Проблемы диагностики инциденталом надпочечников

В последнее время в клиническую практику внедрены и стали общедоступными различные ин­струментальные методы топической диагностики (УЗИ, МРТ, КТ, селективная ангиография и др.). Результатом этого явилось огромное количество публикаций о случайном выявлении опухолей над­почечников при обследовании, не связанном с па­тологией надпочечников. Частота обнаружения гормонально-неактивных опухолей надпочечников при абдоминальном КТ-исследовании составила, по данным разных авторов, от 0,6 до 1,3% (А. И. Негай и соавт., 1984). При изучении аутопсийного материала новообразования надпочечников встре­чаются в 1,4-8,7% случаев [2, 8, И, 15].

По данным большинства авторов, "инцидента- лома надпочечника" (incidentally discovered adrenal mass) - это собирательное понятие, включающее в себя случайно обнаруженные образования надпо­чечников, выявленные при обследованиях, не на­правленных на обнаружение опухоли надпочеч­ника.

Единого представления об этиологии, клиниче­ских проявлениях, тактике ведения и лечения та­ких пациентов в настоящее время не существует. В 1993 г. М. Gross и В. Shapiro предложили класси­фикацию инциденталом надпочечников [10].

1. Образования, исходящие из коры надпочечника'. аденома, узелковая гиперплазия, карцинома.
2. Образования, исходящие из мозгового вещества надпочечника', гормонально-неактивная феохромо­цитома, ганглионеврома, ганглионевробластома.
3. Другие поражения надпочечников', миелолипо- ма, нейрофиброма, гамартома, тератома, ксанто­матоз, амилоидоз, киста, гематома, гранулема, ли­пома, шваннома, лейомиома, лейомиосаркома, ан­гиосаркома, гемангиома.
4. Метастазы', рака молочной железы, легких, меланобластомы и др.
5. Псевдонадпочечниковые поражения', исходящие из почек, поджелудочной железы, селезенки, сосу­дов и др.

Наиболее часто встречаются доброкачественные новообразования надпочечников, среди которых преобладают аденомы (36-94%). Злокачественные опухоли надпочечников встречаются значительно реже: ежегодно диагностируется 0,5-2 случая на 1 млн населения, до 25% - это карциномы, харак­теризующиеся высокой летальностью (до 60%) [1].

В последние годы в зарубежной литературе поя­вились данные о связи аденом надпочечников с ожирением и сахарным диабетом [12, 13].

Материалы и методы

Нами проанализированы 123 истории болезни пациентов с первоначальным диагнозом "инциден- талома надпочечника", наблюдавшихся в ЭНЦ РАМН за последние 5 лет, из них 87 было проопе­рировано в хирургическом отделении центра. Все удаленные образования надпочечников подвергали морфологическому исследованию с окраской гема­токсилином и эозином. Определение гормональ­ной активности опухолей надпочечников проводи­ли на криостатных средах с использованием окра­ски Суданом III и с помощью гистохимических ме­тодов - фенилгидразиновой реакции и реакции по Канолкару, определяли содержание кортикосте­роидов [3, 4, 6]. При окраске Суданом III косвен­ным признаком высокой синтетической активно­сти в клетках аденомы является наличие мелких (вплоть до точечных) капелек оранжево-желтого цвета. Фенилгидразиновая реакция выявляет все кортикостероиды (желтое окрашивание). При ре­акции по методу Канолкара по характерному крас­ному окрашиванию клеток можно обнаружить на­личие в них глюко- и минералокортикоидов. Ак­тивность гидроксистероиддегидрогеназы выявляли тетразолиевым методом по Lojda [5].

Средний возраст оперированных больных состав­лял 50,5 ± 9,4 года (от 18 до 68 лет), размеры удален­ных образований надпочечника - 4,96 ± 1,6 см (диа­метр от 0,7 до 15 см).

Всем пациентам выполняли комплексное кли­ническое, биохимическое и инструментальное об­следование (УЗИ, МРТ, КТ, гормональные иссле­дования). УЗИ проводили на аппаратах "Image point" фирмы "Hewlett Packard" и "Sonos-4500" с конвексными датчиками частотой 3,5 МГц, КТ - на томографе "Tomoscan SR 7000" фирмы "Philips", ширина шага сканирования составила 5 мм. Иссле­довали все забрюшинное пространство, вплоть до бифуркации аорты. МРТ проводили на томографе "Siemens Magnetom" с напряженностью поля 0,2 Тл. При определении уровня кортизола и альдосте­рона в сыворотке крови использовали радиоимму- нологический метод. При исследовании содержа­ния катехоламинов в плазме крови применяли ме­тод высокоэффективной жидкостной хроматогра­фии; активность ренина плазмы определяли радио- иммунологическим методом с помощью стандарт­ных наборов REN-CT2 фирмы "CIS BIO Interna­tional".

Под динамическим наблюдением находилось 36 пациентов с клинически подтвержденным диагно­зом гормонально-неактивной опухоли надпочеч­ника без признаков злокачественного роста. Сред­ний возраст пациентов составил 57,6 ± 11,91 года (от 16 до 74 лет), размеры выявленных опухолей у данных больных - 2,7 ± 0,8 см (диаметр от 0,3 до см). Трое больных с опухолями более 3 см от операции отказались, 1 пациентке 68 лет операцию не выполняли в связи с тяжелыми сопутствующи­ми заболеваниями. Всем пациентам проводили ди­намическое УЗИ забрюшинного пространства че­рез 6 мес, 1 год и 1,5 года, КТ - 1 раз в год, гор­мональное исследование - 1 раз в 6 мес.

Результаты и их обсуждение

При анализе 123 историй болезни установлено, что распространенность инциденталом надпочеч­ников нарастает к 40-50 годам, достигая пика в группе больных 60-70 лет с выраженным преобла­данием женщин в каждой группе. Среди 123 обсле­дованных было 32 мужчины и 91 женщина (рис. 1).

Анализ 123 историй болезни показал, что у 81 (66%) больного инциденталома надпочечника была выявлена случайно при УЗИ брюшной полости или КТ, у 20 (16%) - в результате поиска причины ар­териальной гипертензии, у 22 (18%) - при жалобах на боли в поясничной области, слабость, немоти­вированное повышение температуры и снижение массы тела, при этом не ставилась задача выявле­ния опухолей надпочечников (рис. 2).

При поступлении в клинику жалобы предъявля­ли 103 пациента, из них на кризовое течение арте­риальной гипертензии с повышением АД более 220/150 мм рт. ст. - 37 человек, на стабильную ар­териальную гипертензию (АД в пределах 160-220/ 90-140 мм рт. ст.) - 48 пациентов. Причиной ар­териальной гипертензии в 37 наблюдениях явля­лись разнообразные заболевания почек и пороки их развития. У 21 больного при поступлении диаг­ностирована гипертоническая болезнь II-III ста­дии в сочетании с ИБС.

Изучение клинической картины у пациентов с инциденталомами надпочечников выявило сле­дующие сопутствующие заболевания: желчно-ка­менную болезнь, хронический холецистит (26 на­блюдений), хронический панкреатит (И), язвен­ную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (7), хронический гастрит и колит (16), варикозное расширение вен (7), СД типа 2 (9); у 1 больного вы-

Рис. 1. Распространенность образований надпочечников в за­висимости от возраста и пола (123 истории болезни).

По оси ординат - число больных; по оси абсцисс - возраст больных (в годах), а - мужчины; б - женщины.

Рис. 2. Частота выявленных образований надпочечников при различных диагностических исследованиях.

По оси ординат - число больных. / - образование обнаружено случайно при УЗИ или КТ брюшной полости; 2- в результате поиска причины артериальной гипер­тензии; 3 - при наличии жалоб на боли в поясничной области, слабость, немоти­вированное повышение температуры, снижение массы тела.

явлено нарушение толерантности к глюкозе, у 25 - различные заболевания щитовидной железы (в том числе хронический аутоиммунный тиреоидит, эу­тиреоидный, токсический, многоузловой и диф­фузный зоб, аденокарцинома щитовидной железы) (рис. 3).

Анализ морфологических данных 87 опериро­ванных больных позволил выделить 5 групп ново­образований надпочечников: эпителиальные и не­эпителиальные опухоли надпочечников, неопухо­левые процессы, псевдонадпочечниковые пораже­ния, метастазы. Из них наибольший процент со­ставляют эпителиальные опухоли надпочечников (69%) (табл. 1).

У 36 из 87 прооперированных пациентов диаг­ностирована аденома: светлоклеточная - у 28, сме­шанноклеточная - у 7, липоаденома - у 1. При морфобиохимическом исследовании только в 3 случаях аденом коры надпочечника не обнаружено гистохимических признаков их гормональной ак­тивности, в остальных 33 случаях признаки гормо­нальной активности определялись. При этом в 4 наблюдениях в опухоли и окружающей ткани коры надпочечника выявлены выраженные вторичные изменения - кровоизлияния, некроз, атрофия. В

У

Рис. 3. Сопутствующие заболевания у 123 пациентов с инци­денталомами надпочечников.

/ - желчно-каменная болезнь, хронический холецистит (п = 26); 2 - различные заболевания щитовидной железы (п = 25); 3 - хронический панкреатит (л = 11); 4 - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (л = 7); 5 - хрониче­ские гастрит и колит (л = 16); 6 - варикозное расширение вен (л = 7); 7 - сахар­ный диабет типа 2 (л = 10).

Таблица I

Новообразования надпочечников

32 из 36 случаев аденом коры надпочечника вто­ричных изменений в ткани опухоли не обнаруже­но. Отсутствие клинических симптомов гиперкор- тицизма у данных пациентов можно связать с вы­раженными вторичными изменениями в самих опухолях коры надпочечников; с гипофункцией контралатерального надпочечника; с нарушением процессов на уровне секреции, транспорта гормо­нов, их взаимодействия с рецепторами клеток-ми­шеней и пострецепторных взаимодействий [14, 16].

При УЗИ аденомы коры надпочечников опре­делялись как образования округлой формы с ров­ными, четкими контурами, пониженной эхогенно­сти, как правило, гомогенной структуры, без каль- цинатов.

У 11 пациентов гиперпластические процессы представлены диффузно-узелковой или узловой гиперплазией. Во всех 11 наблюдениях отмечались гистохимические признаки функциональной ак­тивности клеток. Вероятно, причины отсутствия симптомов гиперкортицизма те же, что при адено­мах коры надпочечника [9, 14, 16]. У 3 пациентов: 2 мужчин (42 и 45 лет) и 1 женщины (34 лет) вы­явлены альдостеромы; при анализе клинической картины у 2 из них наблюдалась стойкая артери­альная гипертензия (АД 160-180/100-120 мм рт. ст. с эпизодами подъемов до 260/160 мм рт. ст.). Гормональное исследование крови (альдостерон) у 2 больных изменений не выявило. У третьего па­циента обнаружен повышенный уровень альдосте­рона - 985 пмоль/л (норма 97-830 пмоль/л) при повторном исследовании крови. Этому пациенту провели селективную флебографию и обнаружили повышенное содержание альдостерона в крови, по­лученной от пораженного надпочечника (уровень альдостерона 281 пг/л при норме 30-150 пг/л). У другого больного на фоне нормального уровня аль­достерона обнаружен повышенный уровень корти­зола - 1052 нмоль/л (норма 150-650 нмоль/л), что гистологически подтвердилось фокальной гипер­плазией элементов пучковой зоны. Средний диа­метр данных образований составлял 1,35 ± 0,23 см.

Адренокортикальный рак обнаружен у 9 паци­ентов, что составляет 7,3% всех обследованных по поводу образований в надпочечниках. Средний диаметр образований составил 6,0 ± 1,0 см.

Трое больных не предъявляли жалоб, образова­ния были обнаружены случайно при диспансери­зации. Остальные пациенты жаловались на сла­бость, боли в спине или в животе, потерю в массе. Четверо пациентов жаловались на повышение АД от 160 до 220/100-110 мм рт. ст. (табл. 2). В одном случае низкодифференцированный адренокорти­кальный рак был обнаружен вокруг капсулы эхи­нококка, диаметр образования составил 4,4 см. Во всех случаях адренокортикального рака гормональ­ной активности не обнаружено, чаще встречались симптомы раковой интоксикации. Не выявлено и гистохимических признаков гормональной актив­ности клеток опухоли при морфобиохимическом исследовании во всех 9 случаях адренокортикаль­ного рака. В 6 наблюдениях обнаружены выражен­ные изменения в ткани опухолей (некроз, крово­излияния) или в окружающей опухоль ткани коры (атрофия). В остальных случаях при раке коры над­почечника отмечался выраженный клеточный ати- пизм опухоли, свидетельствующий о низкой степе­ни дифференцировки опухолевых клеток, в резуль­тате чего, вероятно, были утрачены свойства гор­мональной активности.

Вторая группа - неэпителиальные опухоли над­почечников - представлена злокачественными опухолями - феохромобластомой, лейомиосарко­мой, нейробластомой; доброкачественными обра­зованиями: феохромоцитомой, плазмоцитомой, фибролимфангиомой, лейомиофибромой, нейро­фибромой, шванномой, ганглионевромой. В этой группе заболеваний постановка диагноза представ-

В группе злокачественных образований симпто­мы раковой интоксикации отмечены только у 1 па­циентки из 9 наблюдавшихся. Больная 45 лет с ди­агнозом лейомиосаркомы левого надпочечника жаловалась на слабость, потерю в массе; данные жалобы были вторичны. Основная жалоба - это повышение АД до 220/110 мм рт. ст., по поводу че­го и был предпринят диагностический поиск. Ухуд­шение состояния отмечала в течение последних 2 лет. На КТ в проекции левого надпочечника буг­ристое образование размером 8,0 х 6,0 х 7,0 см неоднородной структуры, тесно прилежащее к се­лезенке и верхнему полюсу левой почки. Также об­наружены отдаленные метастазы в легких, печени, лимфатических узлах подключичной жировой клетчатки, поясничной, затылочной, подбородоч­ной областях. Больная с феохромобластомой жало­валась на повышение АД до 170/100 мм рт. ст. с кризами до 240/140 мм рт. ст. в течение 5 лет. На МРТ - образование округлой формы диаметром

• см, с повышенным, относительно неоднород­ным MPT-сигналом. Пациенте нейробластомой 27 лет жаловался на слабость и в течение 2 лет отмечал повышение АД до 200/120 мм рт. ст. При случай­ном обследовании была выявлена опухоль диамет­ром 10 см с неровной, бугристой поверхностью. Опухоль состояла из нескольких узлов от 2 до 6 см. Через 2 года после операции у больного обнаруже­ны множественные метастазы нейробластомы в ребра и позвоночник, артериальная гипертензия кризового течения сохранилась.

Пациентку с фибролимфангиомой правого за­брюшинного пространства в течение 5 лет беспо­коили боли в правом боку. Кроме того, она стра­дала разнообразными сопутствующими хрониче­скими заболеваниями: гастритом, холециститом, почечнокаменной болезнью, пиелонефритом. На КТ забрюшинного пространства фибролимфан- гиома имела вид кисты с низкоплотностным содер­жимым и массивным скорлупообразным обызвест­влением стенок.

Больная 68 лет с плазмоцитомой, помимо жалоб на повышение АД до 220/110 мм рт. ст., отмечала немотивированный подъем температуры до 39°С в течение 3 дней. В течение 1 года данное образова­ние по данным УЗИ увеличилось в 2 раза: с 2,3 х 2,4 до 4,6 х 3,8 х 4,8 см.

Повышение температуры до 39°С в течение 3 дней с частотой 1 раз в 2 мес на фоне болей в пра­вом боку и спине отмечала больная с кистозной шванномой. На УЗИ данное образование имело смешанную структуру с обширными жидкостными зонами и плотным компонентом, диаметром 10,6 см. Две пациентки с нейрофибромами, 54 лет и 31 года, предъявляли жалобы на слабость, боли в спи­не. У первой больной обнаружена нейрофиброма забрюшинного пространства в области левого над­почечника размером 8,2 х 7,3 см. При КТ-иссле­довании выявлено, что это образование неправиль­но-овальной формы с неровными контурами, чет­кими границами, негомогенное, неоднородной структуры плотностью + 15-44 ед. Н. У второй па­циентки выявлена нейрофиброма левого надпочеч­ника размером 4,4 х 3,0 см. При КТ-исследовании она визуализировалась в виде округлого жидкост­ного образования с четкими, ровными контурами.

Пациент с забрюшинной внеорганной лейомио­фибромой предъявлял жалобы только на высокое АД с кризами до 270/160 мм рт. ст., которые сопро­вождались жаром, сильной головной болью. При гормональном исследовании крови: альдостерон в норме, активность ренина снижена - 0,31 нг/мл/ч (норма 1,5-5,7 нг/мл/ч). При УЗИ выявлено обра­зование неправильной формы размером 6,6 х 5,8 х 3,2 см с нечеткими контурами, пони­женной эхогенности.

Ганглионевромы диаметром 5,5 и 9 см были слу­чайно обнаружены у 2 больных в возрасте 18 лет - мужчины и женщины. Оба пациента предъявляли жалобы на слабость, повышение АД до 140/90 мм рт. ст. Ганглионевромы определялись как образо­вания округлой формы, инкапсулированные. От­метим, что внеорганная ганглионеврома в области правого надпочечника (диаметром 9 см) смещала правую почку и имела тенденцию к быстрому росту за 3 мес. Среди 87 больных, оперированных по по­воду инциденталом надпочечников, неэпителиаль­ные опухоли выявлены у 13,8%.

Третья группа выявленных инциденталом пред­ставляет собой образования неопухолевого генеза: истинные кисты, гематомы, фокус гетеротопиче­ского кроветворения, представленный костным мозгом.

Кисты обнаружены у 6 женщин и 2 мужчин в возрасте от 44 до 62 лет. Двое больных не предъяв­ляли жалоб, 6 пациентов жаловались на повыше­ние АД с максимальными цифрами от 180/100 до 260/110 мм рт. ст. У 2 пациентов имелось указание на травму поясницы в прошлом. Макроскопически кисты надпочечников представляли собой округ­лые образования с толстой фиброзированной или кальцинированной капсулой, с жидким прозрач­ным содержимым.

Происхождение кист коры надпочечников большинство авторов рассматривают как исход очагов некроза и кровоизлияний или как пороки развития надпочечников [7, 10].

Гематомы левого надпочечника были обнаруже­ны у 2 женщин 65 и 58 лет случайно. На КТ брюш­ной полости они определялись как образования неправильно-округлой формы с бугристыми не­ровными контурами, неоднородной структуры, диаметром 8 см, с кистозными полостями в одном случае и кальцинатами в другом. У 1 мужчины 53 лет апоплексия правого надпочечника диаметром 1 см обнаружена в результате диагностического по­иска причины артериальной гипертензии. На КТ визуализировалась как мягкотканное образование округлой формы, с четкими ровными контурами, однородной структуры. Все 3 пациента жаловались на повышенное АД с максимальными цифрами от 180/100 до 300/190 мм рт. ст.

Фокус гетеротопического кроветворения, пред­ставленный костным мозгом, диаметром 4 см в удаленном надпочечнике обнаружен у мужчины 34 лет, не предъявлявшего жалоб. На КТ брюшной полости данный фокус имел вид образования ок­руглой формы, жировой и жидкостной плотности с участками обызвествления, плотностью до 60 ед. Н.

Четвертая и пятая группы надпочечниковых по­ражений редко встречаются в клинической прак­тике.

Наиболее часто в надпочечники метастазируют злокачественная меланобластома, рак молочной железы, почек, легких. Надпочечники занимают третье место по частоте метастазирования гемато­генным путем после печени и почек [8, 19].

Оба больных 56 лет с метастатическим пораже­нием надпочечников предъявляли жалобы на сла­бость, боли в поясничной области и животе. У больного с аденокарциномой из желудочно-ки­шечного тракта диаметр метастаза надпочечника составлял 6,6 см, у больного с гипернефромой пра­вой почки - 7 см.

Псевдонадпочечниковые поражения в клиниче­ской практике встречались в 10% наблюдений, наиболее часто с левосторонней локализацией, что, может быть, обусловлено следующими причи­нами: диафрагмальной грыжей, расширенной ниж­ней полой веной, увеличенными лимфатическими узлами, сальником, поджелудочной железой, за­брюшинной опухолью, гематомой, кистой, доба­вочной селезенкой, дивертикулом желудка и две­надцатиперстной кишки [10, 13, 17, 18].

В нашем исследовании у больного 37 лет с хро­ническим панкреатитом в анамнезе, оперирован­ного по поводу опухоли левого надпочечника диа­метром 12 см, на операции обнаружена псевдокис­та хвоста поджелудочной железы.

Таким образом, анализ историй болезней 123 пациентов с первоначальным диагнозом "инциден- талома надпочечника" показал, что частота встре­чаемости инциденталом надпочечников нарастает к 40-50 годам, достигая пика в группе больных 60-70 лет, с выраженным преобладанием женщин в каждой группе. Во всех случаях опухолей надпо­чечников, даже при наличии артериальной гипер­тензии, по клинико-лабораторным и гистохимиче­ским данным гормональная активность клеток но­вообразований отсутствовала.

Выводы

1. Диагноз "инциденталома надпочечника" яв­ляется предварительным диагнозом для всех выяв­ленных образований надпочечников, протекающих без характерной для гормонально-активных опухо­лей клинической картины.
2. Больным, находящимся под динамическим наблюдением, с подтвержденным комплексным клинико-инструментальным исследованием отсут­ствием гормональной активности возможно поста­вить предварительный диагноз "гормонально-не­активное образование надпочечника".
3. Окончательный клинический диагноз можно поставить только после морфобиохимического ис­следования, которое позволяет выявить гистохи­мические признаки продукции гормонов в клетках опухоли. Истинными гормонально-неактивными опухолями надпочечников следует считать добро­качественные или злокачественные эпителиальные опухоли без признаков гистохимической активно­сти их клеток.
4. При морфобиохимическом исследовании 36 аденом коры надпочечника только в 3 случаях не выявлено гистохимических признаков их гормо­нальной активности, в остальных 33 случаях при­знаки гормональной активности определялись. Во всех 9 случаях адренокортикального рака при мор­фобиохимическом исследовании не выявлено гис­тохимических признаков гормональной активно­сти клеток опухоли.