Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Семейный немедуллярный рак щитовидной железы у сибсов-мальчиков

https://doi.org/10.14341/probl11678

Полный текст:

Аннотация

Статья посвящается семейному немедуллярному раку щитовидной железы у сибсов-мальчиков.

Для цитирования:


Поляков В.Г., Шилин Д.Е., Павловская А.И., Шишков Р.В. Семейный немедуллярный рак щитовидной железы у сибсов-мальчиков. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(4):44-45. https://doi.org/10.14341/probl11678

For citation:


Polyakov V.G., Shilin D.Y., Pavlovskaya A.I., Shishkov R.V. Familial nonmedullar thyroid cancer in sibling boys. Problems of Endocrinology. 2003;49(4):44-45. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11678

Современное понимание происхождения рака шитовидной железы (ЩЖ) тесно связано с представлениями о роли случай­ных соматических мутаций в клетках тиреоидного эпителия. По этой причине большинство случаев рака ШЖ - независимо от гистологического варианта - носит спорадический характер. Тем не менее в отдельных семьях может выявляться от 2 до 8 родственников, страдающих тиреоидной карциномой [7, 9, 10, 12, 16]. Сводка данных литературы о наследственных формах опухолевых заболеваний ШЖ представлена в табл. I. В таких наследуемых случаях говорят о семейных вариантах, которые составляют до 1/3 случаев при медуллярном раке и 2,5-6,3% при немедуллярном (папиллярном и фолликулярном типах опу­холи) [1, 12, 16]. По некоторым данным, случаи семейного не­медуллярного рака (СНМР) ЩЖ отличаются от спорадических более агрессивным течением, особенно выраженной склонно­стью к мультифокальному росту, экстратиреоидной инвазии и локальному рецидивированию [6, 10, 15, 18].

Нам известны только 2 публикации о случаях СНМР ЩЖ в детском возрасте [1, 13], в которых описано наследование па­пиллярного рака у сестер. Сообщаем о собственном наблюде­нии СНМР (фолликулярного и папиллярного) у родных братьев с манифестацией онкологического заболевания до начала поло­вого созревания.

Оба ребенка родились в сельской местности, в регионе лег­кой йоддефицитной эндемии [2], в семье молодых родителей, где никто из родственников не имел сведений о патологии ЩЖ. Основные сведения клинического и радиационного анамнеза представлены в табл. 2. В обоих случаях преморбидный анамнез, возможно, был отягощен потенциальным внутренним р-облу- чением ЩЖ в раннем детском возрасте (до 5 лет) в связи с про­живанием в населенном пункте, пострадавшем от выпадения радиоактивных осадков в результате аварии на Чернобыльской АЭС (Мандровский сельсовет Валуйского района Белгородской области). Согласно официальным сведениям, плотность загряз­нения этой местности йодом-131 составила 1,1 (0-3,72) Ки/км2 [4], а цезием-137 - 1,42 Ки/км2.

Первым под наше наблюдение попал старший из братьев - Т. А., 13 лет. За 1,5 года до этого прооперирован в областном центре по поводу рака ЩЖ в объеме "энуклеации опухолевых узлов", после операции проведено внешнее облучение шеи (СОД 24 Гр), левотироксин не получал. При первичном обра­щении в НИИ детской онкологии и гематологии в остаточной ткани установлен рецидив рака с участками мультицентриче- ского роста в обеих долях. При УЗИ тиреоидный объем увели­чен до 18,7 мл (норма < 12,2 мл), в правой доле - множество резко гипоэхогенных однородных фокусов диаметром 4-9,5 мм, округлой или овальной формы, с четкими контурами, по периферии наиболее крупного узла (в нижнем полюсе) имеется "хало"; в среднем сегменте левой доли - аналогичное образо­вание; в окружающей ткани обеих долей (больше слева) - ги­перэхогенные прослойки соединительной ткани; регионарные лимфатические узлы не изменены. При сканировании ЩЖ с ”тТс в верхнем полюсе справа выявлены "холодные очаги" раз­мерами 8 х 7 и 10x7 мм на фоне диффузно-неравномерного накопления РФП. При рентгенографии и томографии органов грудной клетки метастазов не выявлено. При фиброскопии верхних дыхательных путей данных, свидетельствующих об опу­холевой инвазии, не получено. Лабораторно (РИА) установлено повышение концентрации ТТГ сыворотки до 16 мЕд/л (норма до 4,2 мЕд/л) при нормальных уровнях оТ4, оТ, и тиреоглобу­лина. При повторной операции выполнена субтотальная тирео­идэктомия с сохранением неизмененного верхнего полюса ле­вой доли (из-за невозможности выделения из спаек после пре­дыдущего хирургического вмешательства); измененных лимфа­тических узлов в латеральном треугольнике шеи не обнаружено. После операции отмечалась транзиторная гипокальциемия (до

  • ммоль/л), спонтанно разрешившаяся после 10-дневного приема глюконата кальция. Введением 1311 выполнена радиоаб­ляция. Получает супрессивную терапию тироксином под лабо­раторным контролем ТТГ и тиреоглобулина. Многолетнее ам­булаторное наблюдение свидетельствует о безрецидивном тече­нии процесса после 2-й операции. При пересмотре гистологи­ческих препаратов: в ЩЖ опухолевый узел в толстой фиброзной капсуле по всему периметру, состоящий из фолликулярных структур разного размера, образованных высоким цилиндриче­ским эпителием с широкой "пустой" цитоплазмой опухолевых клеток. С учетом анамнеза опухоль следует классифицировать как рецидив папиллярного рака (фолликулярный вариант). На остальном протяжении отмечается картина диффузной и ноду­лярной гиперплазии эпителия с признаками ядерного плеомор-

Таблица 1

Наследственныс варианты опухолей (рака и аденом) ЩЖ ([16] в модификации)

Синдром

Дополнительные проявления

Мутации

Медуллярный рак; семейный медуллярный рак МЭН-2А (Sipple)

МЭН-2Б

Папиллярный рак: семейный полипоз кишечника Гарднера (Gardner) Туркота (Turcot) семейный немедуллярный рак

Фолликулярный рак:

Каудена (Cowden) комплекс Карни (Carney)

МЭН-1 (Wermer)

Пьютца-Джегерса (Peutz-Jeghers)

Нет

Феохромоцитома, гиперпаратиреоз, лишаевидный амилоидоз кожи Феохромоцитома, ганглионейроматоз, дизрафия

Аденоматозный полипоз толстой кишки

Полипы тонкой и толстой кишки; остеомы, фибромы, липомы Полипы толстой кишки; опухоли головного мозга

Нет

Папиллярный рак почки

Множественные гамартомы; опухоли молочной железы Пигментация кожи; миксомы, шванномы; узелковая дисплазия ко­ры надпочечников; аденома гипофиза; опухоли яичка

Паратаденома, аденома гипофиза; опухоль поджелудочной железы Пигментация кожи; опухоли кишечника

RET/10ql0, 11, 13-15

RET/10ql0, 11

RET/10ql6 (15)

APC/5q21

APC/5q, другие?

APC/5q, другие?

19pl3.2

lq21

PTEN/10122-23 2q 16, 17q23, другие?

MENIN/llql3

При ме ча ние. МЭН - множественная эндокринная неоплазия.

Сведения анамнеза жизни и болезни пациснтов-снбсов с СНМР ЩЖ

Таблица 2

Сведения о пациентах

Т. С. (младший)

Т. А. (старший)

Дата рождения

26.09.83

03.06.81

Возраст и даты основных событий:

на момент аварии на ЧАЭС

2 года 7 мес (26.04.86)

4 года 9 мес (26.04.86)

на момент 1-й операции

5 лет 9 мес (15.06.89)

11 лет 7 мес (12.01.93)

на момент 2-й операции

14 лет 4 мес (20.02.98)

13 лет 4 мес (20.10.94)

Латентный период

3 года 2 мес

6 лет 8 мес

Поглощенная доза облучения ЩЖ (реконструкция), сГр (рад) [3]

8,86

5,91

Срок между операциями

8 лет 7 мес

1 год 11 мес

Стадия pTNM

pT2bN0M0

pT2bN0M0

Гистологическое заключение

Фолликулярный рак

Папиллярный рак

физма, что, вероятнее всего, является результатом лучевой те­рапии.

В связи с онкологическим заболеванием у старшего брата нами был вызван для обследования младший - Т. С., тем более что ему в 5-летнем возрасте (за 4 года до заболевания старшего брата и за 8 лет до нашего осмотра) в Харьковском НИИ эн­докринологии проведена субтотальная резекция ШЖ по поводу смешанного эутиреоидного зоба (?) III степени (по О. В. Нико­лаеву). В течение года нерегулярно получал тиреоидин 25 мг. за­тем 6 лет не наблюдался и не лечился. Гормональная терапия (тироксин 50 мкг) возобновлена в 12 лет по инициативе матери. В рамках европейского проекта "Тиромобиль-97" [2] обследован нами в возрасте 13 лет. При УЗИ ЩЖ на фоне двудолевого (!) строения ЩЖ, нормального тиреоидного объема и эхо-струк- туры остаточной ткани в верхнем полюсе правой доли в области пальпируемого узла обнаружено овоидной формы образование размером 18 х 15 * 19 мм, имеющее однородное изоэхогенное содержимое и ровные контуры, по периферии - четкий гипо- эхогенный венчик ("хало”); регионарные лимфатические узлы не изменены. На сканограмме ЩЖ в области узла накопление РФП снижено. При обследовании грудной клетки патологии не выявлено. Лабораторно через I мес после произвольной отмены тироксина: уровень ТТГ повышен до 770,5 мЕд/л, общего Т4 снижен до 22,4 нмоль/л (норма 62-148 нмоль/л), антитела к ти­реоглобулину 380 Ед (норма до 10 Ед), а уровни тиреоглобулина (16,8 мкг/л), кальцитонина (26,1 нг/л) и общего Т3 (2,4 нмоль/л) в пределах нормы. По цитологическому результату тонкоиголь­ной биопсии узла исключить злокачественную патологию не представлялось возможным. В ходе повторной операции выпол­нена экстирпация ЩЖ; в зонах регионарного метастазирования лимфатические узлы не изменены. Осложнений не было. Через 1 мес выполнена радиоабляция ”'1. Гистологически опухолевый узел ЩЖ имеет "монотонное" мелкофолликулярное строение с толстой фиброзной капсулой по всему периметру, явлениями ангиоматоза вдоль капсулы. Внутренняя граница опухоли и кап­сулы неровная, имеются признаки транскапсулярной и сосуди­стой инвазии, что свидетельствует о фолликулярном раке, ин­вазивном варианте. На остальном протяжении обращают на се­бя внимание признаки ядерного плеоморфизма фолликулярно­го эпителия.

В представленном наблюдении описан семейный случай ра­ка ЩЖ из А-клеток у родных братьев, развившийся в допубер- татном периоде на фоне йодной недостаточности через 3-6 лет после воздействия малых доз радиации (поглощенная доза внут­реннего облучения ЩЖ, по данным реконструкции, 9 и 6 рад). Особенностью являются очевидная склонность к мультицен- трическому росту и(или) внутриорганной диссеминации про­цесса, а также гистологическая принадлежность карциномы к разным, но патоморфологически весьма близким вариантам вы­сокодифференцированной опухоли из фолликулярного эпите­лия. Такое наследование при СНМР ЩЖ, как оказалось, не яв­ляется редкостью. Так, поданным завершенного в 2000 г. круп­нейшего 40-летнего исследования норвежских онкологов на по­пуляции взрослых родственников пациентов с тиреоидной кар­циномой [9], среди 18 пробандов с папиллярным раком из раз­личных семей только у 11 сибсы имели идентичный тип опухо­ли, а остальные 7 (39%) заболели иными вариантами немедул­лярного рака (3 - фолликулярным, 4 - другими, более ред­кими).

Ткань ЩЖ обладает высокой чувствительностью к ионизи­рующей радиации, особенно в детском возрасте (5, 8, 17]. Еди­ничные публикации последних лет позволили предположить наличие в отдельных семьях наследственной предрасположен­ности ЩЖ к радиоиндуцированному канцерогенезу [14. 17], в том числе вследствие воздействия малых доз облучения в ре­зультате чернобыльской аварии [13]. Наше наблюдение может служить аргументом в пользу этой гипотезы. Имеются основа­ния полагать, что гиперчувствительность ЩЖ к канцерогенно­му эффекту ионизирующей радиации опосредована патологией процессов репарации ДНК, не связанной с апоптозом и про- тективной активностью р53-протеина [11).

Список литературы

1. Втюрин Б. М., Абросимов А. Ю., Ильин А. А., Румянцев П. О. // Рос. онкол. журн. - 1998. - № 4. - С. 56-57.

2. Касаткина Э. П., Шилин Д. Е., Петрова Л. М. и др. // Пробл. эндокринол. - 1999. - Т. 45, № 1. - С. 29-34.

3. Оценка поглощенной дозы излучения радиоизотопов йода в щитовидной железе у лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС: Метод, указания / Арефьева 3. С., Бадьин В. И., Гаврилин Ю. И. и др. - М., 1987.

4. Радиация и риск (Бюллетень Российского государственного медико-дозиметрического регистра). - 1993. - Вып. 3. - Прил. 1. - С. 70.

5. Шнейдер А. Б., Рон Э. // Болезни щитовидной железы / Под ред. Л. И. Бравермана: Пер. с англ. - М., 2000. - С. 288-312.

6. Alsanea О., Siperstein A., Duh Q.-Y. et al. // Abstracts of 72¬nd Annual Meeting of the American Thyroid Association (September 29 - October 3 1999, Florida, USA). - 1999. - P. 20.

7. Burgess J. R., Duffield A., Wilkinson F. J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. - Vol. 82, N 2. - P. 345-348.

8. De Vathaire E, Hardiman C., Shamsaldin A. et al. // Arch. Intern. Med. - 1999. - Vol. 159. - P. 2713-2719.

9. Frich L., Glattre E., Akslen L. A. // Cancer Epidemiology, Bi¬omarkers & Prevention. - 2001. - Vol. 10, N 2. - P. 113- 117.

10. Grossman R., Tu S., Duh Q. et al. // Arch. Surg. - 1995. - Vol. 130. - P. 892-899.

11. Leprat E., Alapetite C., Rosselli P. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1998. - Vol. 40, N 5. - P. 1019-1026.

12. Loh К. C. // Thyroid. - 1997. - Vol. 7. - P. 107-113.

13. Nikiforov Y. E., Fagin J. A. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. - Vol. 82. - P. 2016-2017.

14. Perkel V. S., Gail M. H.. Lubin J. et al. // Ibid. - 1988. - Vol. 66. - P. 1316-1322.

15. Phade V., Lawrence W., Max M. // Arch. Surg. - 1981. - Vol. 116. - P. 836-837.

16. Schlumberger M. // Thyroid int. - 2000. - N 4. - P. 3-13.

17. Schneider A. B., Shore-Freedman E., Weinstein R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1986. - Vol. 63. - P. 107-112.

18. Takami H., Ozaki O., Ito K. // Arch. Surg. - 1996. - Vol. 131. - P. 676.


Об авторах

В. Г. Поляков

НИИ детской онкологии и гематологии Онкологического научного центра РАМН; Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ


Россия


Д. Е. Шилин

НИИ детской онкологии и гематологии Онкологического научного центра РАМН; Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ


Россия


А. И. Павловская

НИИ детской онкологии и гематологии Онкологического научного центра РАМН; Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ


Россия


Р. В. Шишков

НИИ детской онкологии и гематологии Онкологического научного центра РАМН; Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ


Россия


Для цитирования:


Поляков В.Г., Шилин Д.Е., Павловская А.И., Шишков Р.В. Семейный немедуллярный рак щитовидной железы у сибсов-мальчиков. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(4):44-45. https://doi.org/10.14341/probl11678

For citation:


Polyakov V.G., Shilin D.Y., Pavlovskaya A.I., Shishkov R.V. Familial nonmedullar thyroid cancer in sibling boys. Problems of Endocrinology. 2003;49(4):44-45. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11678

Просмотров: 64


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)