Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Клинико-гормональная и молекулярная характеристика врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефицита P450с11 (11β-гидроксилаза): описание двух случаев заболевания

https://doi.org/10.14341/probl11597

Полный текст:

Аннотация

Статья посвящается клинико-гормональной и молекулярной характеристикам врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефицита P450с11 (11β-гидроксилаза).

Для цитирования:


Калинченко Н.Ю., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А., Семичева Т.В., Петер М., Зиппель В. Клинико-гормональная и молекулярная характеристика врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефицита P450с11 (11β-гидроксилаза): описание двух случаев заболевания. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(3):39-42. https://doi.org/10.14341/probl11597

For citation:


Kalinchenko N.Yu., Tyulpakov A.N., Peterkova V.A., Semicheva T.V., Peter M., Zippel V. Clinicohormonal and molecular characteristics of congenital adrenal cortical dysfunction due to P450c11 (11β-hydroxylase): description of two cases of the diseases. Problems of Endocrinology. 2003;49(3):39-42. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11597

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) - это группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из энзимов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре надпочечников. Общим в патогенезе данных состояний является снижение синтеза кортизола, ведущее к гиперпродукции АКТГ и, как следствие, развитию гиперплазии коры надпочечников и накоплению метаболитов, предшествующих дефектному этапу стероидогенеза.

В настоящее время принято выделять 5 вариантов ВДКН: 1) дефицит StAR-протеина (липоидная гиперплазия надпочечников, синдром Прадера); 2) дефицит Зр-стероиддегидрогеназы (Зр-HSD), 3) дефицит CYP17 [Р450с17, 17а-гидроксилаза/17, 20-лиаза] (синдром Беглиери); 4) дефицит CYP21 [Р450с21, 21- гидроксилаза]; 5) дефицит CYP11 Bl [P450cl 1, 1 ip-гидроксилаза]. Помимо указанных выше, известны и другие наследственные дефекты стероидогенных энзимов, которые, однако, не сопровождаются нарушением синтеза кортизола и гиперплазией коры надпочечников (дефицит CYP11B2, дефицит 5а-редукта- зы и др.).

Дефицит P450cl 1 является наиболее распространенным после дефицита Р450с21 наследственным дефектом стероидогенеза, составляя 5-8% всех случаев ВДКН [8]. Его встречаемость в популяции составляет приблизительно 1:100 000. Наиболее высокая распространенность отмечается в странах Средиземноморья [7|.

У человека имеется две изоформы 11(3-гидроксилазы, CYP11B1 (Р450с 11, 1 ip-гидроксилаза) и CYP11B2 (Р450с18. P450aldo, или альдостеронсинтаза), отвечающих за биосинтез кортизола и альдостерона соответственно. Р450с 11 - это митохондриальный энзим, участвующий в превращении 11-дезокси- кортикостерона в кортикостерон и 11-дезоксикортизола в кортизол. P450aldo (альдостеронсинтаза) участвует в 18-гидроксилировании и последующем окислении кортикостерона и кортизола в альдостерон и 18-оксикортизол.

При дефиците P450cl 1 нарушается синтез кортизола, что приводит к стимуляции секреции АКТГ и избыточной продукции предшественников, образующихся выше данного этапа стероидогенеза. Избыток дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидной активностью, ведет к задержке натрия, повышению артериального давления (АД) и подавлению активности ренин-ангиотензиновой системы. Кроме того, при недостаточности Р450с 11 происходит накопление предшественников андрогенов, что является причиной развития ложного женского гермафродитизма у девочек и преждевременного полового развития надпочечникового генеза у мальчиков.

Ниже мы приводим два клинических случая данной формы ВДКН, при которых диагноз был подтвержден как по результа-

Фр. 1 (экзоны 1-2)

Фр.2 (экзоны 3-5)

Рис. 1. Схема амплификации фрагментов гена CYPl 1В1 и мутации, выявленные в этом гене у больных с дефицитом 11р-гидроксилазы.

Фр. - фрагмент; => - расположение пар праймеров, использованных для ПЦР.

Фр.З (экзоны 6-9)

там системного (мультистероидного) исследования стероидов, так и при молекулярно-генетическом исследовании.

Мультистероидный анализ. Мультистероидный анализ с одновременным определением в плазме крови альдостерона, кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона, прогестерона, 17-ОН- прогестерона, 11-дезоксикортизола, кортизола, кортизона, андростендиона и тестостерона с помошыо РИА после экстракции и выделения стероидов с помощью ВЭЖХ с использованием метода, разработанного W. Sippell и соавт. (1978) [5]. Мультистероидный анализ проводился в лаборатории отделения детской эндокринологии (зав. - проф. В. Зиппель) детской клиники Университета Христиана Альбрехтса (Киль. Германия).

Молекулярно-генетические исследования. Геномная ДНК была выделена из периферических лейкоцитов с использованием стандартных методов. С помощью ПЦР были амплифицирова- ны 3 фрагмента гена CYPl I В1: фрагмент 1, включающий экзоны 1 и 2, фрагмент 2 - экзоны 3-5, фрагмент 3 - экзоны 6- 9 (рис. 1). Последовательность олигонуклеотидов, использованных для амплификации, была опубликована ранее в работе Р. White и соавт. |4]. Продукты ПЦР были секвенированы с помощью автоматического секвенатора ABI PRISM Model 310 ("Perkin Elmer", США).

Приводим клинические наблюдения.

Больной В., 9 лет. Поступил в детское отделение ЭНЦ РАМН с жалобами на ускорение физического развития и преждевременное половое созревание, объемное образование в левом яичке. Мальчик от близкородственного брака (родители - троюродные брат и сестра; рис. 2), от 3-й беременности, первых родов (1-я беременность закончилась медицинским абортом,

Рис. 2. Родословная больного В.

2-я - самопроизвольным выкидышем). Масса тела и рост при рождении не измерялись.

С рождения отмечено увеличение наружных гениталий, опережение сверстников в физическом развитии. В возрасте 6 лет появилось лобковое оволосение. При обследовании было выявлено: АД 120/60 мл рт. ст., костный возраст (КВ) на 15-16 лет, гипокалиемия (3,2 ммоль/л), натрий 133 ммоль/л. Содержание кетостероидов (КС) в моче 3,7 мг/сут (норма до 0,5 мг/сут). УЗИ надпочечников: незначительное увеличение левого надпочечника. УЗИ яичек: объемное образование придатка левого яичка. Признаки преждевременного полового развития расценены как клиническое проявление гормонпродуцируюшей лейдигомы яичка, и ребенку было проведено оперативное удаление опухоли (гистологически - гормонпродуцирующая лейдигома без признаков озлокачествления). В возрасте 8 лет в связи с прогрессированием полового развития проведено дополнительное обследование: при компьютерной томографии (КТ) надпочечников - гиперплазия обоих надпочечников, опухолевидное образование левого надпочечника. УЗИ яичек: рецидив объемного образования левого яичка.

При поступлении в детское отделение ЭНЦ РАМН в возрасте 8 лет: рост 147,8 см. Телосложение маскулинное, кожа смуглая с гиперпигментацией сосков, наружных гениталий, в местах кожных складок. На лице и спине множественные acne vulgaris. АД 130-150/105-110 мм рт. ст. Половое развитие: Tanner 4 (P4G4), половой член 8 см, яички в мошонке, объем 10 мл, слева пальпируется дополнительное мягкоэластичное образование.

КВ на 16-16,5 лет. УЗИ надпочечников: гиперплазия надпочечников, оба неоднородной структуры. УЗИ яичек: размеры на 12-13 лет, в левом яичке на задней поверхности дополнительное образование пониженной эхогенности 1,2-0,8 см. УЗИ почек: патологических изменений не обнаружено.

Учитывая повышенное АД, двустороннюю гиперплазию надпочечников, повышенное содержание в крови предшественников продуктов 1 ip-гидроксилирования (см. таблицу) диагностировано: ВДКН, дефицит Р450с 11. Назначено лечение декса-

Мультистсроидный анализ плазмы

Стероиды (нг/мл)

Б-ной 1 (В. И.)

Б-ной 2 (Е. Д.)

/ - гетерозиготное носительство мутации у лиц женского пола; 2 - гетерозиготное носительство мутации у лиц мужского пола; 3 - наш больной (гомозигота); 4 - члены семьи без мутации в этом гене.

Альдостерон Кортикостерон

11-Дезокси кортикостерон

Прогестерон 17-ОН-прогестерон 11-Дезоксикортизол Кортизол Кортизон Тестостерон Андростендион

0,42 (0,01-0,3)

0,68 (0,10-9,4)

8,37 (0,02-0,46)

1,8 (0,03-0,34)

19,7 (0,2-0,8)

58,0 (0,06-1,7)

144 (18,6-269,4)

1,0 (2,6-35,5)

16,3 (0,4-2)

84,0 (0,8-8)

0,02 (0,01-0,3)

0,29 (0,10-9,4)

11,1 (0,02-0,46)

1,77 (0,03-0,34) 5,0 (0,15-1,2)

47,3 (0,06-1,7)

< 1 (18,6-269,4)

1,0 (2,6-35,5)

Рис. 3. Фрагменты нуклеотидной последовательности экзона 2 у больного В. И. (а) и его отца (б). Делеция одного нуклеотида в кодоне 124 (124delG). Родители оказались гетерозиготными носителями мутации.

метазоном в дозе 0,5 мг/сут под контролем АД, уровня электролитов в крови.

Больная Е., 13 лет. С рождения неправильное строение наружных гениталий: пениальная уретра, мошонкообразные половые губы, зарегистрирован в мужском поле. С 4-летнего возраста жалобы на ускоренное физическое развитие, потемнение кожных покровов, появление угревой сыпи на лице, оволосение на лобке, изменение тембра голоса.

Близкородственный брак родители отрицают, ребенок от

  • й, нормально протекавшей беременности, первых родов. При рождении масса тела 3800 г, рост 51 см.

При поступлении в детское отделение ЭНЦ РАМН в возрасте 4,9 года: рост 127,5 см, кожа смуглая, гиперпигментиро- вана, АД 110/70 мм рт. ст. Половое развитие: Tanner 3 (Bl, РЗ), степень вирилизации наружных гениталий Prader 4 (клитор гипертрофированный до 3 см, пениальная уретра, мошонкообразные половые губы).

При обследовании: кариотип 46, XX, КВ на 14-14,5 года. Гормоны в моче: 17-КС 21,7 мкмоль/сут, 17-ОКС 51,7 мкмоль/сут. Диагностирована ВДКН, гипертоническая форма. Паспортный пол ребенка изменен на женский, назначено лечение преднизолоном в дозе 0,75 мг/сут, произведена феминизирующая пластика наружных гениталий. Но в связи с тем, что прием глюкокортикоидов был нерегулярным, при повторном обследовании в 13 лет отмечено прогрессирование заболевания: маскулинное телосложение, кожные покровы смуглые, АД 140/80 мм рт. ст. Половое развитие: Tanner ВЗ, Р5, менархе отсутствовали.

УЗИ надпочечников: оба надпочечника гиперплазированы, неоднородной структуры, без объемных образований. УЗИ малого таза: размеры матки соответствуют возрасту, в яичниках мелкокистозные образования.

Через 3 нед после регулярного приема дексаметазона в дозе 0,75 мг/сут: АД 130/ 100 мм рт. ст. Тестостерон 0,45 нг/мл, 17- ОН-прогестерона 0,9 нг/мл, калий 4,9 ммоль/л. Были однократно менструало- подобные выделения.

Результаты мультистероидного анализа плазмы представлены в таблице. В обоих случаях выявлено значительное увеличение 11-дезоксикортикостерона,

  • дезоксикортизола, прогестерона и 17- ОН-прогестерона. Для подтверждения дефицита Р450с 11, установленного на основании данных клинического и гормонального исследований, мы провели также молекулярно-генетический анализ гена CYP11B1, контролирующего синтез данного энзима.

В обоих случаях нами выявлены мутации гена CYPl 1В1.

В случае 1 проведен анализ ДНК как самого пациента, так и его родителей. У пробанда обнаружена гомозиготная мутация в экзоне 2 - делеция одного нуклеотида в кодоне 124 (l24delG). Данная мутация приводит к сдвигу рамки считывания и формированию стоп-кодона в экзоне 3 (кодон 144), что предопределяет синтез укороченного белка. Родители оказались гетерозиготными носителями мутации (рис. 3). Данная мутация при дефиците Р450с 11 выявлена впервые.

В случае 2 анализировалась только ДНК пациентки. Выявлена гомозиготная мутация - вставка дополнительного триплета CTG (insCTG464) в экзоне 8 (рис. 4). Такой же молекулярный дефект был обнаружен ранее в семье иранских евреев, и по данным эксперимента in vitro было доказано, что эта мутация приводит к значительному снижению активности P450cl 1 [2].

Ген CYP11B1, кодирующий синтез Р450с 11, располагается на длинном плече хромосомы 8 (8q21-q22) на расстоянии приблизительно в 40 кв от гена CYPl 1В2, кодирующего синтез аль- достеронсинтазы. Эти два функционально активных гена имеют в своем строении 95% гомологии, что обусловливает возможность конверсии между одинаковыми участками этих генов [7]. Вероятно, именно с конверсией между CYP11B1 и CYPI1B2 связан обнаруживаемый в гене CYPI1BI полиморфизм [3], который, однако, в противоположность аналогичному процессу конверсии между гомологичными функционально активным геном CYP21A и псевдогеном CYP21P не приводит к нарушению синтеза белка [1] (как известно, большинство мутаций в CYP21A, обусловленные обменом гомологичных участков с псевдогеном, приводят к снижению функции Р450с21). Ген CYPl 1В1 имеет длину примерно 7 кб и состоит из 9 экзонов [4|. Все найденные к настоящему времени мутации в этом гене находятся только в кодирующем регионе, преимущественно в экзонах 2. 6, 7 и 8 (см. рис. 1). В представленном нами молекулярном исследовании гена CYPl I В1 наших пациентов мы описали уже ранее известную мутацию - вставку триплета CTG в кодоне 464 в экзоне 8, а также выявили новую мутацию в экзоне 2 - делеция одного нуклеотида в кодоне 124 (124delG), которая приводит к формированию стоп-кодона в экзоне 3 и, следовательно, к синтезу неполноценного белка.

Это первое в нашей стране описание случаев дефицита Р450с 11, подтвержденных по результатам мультистероидного анализа и молекулярно-генетического исследования. Возможно, дальнейшие исследования гена CYPI1B1 позволят выявить новые мутации и особенности их распределения на территории России, что расширит наше понимание молекулярных основ дефицита Р450с1.

Таким образом, использование мультистероидного анализа и молекулярно-генетических исследований позволяет в настоящее время точно локализовать уровень нарушения стероидогенеза. Идентификация мутации в данном случае является не только дополнительным методом для подтверждения диагноза. но и дает возможность при знании ее функциональной характеристики прогнозировать течение заболевания у каждого больного. Развитие молекулярных исследований при ВДКН позволит также осуществлять пренатальную диагностику при этих наследственных нарушениях стероидогенеза.

а                                              

G С Г G С Т G С Т С С Т G С АС 200

б

А Т G С Т G С Т G С Т G С Т G С А С

Рис. 4. Фрагмент нуклеотидной последовательности экзона 8 у больной Е. (а) и в контроле (б).

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) - это группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из энзимов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре надпочечников. Общим в патогенезе данных состояний является снижение синтеза кортизола, ведущее к гиперпродукции АКТГ и, как следствие, развитию гиперплазии коры надпочечников и накоплению метаболитов, предшествующих дефектному этапу стероидогенеза.

В настоящее время принято выделять 5 вариантов ВДКН: 1) дефицит StAR-протеина (липоидная гиперплазия надпочечников, синдром Прадера); 2) дефицит Зр-стероиддегидрогеназы (Зр-HSD), 3) дефицит CYP17 [Р450с17, 17а-гидроксилаза/17, 20-лиаза] (синдром Беглиери); 4) дефицит CYP21 [Р450с21, 21- гидроксилаза]; 5) дефицит CYP11 Bl [P450cl 1, 1 ip-гидроксилаза]. Помимо указанных выше, известны и другие наследственные дефекты стероидогенных энзимов, которые, однако, не сопровождаются нарушением синтеза кортизола и гиперплазией коры надпочечников (дефицит CYP11B2, дефицит 5а-редукта- зы и др.).

Дефицит P450cl 1 является наиболее распространенным после дефицита Р450с21 наследственным дефектом стероидогенеза, составляя 5-8% всех случаев ВДКН [8]. Его встречаемость в популяции составляет приблизительно 1:100 000. Наиболее высокая распространенность отмечается в странах Средиземноморья [7|.

У человека имеется две изоформы 11(3-гидроксилазы, CYP11B1 (Р450с 11, 1 ip-гидроксилаза) и CYP11B2 (Р450с18. P450aldo, или альдостеронсинтаза), отвечающих за биосинтез кортизола и альдостерона соответственно. Р450с 11 - это митохондриальный энзим, участвующий в превращении 11-дезокси- кортикостерона в кортикостерон и 11-дезоксикортизола в кортизол. P450aldo (альдостеронсинтаза) участвует в 18-гидроксилировании и последующем окислении кортикостерона и кортизола в альдостерон и 18-оксикортизол.

При дефиците P450cl 1 нарушается синтез кортизола, что приводит к стимуляции секреции АКТГ и избыточной продукции предшественников, образующихся выше данного этапа стероидогенеза. Избыток дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидной активностью, ведет к задержке натрия, повышению артериального давления (АД) и подавлению активности ренин-ангиотензиновой системы. Кроме того, при недостаточности Р450с 11 происходит накопление предшественников андрогенов, что является причиной развития ложного женского гермафродитизма у девочек и преждевременного полового развития надпочечникового генеза у мальчиков.

Ниже мы приводим два клинических случая данной формы ВДКН, при которых диагноз был подтвержден как по результа-

Фр. 1 (экзоны 1-2)

Фр.2 (экзоны 3-5)

Рис. 1. Схема амплификации фрагментов гена CYPl 1В1 и мутации, выявленные в этом гене у больных с дефицитом 11р-гидроксилазы.

Фр. - фрагмент; => - расположение пар праймеров, использованных для ПЦР.

Фр.З (экзоны 6-9)

там системного (мультистероидного) исследования стероидов, так и при молекулярно-генетическом исследовании.

Мультистероидный анализ. Мультистероидный анализ с одновременным определением в плазме крови альдостерона, кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона, прогестерона, 17-ОН- прогестерона, 11-дезоксикортизола, кортизола, кортизона, андростендиона и тестостерона с помошыо РИА после экстракции и выделения стероидов с помощью ВЭЖХ с использованием метода, разработанного W. Sippell и соавт. (1978) [5]. Мультистероидный анализ проводился в лаборатории отделения детской эндокринологии (зав. - проф. В. Зиппель) детской клиники Университета Христиана Альбрехтса (Киль. Германия).

Молекулярно-генетические исследования. Геномная ДНК была выделена из периферических лейкоцитов с использованием стандартных методов. С помощью ПЦР были амплифицирова- ны 3 фрагмента гена CYPl I В1: фрагмент 1, включающий экзоны 1 и 2, фрагмент 2 - экзоны 3-5, фрагмент 3 - экзоны 6- 9 (рис. 1). Последовательность олигонуклеотидов, использованных для амплификации, была опубликована ранее в работе Р. White и соавт. |4]. Продукты ПЦР были секвенированы с помощью автоматического секвенатора ABI PRISM Model 310 ("Perkin Elmer", США).

Приводим клинические наблюдения.

Больной В., 9 лет. Поступил в детское отделение ЭНЦ РАМН с жалобами на ускорение физического развития и преждевременное половое созревание, объемное образование в левом яичке. Мальчик от близкородственного брака (родители - троюродные брат и сестра; рис. 2), от 3-й беременности, первых родов (1-я беременность закончилась медицинским абортом,

Рис. 2. Родословная больного В.

2-я - самопроизвольным выкидышем). Масса тела и рост при рождении не измерялись.

С рождения отмечено увеличение наружных гениталий, опережение сверстников в физическом развитии. В возрасте 6 лет появилось лобковое оволосение. При обследовании было выявлено: АД 120/60 мл рт. ст., костный возраст (КВ) на 15-16 лет, гипокалиемия (3,2 ммоль/л), натрий 133 ммоль/л. Содержание кетостероидов (КС) в моче 3,7 мг/сут (норма до 0,5 мг/сут). УЗИ надпочечников: незначительное увеличение левого надпочечника. УЗИ яичек: объемное образование придатка левого яичка. Признаки преждевременного полового развития расценены как клиническое проявление гормонпродуцируюшей лейдигомы яичка, и ребенку было проведено оперативное удаление опухоли (гистологически - гормонпродуцирующая лейдигома без признаков озлокачествления). В возрасте 8 лет в связи с прогрессированием полового развития проведено дополнительное обследование: при компьютерной томографии (КТ) надпочечников - гиперплазия обоих надпочечников, опухолевидное образование левого надпочечника. УЗИ яичек: рецидив объемного образования левого яичка.

При поступлении в детское отделение ЭНЦ РАМН в возрасте 8 лет: рост 147,8 см. Телосложение маскулинное, кожа смуглая с гиперпигментацией сосков, наружных гениталий, в местах кожных складок. На лице и спине множественные acne vulgaris. АД 130-150/105-110 мм рт. ст. Половое развитие: Tanner 4 (P4G4), половой член 8 см, яички в мошонке, объем 10 мл, слева пальпируется дополнительное мягкоэластичное образование.

КВ на 16-16,5 лет. УЗИ надпочечников: гиперплазия надпочечников, оба неоднородной структуры. УЗИ яичек: размеры на 12-13 лет, в левом яичке на задней поверхности дополнительное образование пониженной эхогенности 1,2-0,8 см. УЗИ почек: патологических изменений не обнаружено.

Учитывая повышенное АД, двустороннюю гиперплазию надпочечников, повышенное содержание в крови предшественников продуктов 1 ip-гидроксилирования (см. таблицу) диагностировано: ВДКН, дефицит Р450с 11. Назначено лечение декса-

Мультистсроидный анализ плазмы

Стероиды (нг/мл)

Б-ной 1 (В. И.)

Б-ной 2 (Е. Д.)

/ - гетерозиготное носительство мутации у лиц женского пола; 2 - гетерозиготное носительство мутации у лиц мужского пола; 3 - наш больной (гомозигота); 4 - члены семьи без мутации в этом гене.

Альдостерон Кортикостерон

11-Дезокси кортикостерон

Прогестерон 17-ОН-прогестерон 11-Дезоксикортизол Кортизол Кортизон Тестостерон Андростендион

0,42 (0,01-0,3)

0,68 (0,10-9,4)

8,37 (0,02-0,46)

1,8 (0,03-0,34)

19,7 (0,2-0,8)

58,0 (0,06-1,7)

144 (18,6-269,4)

1,0 (2,6-35,5)

16,3 (0,4-2)

84,0 (0,8-8)

0,02 (0,01-0,3)

0,29 (0,10-9,4)

11,1 (0,02-0,46)

1,77 (0,03-0,34) 5,0 (0,15-1,2)

47,3 (0,06-1,7)

< 1 (18,6-269,4)

1,0 (2,6-35,5)

Рис. 3. Фрагменты нуклеотидной последовательности экзона 2 у больного В. И. (а) и его отца (б). Делеция одного нуклеотида в кодоне 124 (124delG). Родители оказались гетерозиготными носителями мутации.

метазоном в дозе 0,5 мг/сут под контролем АД, уровня электролитов в крови.

Больная Е., 13 лет. С рождения неправильное строение наружных гениталий: пениальная уретра, мошонкообразные половые губы, зарегистрирован в мужском поле. С 4-летнего возраста жалобы на ускоренное физическое развитие, потемнение кожных покровов, появление угревой сыпи на лице, оволосение на лобке, изменение тембра голоса.

Близкородственный брак родители отрицают, ребенок от

  • й, нормально протекавшей беременности, первых родов. При рождении масса тела 3800 г, рост 51 см.

При поступлении в детское отделение ЭНЦ РАМН в возрасте 4,9 года: рост 127,5 см, кожа смуглая, гиперпигментиро- вана, АД 110/70 мм рт. ст. Половое развитие: Tanner 3 (Bl, РЗ), степень вирилизации наружных гениталий Prader 4 (клитор гипертрофированный до 3 см, пениальная уретра, мошонкообразные половые губы).

При обследовании: кариотип 46, XX, КВ на 14-14,5 года. Гормоны в моче: 17-КС 21,7 мкмоль/сут, 17-ОКС 51,7 мкмоль/сут. Диагностирована ВДКН, гипертоническая форма. Паспортный пол ребенка изменен на женский, назначено лечение преднизолоном в дозе 0,75 мг/сут, произведена феминизирующая пластика наружных гениталий. Но в связи с тем, что прием глюкокортикоидов был нерегулярным, при повторном обследовании в 13 лет отмечено прогрессирование заболевания: маскулинное телосложение, кожные покровы смуглые, АД 140/80 мм рт. ст. Половое развитие: Tanner ВЗ, Р5, менархе отсутствовали.

УЗИ надпочечников: оба надпочечника гиперплазированы, неоднородной структуры, без объемных образований. УЗИ малого таза: размеры матки соответствуют возрасту, в яичниках мелкокистозные образования.

Через 3 нед после регулярного приема дексаметазона в дозе 0,75 мг/сут: АД 130/ 100 мм рт. ст. Тестостерон 0,45 нг/мл, 17- ОН-прогестерона 0,9 нг/мл, калий 4,9 ммоль/л. Были однократно менструало- подобные выделения.

Результаты мультистероидного анализа плазмы представлены в таблице. В обоих случаях выявлено значительное увеличение 11-дезоксикортикостерона,

  • дезоксикортизола, прогестерона и 17- ОН-прогестерона. Для подтверждения дефицита Р450с 11, установленного на основании данных клинического и гормонального исследований, мы провели также молекулярно-генетический анализ гена CYP11B1, контролирующего синтез данного энзима.

В обоих случаях нами выявлены мутации гена CYPl 1В1.

В случае 1 проведен анализ ДНК как самого пациента, так и его родителей. У пробанда обнаружена гомозиготная мутация в экзоне 2 - делеция одного нуклеотида в кодоне 124 (l24delG). Данная мутация приводит к сдвигу рамки считывания и формированию стоп-кодона в экзоне 3 (кодон 144), что предопределяет синтез укороченного белка. Родители оказались гетерозиготными носителями мутации (рис. 3). Данная мутация при дефиците Р450с 11 выявлена впервые.

В случае 2 анализировалась только ДНК пациентки. Выявлена гомозиготная мутация - вставка дополнительного триплета CTG (insCTG464) в экзоне 8 (рис. 4). Такой же молекулярный дефект был обнаружен ранее в семье иранских евреев, и по данным эксперимента in vitro было доказано, что эта мутация приводит к значительному снижению активности P450cl 1 [2].

Ген CYP11B1, кодирующий синтез Р450с 11, располагается на длинном плече хромосомы 8 (8q21-q22) на расстоянии приблизительно в 40 кв от гена CYPl 1В2, кодирующего синтез аль- достеронсинтазы. Эти два функционально активных гена имеют в своем строении 95% гомологии, что обусловливает возможность конверсии между одинаковыми участками этих генов [7]. Вероятно, именно с конверсией между CYP11B1 и CYPI1B2 связан обнаруживаемый в гене CYPI1BI полиморфизм [3], который, однако, в противоположность аналогичному процессу конверсии между гомологичными функционально активным геном CYP21A и псевдогеном CYP21P не приводит к нарушению синтеза белка [1] (как известно, большинство мутаций в CYP21A, обусловленные обменом гомологичных участков с псевдогеном, приводят к снижению функции Р450с21). Ген CYPl 1В1 имеет длину примерно 7 кб и состоит из 9 экзонов [4|. Все найденные к настоящему времени мутации в этом гене находятся только в кодирующем регионе, преимущественно в экзонах 2. 6, 7 и 8 (см. рис. 1). В представленном нами молекулярном исследовании гена CYPl I В1 наших пациентов мы описали уже ранее известную мутацию - вставку триплета CTG в кодоне 464 в экзоне 8, а также выявили новую мутацию в экзоне 2 - делеция одного нуклеотида в кодоне 124 (124delG), которая приводит к формированию стоп-кодона в экзоне 3 и, следовательно, к синтезу неполноценного белка.

Это первое в нашей стране описание случаев дефицита Р450с 11, подтвержденных по результатам мультистероидного анализа и молекулярно-генетического исследования. Возможно, дальнейшие исследования гена CYPI1B1 позволят выявить новые мутации и особенности их распределения на территории России, что расширит наше понимание молекулярных основ дефицита Р450с1.

Таким образом, использование мультистероидного анализа и молекулярно-генетических исследований позволяет в настоящее время точно локализовать уровень нарушения стероидогенеза. Идентификация мутации в данном случае является не только дополнительным методом для подтверждения диагноза. но и дает возможность при знании ее функциональной характеристики прогнозировать течение заболевания у каждого больного. Развитие молекулярных исследований при ВДКН позволит также осуществлять пренатальную диагностику при этих наследственных нарушениях стероидогенеза.

а                                              

G С Г G С Т G С Т С С Т G С АС 200

б

А Т G С Т G С Т G С Т G С Т G С А С

Рис. 4. Фрагмент нуклеотидной последовательности экзона 8 у больной Е. (а) и в контроле (б).

Список литературы

1. Fardella С. Е., Hum D. Ж, Rodriguez Н. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1996. - Vol. 81. - P. 321-326.

2. Geley S„ Kapelari K., Johrer К et al. // Ibid. - P. 2896- 2901.

3. Merke D. P., Tajima T. et al. // Ibid. - 1998. - Vol. 83. - P. 270-273.

4. Mornet E., Dupont J., Vitek A., White P. C. // J. Biol. Chem. - 1989. - Vol. 264, N 35. - P. 20961-20967.

5. Sippell W. G., Bidlingmaier F., Becker H. et al. // J. Steroid Biochem. - 1978. - Vol. 9. - P. 63-74.

6. White P. C. et al. // J. Clin. Invest. - 1991. - Vol. 87. - P. 1664-1667.

7. White P. C. et al. // Endocr. Rev. - 1994. - Vol. 15. - P. 421-438.

8. Zachmann M. D., Tassinari D., Prader A. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1983. - Vol. 56. - P. 222-229.


Об авторах

Н. Ю. Калинченко

Эндокринологический научный центр РАМН; Университет Христиана-Альбрехтса


Россия


А. Н. Тюльпаков

Эндокринологический научный центр РАМН; Университет Христиана-Альбрехтса


Россия


В. А. Петеркова

Эндокринологический научный центр РАМН; Университет Христиана-Альбрехтса


Россия


Т. В. Семичева

Эндокринологический научный центр РАМН; Университет Христиана-Альбрехтса


Россия


М. Петер

Эндокринологический научный центр РАМН; Университет Христиана-Альбрехтса


Германия


В. Зиппель

Эндокринологический научный центр РАМН; Университет Христиана-Альбрехтса


Германия


Для цитирования:


Калинченко Н.Ю., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А., Семичева Т.В., Петер М., Зиппель В. Клинико-гормональная и молекулярная характеристика врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефицита P450с11 (11β-гидроксилаза): описание двух случаев заболевания. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(3):39-42. https://doi.org/10.14341/probl11597

For citation:


Kalinchenko N.Yu., Tyulpakov A.N., Peterkova V.A., Semicheva T.V., Peter M., Zippel V. Clinicohormonal and molecular characteristics of congenital adrenal cortical dysfunction due to P450c11 (11β-hydroxylase): description of two cases of the diseases. Problems of Endocrinology. 2003;49(3):39-42. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11597

Просмотров: 88


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)