Возможности диагностики аутоиммунного тиреоидита с использованием неинвазивного определения концентрации интратиреоидного йода у детей

Трудности распознавания аутоиммунного тиреоидита (АТ), особенно у детей, общеизвестны. Минимальная клиническая симптоматика и низкая чувствительность лабораторно-инструментальных методов диктуют необходимость цитоморфологической верификации диагноза. До пункционной биопсии с последующим цитологическим исследованием целесообразно проведение ряда более простых, неинвазивных методов диагностики с целью отбора детей с подозрением на АТ. Такими методами могут быть ультразвуковое сканирование [5] и рентгенофлюоресцентное определение концентрации интратиреоидного стабильного йода (ИСИ) [2—4].

Следует подчеркнуть, что в типичных случаях АТ может быть выявлен на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ) по диффузному снижению эхогенности в сочетании с неоднородной, слоистой структурой эхо-изображения щитовидной железы (ЩЖ). Однако у детей с АТ основные ультразвуковые признаки в дебюте этого заболевания часто отсутствуют [5], а у взрослых встречаются лишь в 69% случаев [8]. Это, по-видимому, связано с тем, что, кроме классического варианта АТ, имеют место другие формы этого заболевания, при которых гистологическая картина тиреоидной ткани более сохранна [1]. Данное обстоятельство влияет на эхо-сигнал таким образом, что описанные выше ультразвуковые признаки АТ при проведении стандартного исследования отсутствуют. В связи с этим разработаны новые способы ультразвуковой диагностики АТ с использованием доплерометрии [5], которые должны существенно улучшить распознавание этого патологического состояния.

Многочисленными экспериментальными работами доказано наличие существенного дефицита ИСЙ при АТ [6, 7, 9]. Это связано с тем, что при этом заболевании имеется патологический процесс, приводящий к резкому уменьшению уровня тиреоглобулина, а также к снижению функции депонирования йодсодержащих тиреоидных гормонов и, следовательно, к дефициту ИСЙ. В непораженной же ткани ЩЖ 80% всего ИСЙ находится в тиреоглобулине коллоида в связанном с тиреоидными гормонами состоянии и только 20% йода присутствует в основном в тиреоцитах в виде неорганического йода и некоторых органических йодных компонентов [9].

После изобретения в 1968 г. в США прибора, который был назван рентгенофлюоресцентным сканером и позволял получать сканограммы ЩЖ по всему ИСЙ без введения индикаторов, в том числе и радиоактивных изотопов, Р. Hoffer и соавт. [6] была показана возможность распознавания АТ с помощью названного устройства.

В 1991 г. нами впервые в России был создан серийный рентгенофлюоресцентный анализатор (РФА) ИСЙ, который с 1992 г. успешно используется в клинической больнице Центральной медико-санитарной части № 119 Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем. Прибор представляет собой датчик, крепящийся к серийному сканеру, позволяющий измерять концентрацию стабильного йода (в мкг/г) в участках ЩЖ или во всем органе, а также проводить сканирование без введения индикаторов, в том числе радиоактивных изотопов, на основе рентгеновской флюоресценции [2—4]. Применение нами названного анализатора в амбулаторных условиях у 3000 взрослых лиц позволило сделать заключение о том, что эта технология позволяет диагностировать АТ в 96% случаев [4].

Целью настоящей работы было изучить возможности диагностики АТ с использованием неинвазивного рентгенофлюоресцентного определения концентрации интратиреоидного йода у детей.

Материалы и методы

Обследовано 67 детей (55 девочек и 12 мальчиков) в возрасте от 5 до 16 лет, у 28 из которых был диагностирован АТ, а у 39 — диффузный нетоксический зоб (ДНЗ).

Диагноз ставили на основании анамнеза, результатов осмотра и пальпации ЩЖ, данных УЗИ органа, наличия (при АТ) или отсутствия (при ДНЗ) антител к тиреоглобулину (АТГ) и микросомальной фракции (АМФ) по иммуноферментному методу на наборах фирмы ’’Boehringer Mannheim”. Диагноз АТ был подтвержден у всех больных цитоморфологически (см. таблицу).

У всех обследованных была определена концентрация ИСЙ с использованием неинвазивного РФА [4].

Результаты и их обсуждение

Выявлено, что у тех детей, у которых цитоморфологически установлен диагноз АТ, объем ЩЖ был достоверно больше, чем при ДНЗ, в крови имелись АТГ и АМФ, а признаки аутоиммунного процесса при УЗИ отмечены только в 46% случаев (см. таблицу). Именно у этих больных концентрация ИСЙ была ниже порога обнаружения применяемой технологии РФА. Это объясняется тем, что, по-видимому, в этом случае имел место классический АТ с деструкцией коллоида, который является основным хранителем гормонального

Концентрация интратиреоидного йода у детей с АТ и ДНЗ (М ± т)

Примечание. Звездочки — достоверность различий между показателями: одна — при р < 0,001, две — при р < 0,01.

ИСЙ. Разрушением коллоида тиреоидных фолликулов, изменяющим эхо-сигнал, можно объяснить наличие типичной картины АТ при УЗИ — диффузного снижения эхогенности. В 54% случаев АТ концентрация ИСЙ составляет 120 ± 10 мкг/г, что существенно ниже, чем при ДНЗ (500 ± 40 мкг/г). Это можно объяснить тем, что у этих детей скорее всего имеется лимфаматозный вариант АТ, при котором структура ЩЖ менее изменена патологическим процессом и поэтому не выявляется при УЗИ.

Таким образом, выявлено, что при АТ у детей уровень ИСЙ во всех случаях существенно снижен, хотя ультразвуковые признаки этого заболевания выявляются только у 46%_и больных. Надо отметить, что концентрация ИСЙ в нормальной ткани для Москвы составляет 380 ± 30 мкг/г [4]. Как видно из таблицы, при АТ у детей этот показатель снижен по сравнению с представленной нормой более чем в 3 раза, а по сравнению с ДНЗ — более чем в 4 раза.

Полученные нами результаты полностью совпали с данными Y. Imanishi и соавт. [7], которые определили концентрацию ИСЙ во фрагментах удаленной ЩЖ 7 больных АТ с помощью самого точного метода — нейтрон-активационного анализа. Полученный показатель составлял 138 ± 24 мкг/г с колебаниями от 41 до 220 мкг/г и был в 4 раза ниже, чем в нормальной ткани (565 ± 75 мкг/г).

Возникает вопрос о минимальном значении концентрации ИСЙ, при которой можно заподозрить АТ у детей. Математическая обработка полученных нами результатов позволяет сделать заключение о том, что у детей и взрослых это значение равно 200 мкг/г. Такой же минимальный уровень йодирования тиреоглобулина был получен рассчетным путем и другими исследователями [9]. Нами также выявлено, что при концентрации ИСЙ от 100 мкг и ниже надежность диагностики АТ составляет 96%.

Таким образом, возможно, при диагностике АТ неинвазивное определение уровня ИСЙ с помощью отечественного РФА имеет приоритетное значение и позволяет распознавать это заболевание на ранних этапах, когда в крови еще не выявляются АТГ и АМФ, а также отсутствуют признаки аутоиммунного процесса при ультразвуковой диагностике. Исследования в этом направлении продолжаются для уточнения чувствительности, специфичности и точности неинвазивного определения ИСЙ.

Практическая значимость настоящей работы состоит в том, что при увеличенной ЩЖ у детей определение уровня ИСЙ позволяет проводить дифференциальную диагностику между гипертрофической формой АТ и ДНЗ: снижение концентрации ИСЙ ниже 200 мкг/г характерно для АТ. При ДНЗ у детей в Москве концентрация ИСЙ составляет 500 ± 40 мкг/г.

Выводы

1. У детей с АТ, подтвержденным цитоморфологически, выявлено существенное снижение концентрации ИСЙ (в 46% случаев уровень ИСЙ ниже порога методики, а в 54% — составляет 120 ± 10 мкг/г), определяемой неинвазивно с помощью отечественного анализатора, что доказывает высокую информативную ценность разработанной технологии исследования при названном заболевании.
2. При увеличенной ЩЖ у детей определение уровня ИСЙ позволяет проводить дифференциальную диагностику между гипертрофической формой АТ и ДНЗ: снижение концентрации ИСЙ ниже 200 мкг/г характерно для АТ; при ДНЗ у детей в Москве концентрация ИСЙ составляет 500 ± 40 мкг/г.