинемии путем анализа исследования изоформ ПРЛ у пациентов с гиперпролактинемией. Материалы и методы Проведено исследование изоформ ПРЛ у 160 человек (120 женщин и 40 мужчин) от 18 до 59 лет (средний возраст 30 лет) с гиперпролактинемией. Уровень ПРЛ у них варьировал от 702 до 7928 мЕд/л (при верхнем значении референтного интервала 637 мЕд/л для женщин и 456 мЕд/л для мужчин). Этих пациентов обследовали по поводу бесплодия, нарушения менструального цикла, галактареи у женщин, половых расстройств у мужчин. Исследование проводили на электрохемилюминесцентном анализаторе Элексис 2010 ("Хоффман Ля Рош"). Для осаждения иммунных комплексов использовали методику, рекомендованную компанией "Хоффман Ля Рош" [17], после сравнения с референтной методикой хроматографии в геле. К образцам сыворотки крови с повышенным содержанием ПРЛ добавляли раствор ПЭГ в соотношении 1:1. Перемешивали на ротационной мешалке vortex, центрифугировали в течение 5 мин, затем Характеристика основных изоформ ПРЛ Изоформа ПРЛ Молекулярная масса, кД Содержание в общем пуле ПРЛ, % Иммунологическая активность Рецепторсвязываюшая и биологическая активность Мономерный 22-23 80-90 - Высокая Димерный 50-60 10-20 + Сниженная Макропролактин 100-150 0,5-5 Агрегат с иммуноглобулином G Отсутствует проводили анализ супернатанта, содержащего мономерный ПРЛ [12, 14]. Наличие макропролактина и его олигомеров выявляли путем расчета открытия ПРЛ после ПЭГ- преципитации [11]. Процент открытия определяли по формуле уровень ПРЛ после ПЭГ-преципитации • 2 . уровень 7ТР7Г в исходном образце Результаты интерпретировали следующим образом: открытие более 60%: образец в основном содержит мономерный ПРЛ; открытие 40-60%: результат сомнительный, поскольку образец содержит как мономерный ПРЛ, так и макропролактин и/или олигомеры ПРЛ; открытие менее 40%: в образце в основном содержится макропролактин и/или олигомеры ПРЛ. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием коэффициента линейной корреляции - г. Результаты и их обсуждение Концентрация ПРЛ в исходных образцах находилась в пределах от 702 до 7928 мЕд/л. После обработки ПЭГ содержание ПРЛ снижалось и определялось в пределах от 43 до 595,2 мЕд/л. Количество мономолекулярного компонента у 69,4% больных было более 60%, у 5% пациентов - от 40 до 60%, у 25,6% - менее 40%. Следовательно, 25,6% пациентов, участвующих в исследовании, имели макропро- лактинемию (рис. 1), а у 5% результаты оказались сомнительными. Зависимости наличия данного феномена от возраста и пола пациента не выявлено (г = 0,18 и г = 0,21 соответственно). Распространенность макропролактинемии среди пациентов с гиперпролактинемией, по данным других исследований, составляет 15-30% [2, 9, 10,12,16]. Для анализа распространенности феномена макропролактинемии в зависимости от уровня общего ПРЛ плазмы крови пациенты были разделены на 4 группы: 1- я - 77 человек с уровнем общего ПРЛ 700- 1000 мЕд/л; 2- я - 56 человек с уровнем общего ПРЛ от 1000 до 2000 мЕд/л; 3- я - 23 пациента с уровнем общего ПРЛ от 2000 до 4000 мЕд/л; 4- я - 4 человека с уровнем общего ПРЛ от 4000 до 8000 мЕд/л. Наибольшее число пациентов имели ПРЛ от 1000 до 2000 мЕд/л. Возрастание уровня ПРЛ по группам не приводило к сокращению количества пациентов с феноменом макропролактинемии. На рис. 2 представлена доля пациентов с макропролактинемией в каждой группе. Наиболее часто мЕд/л 2500-1 2000- 1500- 1000 - 500- I I I 1 I I I I I I I I I I I I I I I I I-I-I-|-I-I-|-I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 й О Общее количество ПРЛ Количество мономолекулярного ПРЛ Рис. 4. Содержание мономолекулярного компонента у отдельных пациентов с общим уровнем ПРЛ 1000-2000 мЕд/л. данный феномен диагностировался во 2-й группе, наименьшее - в 1-й. 4-я группа не представлена на рис. 2, так как была малочисленной, в связи с чем объективность оценки снижена. Феномен макропролактинемии зарегистрирован у 1 пациента с ПРЛ 4402 мЕд/л, концентрация мономолекулярного компонента составила 13,5% (абсолютное значение 595,2 мЕд/л). Уровень мономолекулярного компонента в общем пуле ПРЛ у пациентов с макропролактинеми- ей составил 21,2% (95% доверительный интервал (ДИ) 3,5-36). Отмечалось снижение процентного содержания монокомпонента при увеличении общего количества ПРЛ. Так, в 3-й группе пациентов (рис. 3) с минимальным уровнем ПРЛ 2420 мЕд/л, максимальным - 3683 мЕд/л процентное содержание мономолекулярного компонента - 17,2% (95% ДИ 3,5-25,6), что соответствовало в абсолютном значении 580 мЕд/л у 1 пациента, у остальных не превысило 400 мЕд/л. Во 2-й группе пациентов (рис. 4) с минимальным уровнем ПРЛ 1022 мЕд/л, максимальным - 1934 мЕд/л доля мономолекулярного компонента составляла 25,3% (95% ДИ 9,3-53,5). При этом в абсолютном значении только у двух пациенток немного превысила 400 мЕд/л. Таким образом, концентрация мономолекулярного ПРЛ только у 2 из 41 пациента с макропро- лактинемией оказалась выше 500 мЕд/л, но ни у одного она не превысила 600 мЕд/л. Учитывая, с одной стороны, достаточную распространенность в популяции признаков, характерных для гиперпролактинемического синдрома, а с другой - частую встречаемость, происхождение и свойства макропролактинемии в популяции больных с повышенным уровнем ПРЛ, введение в алгоритм диагностического поиска исследования изоформ ПРЛ позволит расширить возможности дифференциальной диагностики различных форм гиперпролактинемии и оптимизировать тактику ее лечения. Кроме того, определение изоформ ПРЛ позволяет дифференцировать пролактиному от инци- денталомы гипофиза. Данное исследование исключит диагностические ошибки при выявлении причины вышеописанных расстройств, предотвратит ненужные исследования, неадекватную лекарственную терапию, а возможно и хирургическое вмешательство, при наличии аденомы гипофиза и резистентности к терапии агонистами дофамина. Выводы 1. Феномен макропролактинемии - частая причина "лабораторной" гиперпролактинемии (25,6% случаев) и может выявляться при различных степенях повышения уровня общего ПРЛ независимо от пола и возраста пациента. 2. Максимальная частота феномена макропролактинемии (50% случаев) регистрировалась при уровне общего ПРЛ от 1000 до 2000 мЕд/л.