Характер психологических изменений у больных инсулинзависимым сахарным диабетом после обучения самоконтролю

На важность обучения больных сахарным диабетом методике лечения своего заболевания в домашних условиях (так называемый самоконтроль) впервые было обращено внимание еще в 1919 г. Е. Joslin [5]. В настоящее время такое обучение рассматривается как важнейший компонент эффективного лечения сахарного диабета [1, 2], и роль врача в этом процессе состоит не в простом предоставлении больному некоторого объема полезной информации, а, что более важно, в мотивировании его на выполнение тех или иных процедур самоконтроля, вовлечении его в лечение своей болезни в качестве активного, образованного партнера [4, 6]. Вместе с тем динамика психологического статуса больного под влиянием обучения исследована недостаточно, чему и посвящена наша работа.

Материалы и методы

Основную группу составили 17 больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в возрасте от 15 до 43 лет с длительностью диабета от 1 года до 17 лет, не проходивших ранее обучение самоконтролю. В данную группу не включали больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и/или с резко сниженной остротой зрения, что практически исключало возможность обучения самоконтролю.

Больные основной группы находились в отделении терапевтической эндокринологии 2 нед. Там им проводили плановое обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, глюкозурический профиль, осмотр невропатолога, окулиста с исследованием глазного дна, ежедневные гликемические профили), цикл обучения и коррекцию инсулинотерапии.

Программа обучения включала в себя 1) 14-дневный цикл обучения (общая продолжительность занятий 40 ч) с группами больных не более 5—7 человек. В день проводилось 3 занятия: ’’лекционное" (30 мин), дискуссионное (90 мин) и практическое (90 мин). Тематика занятий приведена в табл. 1; 2) самоконтроль обмена веществ. Начиная со 2-го дня пребывания в стационаре все больные самостоятельно определяли уровень сахара в капиллярной крови с помощью портативного глюкометра ’’Reflolux" (фирма "Boehringer Mannheim") и вносили результаты в специально разработанный протокол (дневник больного сахарным диабетом). Самоконтроль гликемии проводили 7 раз в сутки (до и через 1,5—2 ч после каждого приема пищи и перед сном). С целью контроля качества исследования гликемии у больных периодически одномоментно брали капиллярную кровь для исследования глюкометром и для клинической лаборатории (до 5 раз в день); 3) интенсифицированную инсулинотерапию. Все больные за время обучения были мотивированы на интенсифицированную инсулинотерапию и переведены на режим многократных инъекций (инсулин короткого действия перед основными приемами пищи и пролонгированный инсулин утром и вечером). Все больные контрольной группы, находившиеся на лечении в отделении терапевтической эндокринологии, также находились на режиме интенсифицированной инсулинотерапии; 4) либе- рализированную диету. Подбор оптимального питания осуществляли по системе "хлебных единиц". Обучение больных принципам диетотерапии диабета проводили в 2 этапа. На первом модулировали диету на фоне неменяющейся схемы суточной инсулинотерапии, на втором дозу короткого инсулина меняли в зависимости от числа "хлебных единиц" в предстоящем приеме пищи, причем время приема пищи строго не регламентировали.

Уровни депрессии, тревожности, энергичности, позитивного самоощущения, общего самоощущения определяли с помощью "Опросника психологического благополучия" [3]. Он состоит из 22 вопросов. Ответ на каждый вопрос отражается на шкале от 0 до 3 баллов. Максимальное значение суммы баллов для вышеуказанных уровней составляет соответственно 18, 18, 12, 18, 66.

Для большей наглядности, удобства оценки изменений в психологическом статусе и облегчения сравнения нескольких групп нами были введены "степени изменения психологического критерия". Степень изменения депрессии и тревожности является разностью между уровнями депрессии и тревожности соответственно перед и после обучения (уровень депрессии (тревожности) до обучения минус уровень депрессии (тревожности) после обучения). Степень изменения энергичности, психологического благополучия и общего психологического состояния является разностью между соответствующими уровнями соответственно после и перед обучением (уровень энергичности (психологического благополучия, общего психологического состояния) после обучения минус уровень энергичности (психологического благополучия, общего психологического состояния) перед обучением). Любая степень может иметь как положительное, так и отрицательное значение. Чем выше числовое значение степени, тем большие изменения произошли в уровне соответствующего психологического критерия. Отрицательное значение степени свидетельствует об изменении психологического критерия в худшую сторону.

Таблица 1

Программа обучения больных сахарным диабетом

Выходные дни

Форма занятия

Первая неделя обучения

тем обучения лаборатория

Вторая неделя обучения

Уровни удовлетворенности лечением, субъективного ощущения гипогликемических реакций, субъективного ощущения гипергликемии определяли с помощью ’’Опросника для оценки удоле- творенности лечением" [4]. Он состоит из 8 вопросов, на каждый из которых необходимо ответить, выбрав уровень от 0 до 6 на соответствующей шкале. Границы баллов для субъективных уровней ощущения гипогликемически реакций и гипергликемии от 0 (никогда не чувствую) до 6 (чувствую все время), для удовлетворенности качеством лечения от 0 (совсем не удовлетворен) до 6 (совершенно удовлетворен).

Уровень знаний определяли с помощью стандартного опросника, содержащего вопросы по всем темам обучения. Учитывали процент правильных ответов на контрольные вопросы.

Были выделены 2 контрольные группы больных, не проходивших обучения, что позволило оценить надежность полученных результатов с разных точек зрения. Контрольная группа № 1 (136 больных ИЗСД, находившихся на лечении в отделении в то же время, что и больные основной группы) служила для сравнительной оценки влияния обучения на качество компенсации сахарного диабета по среднесуточному уровню гликемии и среднесуточной амплитуде колебаний гликемии. Больные контрольной группы № 2 (14 человек) прошли те же психологические тесты, что и больные основной группы; результаты этого тестирования использовали в психологических исследованиях.

Математическую обработку данных проводили на персональном компьютере IBM АТ 486 с использованием программ EXCEL-5.0, STATGRAFICS. Степень достоверности различий оценивали с использованием критерия t Стьюдента. Числовые данные представлены в форме средних величин со стандартной ошибкой (М ± т).

Результаты и их обсуждение

При изучении влияния обучения на метаболический контроль больных ИЗСД отмечено достоверное снижение уровней среднесуточной гликемии и суточной амплитуды колебания глюкозы при неизменной суточной дозе инсулина (р < 0,05). При сравнении контрольной группы № 1 и основной группы достоверные различия выявлены только в количестве дней, проведенных больными в стационаре (30,85 ± 14,55 и 23,95 ± 7,82 дня соответственно; р < 0,05).

После проведенного обучения улучшился психологический статус больных ИЗСД (табл. 2): снизились уровни депрессии и тревожности, увеличились уровни энергичности, психологического благополучия, общего психологического со- Та бл и ца 2

Психологический статус больных ИЗСД до (д) и после (п) обучения

Примечание. УЗ — уровень знаний, % правильных ответов на вопросы тестового контроля; Д — уровень депрессии, количество баллов; Т — уровень тревожности, количество баллов; Э — уровень энергии, количество баллов; ПБ — уровень психологического благополучия, количество баллов; ОП — уровень общего психологического статуса, количество баллов.

Таблица 3

Степени изменения психологического статуса больных ИЗСД после обучения

Примечание. Д — степень изменения уровня депрессии, количество баллов; Т — степень изменения уровня тревожности, количество баллов; Э — степень изменения уровня энергии, количество баллов; ПБ — степень изменения уровня психологического благополучия, количество баллов; ОП — степень изменения уровня общего психологического статуса. Таблица 4

Оценка качества лечения больными ИЗСД до (д) и после (п) обучения

Обследованные

ГИПО

ГИПЕР

\ Основная группа (п = 17)

Контрольная группа № 2 (п = 14)

2,17 ± 1,42        2,64 ± 1,64         2,76 ± 1,20         1,52 ± 1,06        24,00 ± 5,29       26,92 ± 3,62

2,64 ±1,64         2,92 ± 1,73         2,35 ± 1,59         2,28 ± 1,63        19,47 ± 5,31       28,41 ± 4,34

Примечание. ГИПО — уровень субъективного ощущения гипогликемий, количество баллов; ГИПЕР — уровень субъективного ощущения гипергликемий, количество баллов; Л — уровень субъективной оценки качества лечения, количество баллов. стояния (р < 0,05). В контрольной группе все вышеперечисленные показатели за время пребывания в стационаре не изменились. И это несмотря на то, что уровень знаний повысился как в основной, так и в контрольной группе, в которой больные не обучались по специальной программе, а получали информацию о диабете из общения с лечащим врачом и другими больными стационара (заметим, что больные контрольной группы не находились в стационаре во время работы ’’Школы больного диабетом" и поэтому не могли получить дополнительную информацию о диабете от больных основной группы).

Как видно из табл. 3, среди больных основной группы степень изменения психологического статуса имела позитивные тенденции относительно депрессии, энергичности, психологического благополучия, общего психологического состояния. В контрольной группе степени изменения оказались минимальны, причем степень энергичности имела отрицательное значение. Таким образом, при структурированном обучении нарастание суммы знаний сопровождается и положительными психологическими сдвигами, чего, как видно из полученных результатов, не дает обычная работа врача с больным в процессе стационарного лечения, несмотря на увеличение объема знаний в обоих случаях.

У обученных больных снизилась частота субъективного ощущения гипергликемий (р < 0,05), чего не наблюдалось в контрольной группе. Относительно гипогликемии достоверных тенденций не выявлено. Достоверное улучшение субъективной оценки качества лечения (р < 0,05) произошло как в основной, так и в контрольной группе (табл. 4). Таким образом, оценка больными качества лечения, проведенного в стационаре, по-видимому, не зависит от прохождения цикла обучения, а складывается из субъективного восприятия обстановки в клинике, лечащего врача, медицинского персонала и др.

Следовательно, программа обучения больных ИЗСД может быть рекомендована как один из способов повышения эффективности лечения с точки зрения не только компенсации обмена, но и улучшения психологического состояния больных.

Выводы

1. При структурированном обучении нарастание суммы знаний сопровождается и положительными психологическими сдвигами, чего не дает обычная работа врача с больным в процессе стационарного лечения, несмотря на увеличение объема знаний в обоих случаях. Обучение приводит к достоверным положительным изменениям в уровнях депрессии, энергичности, психологического благополучия, общего психологического состояния.
2. Оценка больными качества лечения, проведенного в стационаре, не зависит от прохождения цикла обучения, а, по-видимому, складывается из субъективного восприятия обстановки в клинике, лечащего врача, медицинского персонала и др.