Случаи костных изменении в стопе у ребенка с сахарным диабетом

Диабетическая остеоартропатия (ДОАЛ) является тяжелым осложнением сахарного диабета (СД) и встречается, как правило, у лиц старше 30 лет [6]. В большинстве случаев ДОАП наблюдается у женщин с инсулинзависимым СД и давностью заболевания более 10 лет. Частота этого осложнения колеблется от 0,2 до 0,5% [ 10].

Для ДОАП характерно од^острррннее поражение стоп 11, 3, 4). Ранними клиническими симптомами являются утолщение и эритема кожи [6, 11, 12]. По мере поргрессuорвлнйя заболевания развиваются деформации ирстей и суставов (“мешок с костями”, А. Г. Мазовш^й, 1974: или “мешок с орехами”, К. RenBiardt, 1974).

Рентгенологически в этих случаях определяются остеолиз. рстеопоррз, фрагментация ирстей и дезинтеграция суставов и др. [3-5] При гистологическом исследовании, как правило, обнаруживают повышение остеокластической активности с резорбцией кости и разрастанием соединительной ткани, а также асептические васкулярные некрозы [5]. Из ийкературы

Метаболические нарушения при СД

__ ♦

Диабетическая ангиопатия

ZZ3

Дистальная нейропатия

Рис. 1. Патогенез ДОАП [10].

Механические сракторы

инфекция ?

' известно, что при нарушении метаболизма происходит активация остеоцитов с образованием в большом количестве гидролитических ферментов, участвующих в растворении костного матрикса [8].

Вопрос о специфичности этих изменений не решен. Предполагают [3-5, 111. что ведущее значение в патогенезе ДОЛЛ имеют дистальцая полиневропатия и/или сосудистые нарушения, а также другие факторы (рис. 1).

Ранние доклинические изменения ДОАП изучены слабо. В детском отделении ЭНЦ РАМН за последние 4 года наблюдалось 3 детей с СД, у которых обнаружены небольшие дистрофические изменения костной ткани, рассматриваемые нами как фактор риска развития в будущем ДОАП.

Приводим одно из наших наблюдений.

Больной С., 6 лет, поступил в детское отделение ЭНЦ РАМН для коррекции дозы и режима инсулинотерапии. Болен с 3-летнего возраста. Наследственность по диабету не отягощена. Перенесенные заболевания: коклюш, ветряная оспа.

При поступлении: высокий уровень гликемии (15- 17 ммоль/л), жалобы на периодические боли в стопах. Получает инсулин: 9ч- Хоморап 3 ЕД. Хомофап 2 ЕД. 18 ч - Хоморап 3 ЕД, Хомофан 2 ЕД. Рост 126 см (95 перцентиль). Масса 21 кг (70 перцентиль).

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко в пределах возрастной нормы. Гликемия при поступлении в течение суток: 16,0-14,3-11.2- 17.6-5.8-11,4 ммоль/л, при выписке: 8,9-14,0-5,0-9,5-4,4- 7,4 ммоль/л. В суточной моче при поступлении сахар до 3%, при выписке - 0,2%. Диурез при поступлении 1600 мл, при выписке - 1200 мл. ЭКГ: изменения миокарда в задневерхушечной области. Ультразвуковое исследование: печень увеличена, правая доля 10,5 см, левая - 4,5 см. Структура однородная. внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь, поджелудочная железа, почки без изменений. Вибрационная чувствительность стоп: правая — 7,5 Гц, левая - 8.0 Гц (норма более 5.5 Гц). Индекс регионального систолического давления — 1 (норма 1). Окулистом и невропатологом патологии не обнаружено.

В связи с жалобами на боли в стопах было проведено рентгенологическое исследование. На рентгенограммах (рис. 2, «) обнаружен остеопороз, в правой пяточной кости выявлены небольшие кистовидного характера очаги разрежения. Ребенок консультигирован в Институте ревматологии РАМН, где также подтверждено наличие дистрофических изменений в пяточной кости диабетического генеза.

При повторной госпитализации, через год, изменения в кости сохранились и даже стали более отчетливыми. В этой связи рекомендован курс глубокой рентгенотерапии малыми дозами (6 сеансов по 10 рад с интервалом 4 дня).

Через год при контрольном исследовании на рентгенограммах стоп (рис. 2,6) определяется полная нормализация структуры костной ткани.

Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что возможно развитие дистрофического процесса в костях при СД в детском возрасте. Сохранение этих изменений на протяжении года позволяет предположить, что в будущем они могут явиться фактором риска развития ДОАП. Лечение выраженной ДОАП достаточно сложно. Это дает основание проводить углубленную раннюю диагностику и соответствующее превентивное лечение. При решении вопроса о лечении можно рекомендовать рентгенотерапию малыми дозами [2, 7, 9].