Анализ современных рекомендаций и критериев всемирной организации здравоохранения по оценке йоддефицитных состояний

В последнее время в мире достигнут очевидный прогресс в представлениях о распространенности, природе и механизмах формирования зобной эндемии, в разработке и осуществлении массовых противозобных мероприятий. В 1990 г. Всемирной ассамблеей здравоохранения принята историческая резолюция о глобальной ликвидации к 2000 г. нарушений, обусловленных недостаточностью йода, как об основной проблеме охраны общественного здоровья во всех странах (WHA43.2).

Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1994 г.) разработана модернизированная система идентификации йоддефицитных состояний |6]. Наряду с включением в нее традиционных, но существенно переработанных индикаторов и изъятием отдельных параметров, ранее применявшихся без эффекта, предложены и совершенно новые маркеры и их критерии (табл. 1).

Введена оптимизированная шкала визуальнопальпаторной оценки наличия зоба, предусматривающая выделение 3 степеней величины щитовидной железы (0-я — зоба нет; 1-я — пальпируемый, но не видимый зоб; 2-я — зоб, видимый на расстоянии). В связи с очевидной субъективностью и высокой частотой ошибок, характеризующих данную методику (о чем мы ранее сообщали [3]), официальный документ ВОЗ предлагает для объективной верификации зоба использовать любые возможности инструментальной оценки истинного тиреоидного объема методом ультразвуковой волюмометрии. Кроме того, пересмотрены представления и об индикаторной роли сведений о частоте кретинизма: по причине их низкой чувствительности применение данного критерия с классификационной целью признано нецелесообразным. В качестве новых маркеров рекомендовано оценивать содержание тиреоглобулина в сыво-

Таблица 1

Индикаторы и критерии тяжести зобной эндемии

Примечание. ДПВ — дети препубертатного возраста (0—12 лет); Д + В — дети и взрослые.

ротке детей и взрослых, а также уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в цельной крови у новорожденных (см. табл. 1).

В связи с чрезвычайным разнообразием этио- патогенетических механизмов формирования зобной эндемии в отдельных регионах мира прежде чем признать последние рекомендации ВОЗ универсальными, необходима серьезная многоцентровая проверка и критическая оценка их адекватности на разнообразных моделях. И если в других странах апробация новой классификации уже начата, то отечественная наука и практика опытом ее использования пока не располагают. Тем не менее проблема эндемического зоба для России является крайне актуальной, в том числе с учетом предполагаемых отдаленных последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) [4]. Поэтому целью настоящего исследования стал анализ информативности отдельных критериев международной классификации и их совокупности применительно к эндемической ситуации в одном из йоддефицитных регионов России, подвергшемся в 1986 г. загрязнению радиоактивными элементами.

Материалы и методы

В 3 сельскохозяйственных районах Орловской области, являющихся очагами зобной эндемии, в 1992—1996 гг. проведено обследование детского населения численностью 2103 человека. В соответствии с рекомендациями ВОЗ по комплектованию референтных групп населения для оценки йоддефицитных нарушений по отдельным критериям были сформированы 2 самостоятельные выборки детей разного возраста.

Для характеристики эндемического процесса в регионе у детей дошкольного и школьного возраста (л = 861) оценивали объем щитовидной железы с помощью ультрасонографической волюмо- метрии, исследовали показатели экскреции йода с мочой и содержание тиреоглобулина в сыворотке крови согласно современным международным рекомендациям [7, 8].

Использовавшиеся лабораторно-инструментальные методики и характеристики данной выборки описаны в нашей предыдущей публикации [4]. Основанием для ее формирования послужили

Таблица 2

Характеристика плотности радиоизотопного загрязнения почвы в результате аварии на ЧАЭС в обследованных районах Орловской области*

Примечание. Приведены средние значения, в скобках — их пределы (минимальное — максимальное).

Источник: Радиация и риск (Бюллетень Российского государственного медико-дозиметрического регистра) — 1993. — Вып. 3 — Прил. 1 — С. 37, 63, 123.

сведения о наличии йодной недостаточности и о различной радиоэкологической обстановке в районах, обследованных в рамках Федеральной программы "Дети Чернобыля". 2 района являлись наблюдаемыми (HP) в связи с выпадением на их территории в 1986 г. различных радионуклидов в результате аварии на ЧАЭС: один из них (Урицкий район — НР1) загрязнен в меньшей степени (1—5 Ки/км² по ¹³⁷Cs), а второй (Волховский район — НР2) — более значительно (5—15 Ки/км²). В качестве контрольного йоддефицитного района (КР) избран Колпнянский район, свободный от загрязнения радионуклидами. Сведения о радиационной ситуации в этих районах приведены в табл. 2.

Прямые измерения поглощенной дозы ¹³¹1 в щитовидной железе выполнены 16 мая и 3 июня 1986 г. у 42 детей 3—7 лет в Волховском районе (НИИРГ, Санкт-Петербург). При вариантах индивидуальных величин в пределах 5—180 рад среднее значение поглощенной дозы составило 20,57 ± 4,29 рад (медиана 14,5).

Помимо этого, проведен анализ результатов неонатального скрининга на гипотиреоз по содержанию ТТГ в крови у новорожденных (л = 1242), осуществляемого в обследованной местности в течение 5 последних лет. Исследования выполняли в лаборатории массового скрининга новорожденных Воронежского медико-диагностического центра по традиционной стандартной методике [1] с применением флюороиммунометрического анализа реактивами "DELFIA Neonatal hTSH" фирмы WALLAK (Финляндия).

Математическую обработку фактического материала выполняли на ЭВМ с применением пакета прикладных программ для медико-биологических исследований STATGRAPHICS (версия 2.1). Она включала традиционные методики вариационной статистики, многофакторный дисперсионный анализ ANOVA, ранговый корреляционный анализ Спирмена и тест положения медианы.

Результаты и их обсуждение

При обследовании детского населения во всех районах независимо от радиационной обстановки установлено наличие йодной недостаточности от легкой до умеренной (табл. 3). Согласно международной шкале ВОЗ, следовало бы, по-види- Характеристика йодного обеспечения детского населения Орловской области

Примечание. Частота йодного дефицита оценивается отношением случаев йодурии менее 100 мкг/л ко всем исследованиям. нд — недостоверно.

мому, ожидать аналогичной оценки тяжести йод- дефицитной эндемии и по всем другим ее индикаторам. Однако из сведений, представленных в табл. 4, следует, что напряженность эндемического процесса в разных районах существенно различается, а эти различия в свою очередь объяснить одной только йодной недостаточностью не представляется возможным.

Во-первых, если использовать обсуждаемые критерии ВОЗ для оценки распространенности эндемического зоба, то в обоих HP при наличии легкого дефицита йода установлена тяжелая зобная эндемия. И, наоборот, при более существенной нехватке йода в КР распространенность зоба была небольшой и соответствовала легкой эндемии.

Во-вторых, несмотря на различия в обеспечении йодом обследованных групп детского населения и в выраженности зобной эндемии, медиана значений тиреоглобулина крови свидетельствует об одинаковой напряженности эндемического процесса и характеризует ее как умеренную.

И, наконец, в-третьих, критерии повышенных значений ТТГ в крови новорожденных находятся в явном противоречии с совокупностью всех остальных индикаторов тяжести йоддефицитной эндемии. Тем не менее именно частота расстройств неонатальной адаптации тиреоидной системы к дефициту йода наиболее соответствует данным о наличии и степени радиоизотопного загрязнения окружающей среды (р = +1,0; р < 0,001). Это неудивительно с позиций современных представлений о повышенной в неонатальном периоде чувствительности гипофизарно-тиреоидной системы к неблагоприятным воздействиям внешней среды по сравнению с другими периодами жизни [5—7]. Существует мнение, что данные скрининга на врожденный гипотиреоз являются самым надежным биологическим индикатором экологической ситуации, позволяющим судить о присутствии в окружающей среде разнообразных зобогенных агентов [6, 7]. В нашем исследовании расчет коэффициентов ранговой корреляции выявил тесные статистически значимые (/> < 0,001) связи степени отклонений тиреоидного статуса у новорожденных со всеми остальными индикаторами йоддефицитных состояний: со степенью йоддефи- цита —0,842, с тяжестью зобной эндемии +0,842, с медианой тиреоглобулина +0,807.

Таким образом, совокупность показателей, рекомендованных за рубежом в качестве унифицированных стандартов для установления степени тяжести йоддефицитных состояний, не позволила прийти к однозначному заключению при трактовке эндемической ситуации ни в одном из обследованных районов. Эти, на первый взгляд, парадоксальные наблюдения заслуживают внимания и особых комментариев.

С одной стороны, они могут быть отражением несовершенства избранных для каждого из индикаторов дискриминационных значений и поэтому стать поводом для критического пересмотра собственно количественных критериев тяжести

Таблица 4

Характеристика зобной эндемии в Колпнянском (КР), Урицком (НР1) и Волховском (НР2) районах Орловской области (согласно критериям ВОЗ, 1994 г.)

  зобной эндемии, а с другой — эти индикаторы характеризуют, вероятно, не столько тяжесть эндемического процесса, сколько разнообразие и особенности этиопатогенетических механизмов формирования зоба в экологически различающихся условиях проживания. Иными словами, выявленные расхождения свидетельствуют, по всей видимости, об участии в происхождении эндемического зоба у населения обследованных районов не только йодной недостаточности, но и других струмогенных факторов.

В качестве последних могут выступать некоторые природные соединения в продуктах питания и источниках водоснабжения (тиоционаты и др.), ксенобиотики антропогенного происхождения (на селе — пестициды, удобрения, в городе — промышленные токсиканты), дисбаланс других микро- и макроэлементов (в том числе дефицит селена), бактериальное загрязнение воды и др. Не исключено, что особым потенцирующим зобогенным влиянием на щитовидную железу детей в условиях йоддефицита могут обладать малые дозы ионизирующей радиации (до 100 рад). Вероятно, путем активации продуктов перекисного окисления липидов и/или торможения антиоксидантной защиты они могут стимулировать пролиферативные процессы в тиреоидной ткани [2]. Очевидно, универсальным механизмом реализации всеми перечисленными факторами своего струмогенного влияния служит возможное повышение чувствительности тиреоидной системы к неадекватному обеспечению организма йодом или, другими словами, относительное обострение йодной недостаточности.

Все это не отрицает индикаторного значения отдельных параметров, представленных в последней классификации ВОЗ, а наоборот, в очередной раз подтверждает правомочность использования их для констатации неблагополучия состояния щитовидной железы у больших контингентов населения. Однако для выяснения конкретной эндемической ситуации в отдельно взятом регионе каждый из них по отдельности не информативен, и только комплексная интерпретация по совокупности всех критериев позволяет уточнить реальную тяжесть отклонений в тиреоидном статусе населения и определить дифференцированные подходы к их коррекции.

Полученные в настоящем исследовании сведения позволяют сделать заключение о том, что тяжесть зобной эндемии не всегда обусловлена только природным дефицитом йода. Поэтому для осуществления успешной противозобной борьбы одной только йодной профилактики в некоторых регионах может быть недостаточно, что обусловит необходимость разработки специальных социальных программ по улучшению экологических условий проживания населения.

Выводы

1. Данные скрининга о частоте уровней ТТГ, превышающих 5 мЕД/л, в крови у новорожденных и в меньшей степени показатель медианы тиреоглобулина в сыворотке крови детей старшего возраста являются чувствительными индикаторами не только йодного дефицита, но и присутствия в окружающей среде любых других зобогенных факторов.
2. В наблюдаемых после аварии на ЧАЭС районах Орловской области при интерпретации тяжести йоддефицитных состояний по критериям ВОЗ 1994 г. обнаружено несоответствие выраженности отклонений ряда индикаторов (зобной эндемии, медианы тиреоглобулина и неонатальных нарушений тиреоидной функции) степени имеющегося дефицита йода в организме детей.
3. Для разработки эффективной программы противозобных мероприятий наряду с определением йодного статуса населения необходима адекватная оценка совокупности комплекса остальных индикаторов эндемического процесса по современной международной классификации.