Оценка эффективности лечения препаратами тироксина и йодтироксом больных с диффузным нетоксическим зобом в Москве

Одним из наиболее распространенных препаратов для лечения диффузного нетоксического зоба (ДНЗ) является тироксин (Т). Однако при лечении ДНЗ этим лекарственным средством длительное время (более 4 мес) уровень йода непосредственно в органе существенно снижается [1,6, 8]. Это является нежелательным эффектом терапии, что доказано экспериментальными и клиническими исследованиями. Интратиреоидный дефицит йода вызывает повышенную чувствительность к тиреотропному гормону гипофиза и сам по себе является одним из пусковых механизмов клеточного роста, действующего через активацию ряда ростовых факторов в клетках щитовидной железы (ЩЖ) [3—5, 12].

Ряд исследователей [7, 9—12] показали, что описанный выше нежелательный эффект лечения Т мог бы быть нивелирован сочетанием с препаратами йодида калия. В настоящее время комбинированное лечение ДНЗ считается более оправданным, чем монотерапия йодом [1, 12]. Однако до настоящего времени остается спорным вопрос: насколько выше эффективность комбинации Т с йодом, чем монотерапии Т.

Целью настоящей работы явилось сравнительное изучение эффективности лечения комбинированным препаратом Т и йода (ТЙ) и монотерапии Т у больных ДНЗ с последующей оценкой влияния приема йода.

Материалы и методы

Исследование проводили в амбулаторных условиях двойным слепым методом у 46 женщин с ДНЗ в возрасте 18—50 лет: 22 женщины получали комбинированный препарат ТЙ, содержащий 100 мкг L-тироксина и 100 мкг йодида калия в одной таблетке (йодтирокс фирмы "Мерк"), 24 пациенткам назначали монотерапию Т в фиксированной дозе 100 мкг (эутирокс фирмы "Мерк"). Названные лекарственные препараты принимали в течение 12 мес 1 раз в день утром за 30 мин до завтрака, а в день контрольного исследования — после взятия крови для исследования тиреоидных гормонов.

Всем обследованным до лечения, каждые 3 мес во время терапии и через 3 мес после окончания лечения проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ датчиком 7,5 мГц с определением структуры и объема ЩЖ и неинвазивное исследование концентрации ингратиреоидного стабильного йода (ИСЙ) с использованием рентгенофлюоресцентного анализа in vivo [2], иммуноферментное определение в крови уровня свободных трийодтиронина (свТ₃), Т (свТд), базального тиреотропного гормона, антител (до лечения и во время терапии: через 6 и 12 мес от ее начала) к тиреоглобулину (АТГ) и тиреоидной пероксидазе (ДТП) с использованием наборов фирмы "Boehringer Mannheim" (Германия).

Концентрацию йода в разовой порции мочи до лечения, на 6-м и 12-м месяце лечения определяли спектрофотометрическим методом в лаборатории биохимии (руководитель — проф. Б. П. Мищенко) Эндокринологического научного центра РАМН.

Через 1 год после завершения терапии ТЙ и Т с помощью УЗИ были выявлены 15 женщин с увеличенным объемом ЩЖ (более 18 см³), которым однократно перорально были назначены 2 капсулы препарата йодированного масла (ЙМ), содержащие 380 мг йода (липиодол фирмы "Гуэрбет", Франция) и затем через каждые 3 мес в течение года проводили УЗИ ЩЖ с определением объема и неинвазивное определение концентрации ИСЙ. Тиреоидные гормоны и антитела у этой группы обследованных не определяли.

Результаты и их обсуждение

Как видно из табл. 1 и 2, уменьшение объема ЩЖ при лечении ТЙ практически не отличается от такового при монотерапии Т. Достоверное снижение объема органа выявлено через 6 мес от начала терапии, к 12-му месяцу лечения оно доходит до 38—41% от исходного объема. Однако при терапии Т у 5 (21%) из 24 женщин объем железы не нормализовался, в то время как при применении ТЙ этот феномен был отмечен лишь у 1 (4%) из 22 пациенток. Кроме этого, начиная с 6-го месяца лечения, прослеживается существенное снижение уровня ИСЙ при приеме Т по сравнению с ТЙ, хотя кон-

Табл и ца 1 Объем ШЖ и уровень ИСЙ при лечении ДНЗ Т, ТЙ, ЙМ у женщин (М ± т)

Примечание. Звездочки — достоверность различий показателей с таковыми при 1-м визите: одна — при р< 0,001; две — при р < 0,01; три — при р < 0,05; на — различие с 1-м визитом недостоверно.

центрации йода в моче в указанных группах статистически достоверно не различались.

До начала лечения ни у одной из 46 пациенток не были выявлены АТГ и АТП. На фоне лечения Т антитиреоидные антитела были определены у 5 (21%) из 24 пациенток даже через 3 мес после отмены препарата. При терапии же ТЙ антитела появились только у 1 (4%) пациентки. Появление антитиреоидных антител указывает на развитие аутоиммунной реакции на фоне лечения преимущественно Т и в меньшей степени ТЙ.

Через 3 мес после отмены Т и ТЙ происходило некоторое увеличение концентрации ИСЙ (на 10— 11%) и объема ЩЖ (на 5%).

Через 12 мес после завершения лечения Т или ТЙ для повторного обследования были приглашены 15 случайно выбранных пациенток. Установлено, что у всех этих женщин после отмены терапии названными препаратами произошло увеличение объема ЩЖ (в среднем с 16 ± 1 до 27 ± 2 см³).

Для продолжения лечения ДНЗ у этих пациенток был избран препарат ЙМ — липиодол. Он оказывает пролонгированное действие и способен обеспечить адекватное поступление йода в течение 6—12 мес. Избыток йода выводится из организма в течение первых 30 дней после начала терапии. После приема 2 капсул препарата (380 мг йода в форме ЙМ) происходило уменьшение объема ЩЖ (в среднем на 20% к 6-му месяцу) и достоверное увеличение концентрации ИСЙ в 1,5 раза. При этом содер-

Таблица 2

Объем ЩЖ и уровень ИСЙ, выраженные в процентах, при лечении ДНЗ Т, ТЙ и ЙМ (М ± т)

Примечание, р — достоверность различий между группами женщин, лечившихся Т и ТЙ; нд — различие недостоверно.

жание йода повысилось до тех же значений, что до начала лечения Т или ТЙ. Вместе с тем эффект снижения объема ЩЖ при терапии ЙМ выражен менее значительно (14—20%) по сравнению с таковым при терапии Т или ТЙ (38—41%).

Таким образом, при лечении ДНЗ препаратом ТЙ объем ЩЖ к 12-му месяцу терапии снижается на 41%, равно как и при использовании Т. Концентрация ИСЙ на фоне лечения ТЙ снижается на 54%, общее количество йода в железе — на 73%, что достоверно менее выражено, чем при терапии одним Т. Монотерапия Т также более часто индуцирует аутоиммунную реакцию, чем лечение ТЙ. На основании этого можно сделать вывод о том, что лечение ТЙ не только более эффективно, но и более физиологично, чем монотерапия Т.

Прекращение лечения ТЙ или Т ведет к развитию "феномена отмены". Уже через 3 мес после отмены названных препаратов объем железы и уровень йода в ней начинают увеличиваться. Через 12 мес после

прекращения лечения объем ЩЖ практически возвращается к исходным значениям. При этом содержание йода в железе было устойчиво снижено. По данным ряда авторов [3—5, 12], сниженная концентрация ИСЙ активирует внутритканевые ростовые факторы и способствует пролиферации клеток ЩЖ.        _и

Назначение препарата ЙМ этим пациенткам приводит к снижению объема железы через 6 мес после начала приема. Этот эффект выражен слабее, чем при терапии Т или ТЙ, но имеет устойчивый характер. При этом содержание интратиреоидного йода возвращается к нормальным показателям.

По-видимому, наиболее оптимальным алгоритмом лечения ДНЗ является использование на начальном этапе комбинированного препарата ТЙ. Через 6 мес после уменьшения объема ЩЖ целесообразно назначение йодидов в виде как лекарственных форм (пищевых добавок), содержащих суточную потребность в этом микроэлементе (100— 200 мкг/г), так и пролонгированных препаратов йода. Такой режим терапии позволяет достичь максимального снижения объема ЩЖ и последующего поддержания эффекта лечения за счет увеличения концентрации интратиреоидного йода.

Выводы

1. Лечение препаратами Т и ТЙ в равной степени снижает объем ЩЖ при ДНЗ.
2. Концентрация интратиреоидного йода на фоне лечения ТЙ уменьшается менее значительно, чем при монотерапии Т.
3. Через 12 мес после прекращения лечения Т

или ТЙ объем ЩЖ возрастает до исходных показателей, которые имели место в начале терапии, а концентрация интратиреоидного йода остается сниженной.         _w

4. Прием препарата ЙМ ведет к уменьшению объема ЩЖ (менее выраженному, чем при лечении Т или ТЙ) и увеличению концентрации ИСЙ.