Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в экологически неблагоприятных регионах

https://doi.org/10.14341/probl11879

Полный текст:

Аннотация

В рамках Федеральной программы неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз за 4-летний период (1995— 1998 гг.) в Московской области выявлено 29 новорожденных с диагнозом врожденного гипотиреоза, случаи которого распределялись спорадически по территории области со средней частотой 1:6286.


По показателю частоты ретестов 53 района Московской области были сгруппированы в 3 региона (Р1—РЗ), достоверно различающиеся по показателям функциональной активности щитовидной железы. Частота ретестов была достоверно выше в регионе РЗ по сравнению с регионами Р2 и Р1 (РЗ > Р2 > Р1) и коррелировала с частотой выявления случаев транзиторного гипотиреоза и данными литературы о повышенном уровне техногенного загрязнения территории и наличии маркеров экозависимой патологии.


На основе эпидемиологических показателей неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз ситуация по дефициту йода на территории Московской области может рассматриваться как среднетяжелая.

Для цитирования:


Помелова В.Г., Калиненкова С.Г. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в экологически неблагоприятных регионах. Проблемы Эндокринологии. 2000;46(6):18-26. https://doi.org/10.14341/probl11879

For citation:


Pomelova V.G., Kalinenkova S.G. Neonatal screening for congenital hypothyroidism in environmentally disadvantaged regions1. Problems of Endocrinology. 2000;46(6):18-26. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11879

Экологические факторы являются интегральным комплексом техногенных, природно-климатических и медико-социальных условий, характер, интенсивность и длительность воздействия которых обусловливают региональные особенности здоровья населения. Установление причинноследственных связей между конкретным "экотоксином" и развитием болезни остается крайне трудным в связи с невозможностью выявления прямых связей между наличием в окружающей среде вредных агентов и их воздействием на здоровье человека и потомство [1].

Особое практическое значение имеет изучение влияния загрязнения окружающей среды населенных мест на рост заболеваемости, смертности и инвалидности детей, которые в силу особенностей их роста и развития, функциональной незрелости тканей и систем особенно чувствительны к влиянию сложного комплекса факторов внешней среды даже в допороговых концентрациях.

В настоящее время контроль за здоровьем новорожденных России осуществляется в рамках Федеральной программы неонатального массового скрининга на врожденный гипотиреоз (ВГ) и фенилкетонурию, охватывающей более 80% детей |7]. В связи с этим наилучшими маркерами экологического неблагополучия могли бы являться показатели массового скрининга новорожденных на ВГ, характеризующие уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в высушенных на бумаге пятнах цельной крови. Высокую информативность скрининговых исследований уровня ТТГ принято связывать с представлением о выраженной чувствительности гипофизарно-тиреоидной системы к неблагоприятным воздействиям внешней среды в неонатальном периоде [25—27]. Кроме того, в последние годы установлено, что результаты скрининга имеют высокую эпидемиологическую ценность для установления наличия в окружающей среде зобогенных факторов, что весьма актуально для России, более 70% густонаселенных территорий которой имеют разную степень дефицита йода в биосфере [8, 17].

'Работа выполнена при финансовой поддержке гранта № 621 Международного научно-технического центра.

Авторы выражают глубокую благодарность проф. И. П. Ларичевой (Московский областной НИИ акушерства и гинекологии) за советы и замечания при обсуждении результатов, а также канд. биол. наук Е. В. Коромыслову (НИИ биологического приборостроения) за помощь в техническом оформлении этой работы.

Данные о результатах неонатального скрининга на ВГ по отдельным регионам России немногочисленны [2, 9, 19]. Вместе с тем в последнее время начинают появляться публикации, свидетельствующие о наличии определенной корреляции между частотой и характером нарушений тиреоидной функции, определяемым по результатам неонатального скрининга на ВГ, и экологическим неблагополучием, обусловленным природным дефицитом йода [17], в том числе в сочетании с изотопным загрязнением окружающей среды [9] и дисбалансом микроэлементов [12].

Москва и Московская область относятся к числу экологически неблагоприятных регионов в связи с развитой промышленной инфраструктурой и высоким уровнем загрязнения от автотранспорта, а также дефицитом йода в биосфере [13]. Проведенный нами ранее ретроспективный анализ результатов неонатального скрининга на ВГ в Московской области (за 1990—1991 и 1995—1998 гг.) позволил выделить на ее территории несколько районов, в которых частота выявления первично-повышенных концентраций ТТГ в 2—3 раза превышала среднеобластные показатели, что представлялось логичным связать с возможным различием в степени экологического неблагополучия.

Целью настоящей работы явилась оценка возможности использования результатов массового скрининга новорожденных на ВГ в качестве инструмента экологического мониторинга на основе выбора информативных показателей скрининга, коррелирующих с данными литературы об уровне экологического неблагополучия в выделенных регионах Московской области.

Материалы и методы

За 1991 и 1995—1998 гг. в Московской области родилось 242 309 детей, которые были обследованы на ВГ в рамках Федеральной программы массового скрининга; из этих детей примерно 90% были обследованы в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и около 10% — в Москве в Российском центре неонатального скрининга. В последнем случае данные о детях с повышенным уровнем ТТГ передавали в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, исключая, таким образом, недоучет новорожденных с первичной гипертиротропинемией на 1-м этапе скрининга; эти новорожденные в последующем наблюдались, а при необходимости и лечились в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Вместе с тем в связи с отсутствием статистически достоверных данных об общем числе новорожденных, обследованных в Москве, определение частоты ВГ проводили в расчете не на число обследованных, а на общее число родившихся за оцениваемый период скрининга, что, безусловно, могло несколько снизить значение этого показателя.

В связи с отсутствием налаженной системы регистрации результатов в 1990—1991 гг., данные за эти годы использовали только при оценке структуры результатов массового скрининга. Поскольку в период становления системы скрининга в 1992— 1994 гг. массовое обследование новорожденных не проводили, результаты выборочных исследований за эти годы в данной работе не учитывали.

Содержание ТТГ определяли в сухих пятнах крови с помощью наборов финской фирмы "Wallac Оу" (Delfia Neonatal hTSH) методом иммунофлуоресцентного анализа с временным разрешением люминесценции. Интерпретацию полученных при скрининге новорожденных значений ТТГ проводили с учетом методических рекомендаций Минздрава РФ [16] и фирмы — производителя диагностических наборов. Общепринятым для скрининговых медико-генетических центров России является использование в качестве пороговой концентрации ТТГ (cut off) 20 мкМЕ/мл крови. Это значение cut off пригодно для оценки уровня ТТГ в сухих пятнах крови, взятой на 3—5-й день после рождения (при преждевременных родах — на 7—14-й день жизни).

На 1-м этапе скрининга при увеличении концентрации ТТГ выше уровня cut off (> 20 мкМЕ/мл), подтвержденном повторным обнаружением в том же образце крови концентрации ТТГ выше пороговой, результат расценивали как первично-положительный. В поликлинику по месту проживания новорожденного направляли уведомление о необходимости повторного обследования (ретеста) для уточнения диагноза.

На 2-м этапе скрининга оценивали концентрацию ТТГ в повторно взятом образце крови. В соответствии с рекомендациями Минздрава РФ [16], при уровне гормона < 5 мкМЕ/мл ретест считали неподтвержденным. При уровне ТТГ > 5 мкМЕ/мл ретест считали подтвержденным, а новорожденных относили к группе риска по заболеванию ВГ.

Результаты массового скрининга новорожденных анализировали отдельно по каждому из 53 районов Московской области, в том числе городов областного подчинения, а также в целом по области. Оценивали следующие показатели: число обследованных новорожденных в каждом районе (я,.) и в целом по области (л0); число ретестов в каждом районе (jV,) и в целом по области (No); частоту ретестов (в %) в районе: / = (Щ/п) • 100 и в области: X (No/no) • 100; относительную частоту ретестов в районе: f] = X //„.

Значения последнего показателя (/7), характеризующего относительный вклад каждого района в рождаемость и число ретестов по области в целом (для области X = 1), были обработаны статистически. Это позволило сгруппировать районы в 3 региона (Pl, Р2, РЗ), достоверно (р < 0,05) отличающихся друг от друга по величине /у Перечень районов Московской области в составе этих регионов (с указанием средних значений показателя и шифра каждого района) приведен ниже.

Общая характеристика выделенных по результатам массового скрининга новорожденных регионов представлена в табл. 1. Локализация регионов изображена на карте Московской области (рис. 1).

Регион Р1

(Л = 0,61 ±0,21)

Регион Р2

(/] = 1,22 ± 0,14)

Регион РЗ

(Л = 2,15 ±0,45)

01 Талдомский

02 Дотошинский

04 Дмитровский

05 Сергиево-Посадский 06 Шаховской

07 Волоколамский

08 Истринский

10 Химкинский

Красногорский Мытищинский Пушкинский Щелковский Балашихинский Ногинский Можайский

11

12

13

14

15

16

18

19 Рузский

  • Люберецкий
  • Раменский
  • Орехово-Зуевский
  • Коломенский
  • Луховицкий
  • Зарайский
  • Серебряно-Прудский

50 Долгопрудный

  • Лыткарино
  • Железнодорожный
  • Лобня
  • Электросталь

62 Ивантеевка

03 Клинский

17 Павлово-Посадский

  • Одинцовский
  • Ленинский
  • Шатурский
  • Наро-Фоминский

28 Домодедовский

  • Егорьевский
  • Чеховский

33 Ступинский

37 Каширский

  • Жуковский
  • Королев
  • Реутов
  • Фрязино
  • Звенигород

66 Троицк

Для эпидемиологической характеристики неонатальных нарушений тиреоидной системы использовали рекомендации ВОЗ: ситуацию в эндемичном районе оценивали по частоте выявления при скрининге значений ТТГ > 5 мкМЕ/мл и трактовали как легкую (при частоте 3—19,9%), среднетяжелую (20—39,9%) или тяжелую (> 40%) [25, 27].

Статистическая обработка полученных результатов включала в себя определение достоверности различий средних величин по /-критерию Стыодентадля уровня надежности р < 0,05. Рассчитанные показатели представляли в виде средних значений ± одно стандартное отклонение (А/ ± SD) или их 95% доверительных интервалов.

09 Солнечногорский

27 Подольский

29 Воскресенский

32 Серпуховской

36 Озерский

41 Климовск

64 Дубна

достоверно показателю период на-

показана на

1), относиза 4-летний — на рис. 2.

Результаты и их обсуждение

На основе ретроспективного анализа результатов массового скрининга 182 284 новорожденных Московской области на ВГ за 1995—1998 гг. на ее территории было выделено 3 региона с низкой (Р1), средней (Р2) и высокой (РЗ) относительной частотой ретестов (F), (р < 0,05) различающихся по этому как в отдельные годы, так и за весь блюдений.

Локализация выделенных регионов карте Московской области (см. рис. тельная частота ретестов в динамике период наблюдений (1995—1998 гг.)

Анализ результатов, представленных на рис. 1 и 2, показал, что 29 районов региона Р1 располагаются преимущественно на западе и севере от Москвы; 16 из 17 районов региона Р2 и 6 из 7 районов региона РЗ — на юге, юго-востоке и востоке Московской области, за исключением Клинского (Р2) и Солнечногорского (РЗ) районов, локализованных на северо-западе.

Из 14 городов областного подчинения, проанализированных по показателю /*], 11 располагались на территории региона Р1: Лыткарино (Люберец-

Таблица I

Характеристика регионов Московской области, выделенных по результатам массового скрининга новорожденных

Показатель

Р1

Р2

РЗ

Всего по области

Число районов*

29

17

7

53

Численность населения (по состоянию на 1997 г.)

3 601 650

1 830 631

951 886

6 384 167

Число рождений в год за период 1995—1998 гг.

25663 ± 781

13034 ± 453

6875 ± 277

45571 ± 1349

Всего родилось за период:

1995-1998 гг.

102 651

52 134

27 499

182 284

1991, 1995-1998 гг.

136 419

68 879

37 ОН

242 309

Число ретестов за период:

1990-1991, 1995-1998 гг.

2 130

2 221

2 055

6 406*’

1991, 1995-1998 гг.

2 003

2 072

1 874

5 949’*

1995-1998 гг.

1 513

1 584

1 409

4 506**

Относительная частота ретестов (F() за период 1995—1998 гг.

0,61 ± 0,21

1,22 ± 0,14“

2,15 ± 0,45“'6

1

Примечание. * — в том числе городов областного подчинения; ** — с учетом детей, обследованных в Российском центре неонатального скрининга. — достоверность различий (р < 0,05) с Р1 (а) и Р2 (б).

Рис. 1. Локализация регионов, выделенных в соответствии с величиной показателя частоты ретестов, на территории Московской области.

Звезда — Москва; светлые области — PI; заштрихованные — Р2; темные — РЗ.

01—66 — шифры районов и городов областного подчинения.

кий район), Лобня, Долгопрудный (Мытищинский район), Железнодорожный, Реутов (Балашихинский район), Электросталь (Ногинский район), Фрязино (Щелковский район), Дубна (Талдомский район), Ивантеевка, Королев (Пушкинский район), Жуковский (Раменский район); 1 город (Звенигород, Одинцовский район) — на территории региона Р2; 2 города: Климовск и Троицк — на территории Подольского района в регионе РЗ. По показателю /\ 8 из 14 городов соответствовали региону, на территории которого располагались. Вместе с тем 5 городов областного подчинения, расположенных на территории региона Р1 в Раменском, Пушкинском, Балашихинском, Щелковском и Талдомском районах соответственно, по показателю F, относились к регионам Р2 (Жуковский, Королев, Реутов, Фрязино) и РЗ (Дубна), а г. Троицк, расположенный на территории Подольского района в регионе РЗ, — к региону Р2.

Анализ результатов массового скрининга новорожденных в выделенных регионах включал в себя определение показателей, характеризующих функциональное состояние щитовидной железы:

  • среднюю концентрацию ТТГ в популяции;
  • частоту выявления и среднюю концентрацию

ТТГ для ряда критических уровней: > 5 мкМЕ/мл (эпидемиологический уровень), > 20 мкМЕ/мл (пороговый уровень нормы), > 50 и > 100 мкМЕ/мл (вероятность возникновения транзиторной гипофункции щитовидной железы или ВГ); 3) частоту

qI------------------------------- 1---------------- 1________ I________ I________ I________ I________ I

7935                                      7996                7997                799S

Рис. 2. Относительная частота ретестов в выделенных регионах Московской области в динамике за 4-летний период наблюдений (1995—1998 гг.). Приведены 95% доверительные интервалы (ДИ) значений.

По оси ординат: относительная частота рстсстов (F,); по оси абсцисс: годы наблюдений.

1 PI; 2 — Р2; JРЗ.

Заштрихованные области — 95% ДИ значений F,.

выявления случаев ВГ и транзиторного повышения уровня ТТГ.

В целом по области средняя концентрация ТТГ у новорожденных (Л/ ± SD) составляла 4,35 ± 5,63 мкМЕ/мл крови, в том числе в регионе Р1 3,32 ± 5,08 мкМЕ/мл, в регионе Р2 5,19 ±5,59 мкМЕ/мл, в регионе РЗ 6,44 ± 6,72 мкМЕ/мл. Несмотря на высокую вариабельность результатов, обусловленную учетом всего массива измерений, средние концентрации гормона в выделенных регионах достоверно (р < 0,05) отличались друг от друга, а в регионах Р1 и РЗ — и от значения этого показателя в целом по области.

Выделенные регионы характеризовались близкими значениями средней концентрации гормона для уровня > 5 мкМЕ/мл, которые практически не отличались от значения областного показателя (10,88 ± 6,49 мкМЕ/мл).

Структура первично-повышенных результатов массового скрининга (ТТГ > 20 мкМЕ/мл) представлена в табл. 2.

Как в регионах, так и в области средние концентрации гормона для этого критического уровня характеризовались близкими значениями, составляя для областного показателя 31,87 ± 22,61 мкМЕ/мл. Наибольшее число значений концентрации ТТГ (94,31%) лежало в диапазоне от 20 до 50 мкМЕ со средним значением 28,51 ± 6,81 мкМЕ/мл; существенно реже (4,62%) — в диапазоне от 50 до 100 мкМЕ/мл (среднее значение 61,71 ± 11,70 мкМЕ/мл) и лишь у 1,07% новорожденных концентрация гормона превышала 100 мкМЕ/мл (среднее значение 198,61 ± 101,65 мкМЕ/мл). Таким образом, в регионах и области преобладали случаи умеренной гипертиротропинемии с повышением уровня ТТГ до 50 мкМЕ/мл, что в периоде неонатальной адаптации ребенка к внешним условиям чаще всего служит проявлением транзиторных изменений функции гипофизарно-тиреоидной системы.

Наибольшие различия между регионами наблюдались по частоте выявления критических концентраций ТТГ (табл. 3).

Частота выявления у новорожденных гормона в концентрации > 5 мкМЕ/мл возрастала в регионах от 22,3 ±11,0% (Р1) до 36,4 ±11,0% (Р2) и

  • ± 8,0% (РЗ), составляя в целом по области
  • ± 14,6%. Это позволило оценить эпидемиологическую ситуацию в Московской области по дефициту йода как среднетяжелую в регионах Р1 и Р2 и тяжелую в регионе РЗ; в целом по области — как среднетяжелую [26, 27].

Выделенные регионы достоверно (р < 0,05) отличались друг от друга, а регионы Р1 и РЗ — и от областных показателей по частоте выявления ТТГ в концентрациях > 20 мкМЕ/мл, т. е. по частоте ретестов, и > 50 мкМЕ/мл; в регионе РЗ установлена также достоверно более высокая частота выявления ТТГ в концентрации > 100 мкМЕ/мл. Полученные результаты с учетом данных табл. 2 и известной зависимости между уровнем первичного повышения концентрации ТТГ и риском развития ВГ или транзиторного гипотиреоза [2, 9, 16] позволили предположить, что частота выявления у новорожденных как транзиторной гипофункции щитовидной железы, так и ВГ должна быть максимальной в регионе РЗ.

Важно отметить, что по ключевому показателю массового скрининга — частоте ретестов — регион РЗ в 3,5 раза превосходил регион Р1, в 1,8 раза — регион Р2 и более чем в 2 раза — областной показатель. Как показано на рис. 3, указанные соотношения сохранялись в течение всего периода наблюдений (1990, 1991, 1995—1998 гг.), причем в 1995 г. отмечено достоверное повышение частоты ретестов, особенно в регионах РЗ и Р2. Следует отметить, что ранее другие авторы [9] приводили данные о повышении в 1994 г. частоты ретестов в загрязненных радионуклидами районах Орловской области, расположенной к юго-западу от Москвы.

Таблица 2

Структура первично-повышенных результатов массового скрининга новорожденных Московской области на ВГ за период 1990—1991, 1995-1998 гг.

Уровень ТТГ, мкМЕ/мл

Оцениваемый показатель

PI

Р2

РЗ

Всего по области

20,0-49,9

п

1944

2042

1897

5883

М ± SD

28,11 ± 6,66

28,58 ± 6,82

28,84 ± 6,92

28,51 ± 6,81

/,%

94,51

94,28

94,14

94,31

50,0-99.9

п

83

107

98

288

M±SD

62,39 ± 12,78

62,20 ± 12,04

60,59 ± 10,20

61,71 + 11,70

f,%

4,04

4,94

4,86

4,62

> 100

п

30

17

20

67

М± SD

193,69 ± 91,50

207,47 ± 97,13

198,46 ± 118,05

198,61 ± 101,65

f,%

1,46

0,78

0,99

1,07

Всего с уровнем > 20

п

2057

2166

2015

6238

М+ SD

31,91 ± 24,56

31,64 ± 20,56

32,07 ± 22,64

31,87 ± 22,61

f%

100

100

100

100

Примечание, п — число новорожденных с данным уровнем ТТГ без учета детей, обследованных в Российском центре неонатального скрининга;/— частота выявления ТТГ в указанной концентрации.

Таблица 3

Частота выявления у новорожденных выделенных регионов Московской области "критических" концентраций ТТГ (в %)

Уровень ТТГ, мкМЕ/мл

Р1

Р2

РЗ

Всего по области

> 5

22,29 ± 11,02

36,37 ± 11,02я

50,22 ± 8,04“-6

30,20 ± 14,65 я

> 20

1,51 ± 0,42

2,99 ± 0,36а

5,27 ± 0,90 я-6

2,48 ± 1,37 я-’

> 50

0,08 ± 0,05

0,16 ± 0,07“

0,31 ± 0,07“-6

0,14 ± 0,10....

> 100

0,007 ± 0,015

0,013 ± 0,023

0,066 ± 0,037я-6

0,017 ± 0,029"

Примечание. “-б-“ — достоверность различий (р < 0,05) с Pl (а), Р2 (б), РЗ (в).

Всего на 4-летний период скрининга (1995— 1998 гг.) из 182 284 новорожденных, проживающих в Московской области, было выявлено 4506 (2,47%) детей с повышенной концентрацией ТТГ, которые были вызваны на повторное обследование (ретест) для уточнения диагноза. Из этого числа удалось повторно обследовать 4047 (89,81%) новорожденных, среди которых первичная гипертиротропинемия была подтверждена у 121 (2,99%) ребенка. В соответствии с принятыми подходами к оценке результатов неонатального скрининга [16] эти дети были отнесены к группе риска по развитию ВГ, тогда как у подавляющего большинства новорожденных с гипертиротропинемией (97,01%) значения ТТГ нормализовались ко времени повторного обследования.

Из 121 ребенка с подтвержденными ретестами 29 новорожденным был поставлен диагноз ВГ и назначена заместительная терапия L-тироксином под контролем уровня тиреоидных гормонов; у большинства из этих детей (у 24 из 29) концентрация ТТГ в ретесте превышала 60 мкМЕ/мл крови. У остальных 92 детей уровень ТТГ нормализовался либо без специального лечения (86 детей), либо после короткого курса терапии L-тироксином (6 детей), т. е. имело место транзиторное повышение уровня ТТГ.

Из 459 новорожденных, не прошедших повторного обследования, 192 выбыли из Московского региона, 1 ребенок умер, 1 ребенок в дальнейшем обследовался в Москве, родители остальных отказались от обследования. Всех этих детей, составивших 10,19% от общего числа вызванных на ретест, не учитывали при расчете показателя частоты ВГ в Московской области (табл. 4), что, безусловно, могло снизить его значения по сравнению с известными данными о среднестатистической частоте ВГ в мире. Вместе с тем, согласно данным литературы и собственным экспериментальным результатам (в данном сообщении не приводятся), вероятность подтверждения в ретесте результатов первичного скрининга могла быть высокой лишь у 7 из них с уровнем ТТГ > 50 мкМЕ/мл: у 3 новорожденных с вероятностью подтверждения 5—10% (концентрация ТТГ 79,90, 81,73 и 92,07 мкМЕ/мл соответст-

/PI; 2Р2; 3 — РЗ.

По оси ординат — частота ретестов (в %); по оси абсцисс — годы наблюдений. а. б, в — достоверность < 0,05) данных по отношению к PI (а), 1’2 (б) и РЗ (в).

Регион

1990

1991

1995

Р1

0,35 ± 0,34

1,45 ± 1,25

2,62 ± 0,88

Р2

0,99 ± 1,01“

2,92 ± 1,31“

5,42 ± 1,21“

РЗ

1,82 ± 1,74“

5,25 + 3,38“'6

10,16 ± 2,33“-6

Итого

0,75 ± 0,99“"

2,43 ± 2,09““

4,51 ± 2,84“-“

Регион

1996

1997

1998

Р1

1,94 ± 0,85

0,87 ± 0,41

0,66 ± 0,35

Р2

3,53 ± 0,56“

1,85 ± 0,52“

1,27 ± 0,71“

РЗ

5,57 ± 1,03“-6

2,74 ± 0,37“’6

2,14 ± 0,83“-6

Итого

2,93 ± 1,49“-“

1,43 ± 0,81“ “

1,05 ± 0,75“ "

О

7997

7995

7990

7996 7997 7998

Рис. 3. Частота выявления гипертиротропинемии (частота ретестов) у новорожденных выделенных регионов Московской области в динамике за 1990—1991 и 1995—1998 гг.

венно) и у 4 детей с вероятностью подтверждения 55—90% — концентрация ТТГ 114,50 мкМЕ/мл (умер), 126,40 и 133,50 мкМЕ/мл (оба выбыли в неизвестном направлении), 272,30 мкМЕ/мл (передан для обследования в Москву) соответственно.

Показатели частоты гипотиреоза у новорожденных Московской области приведены в табл. 4.

Как и следовало ожидать, частота выявления новорожденных с гипертиротропинемией была наиболее высокой в регионе РЗ (1:19,5), наиболее низкой — в регионе Р1 (1:67,8), в регионе Р2 — близка к среднему показателю по Московской области (1:40,5). Аналогичное распределение наблюдалось и для показателя частоты транзиторного гипотиреоза: 1:982 в регионе РЗ по сравнению с 1:3019 в регионе Р1, 1:1738 в регионе Р2 и 1:1981 в целом в области. В регионе РЗ отмечены также наиболее высокие показатели частоты ВГ (1:4583) по сравнению с регионами Р1 (1:6843) и Р2 (1:6517) и областью в целом (1:6286).

Таблица 4

Частота гипотиреоза у новорожденных Московской области по данным массового скрининга на ВГ за период 1995—1998 гг. (л = 182 284)

Показатель

Р1

Р2

РЗ

Всего по области

Всего с гипертиротропинемией* Транзиторный гипотиреоз ВГ

1:67,8 (1513)

1:3019 (34)

1:6843 (15)

1:32,9 (1584)

1:1738 (30)

1:6517 (8)

1:19,50 (1409)

1:982 (28)

1:4583 (6)

1:40,5 (4506)

1:1981 (92)

1:6286 (29)

Примечание. В скобках — число новорожденных с указанной формой гипотиреоза. Звездочка — частота ретестов.

Следует отметить, что выявленные за 4-летний период наблюдений 29 случаев ВГ распределялись спорадически по территории области, как правило, по 1—2 случая на район (см. рис. 1). Корреляция между частотой транзиторного гипотиреоза и ВГ в выделенных регионах, таким образом, практически отсутствовала. Исключением являются Серпуховской (РЗ) и Ленинский (Р2) районы, в которых проживали соответственно 5 из 6 и 3 из 8 новорожденных, выявленных на территории регионов РЗ и Р2 с диагнозом ВГ, частота которого в этих районах составила 1:1484 и 1:1244.

По результатам массового скрининга на ВГ за 1995—1998 гг. на территории Московской области было выделено 3 региона с низким, средним и высоким показателем относительной частоты ретестов, характеризующим вклад каждого из 53 исследованных районов в рождаемость и число ретестов в целом по области. Районы региона Р1 с низкими значениями этого показателя располагались на севере и западе, районы регионов Р2 и РЗ со средними и высокими значениями показателя — преимущественно на юге, юго-востоке и востоке области.

Выделенные регионы достоверно различались по величине средней концентрации ТТГ в популяции, а также по частоте выявления критических концентраций гормона (> 5, > 20, > 50 и > 100 мкМЕ/мл). Максимальные значения этих показателей отмечались в регионе РЗ, минимальные — в регионе Р1; показатели региона Р2 практически совпадали со среднеобластными.

На основе показателя частоты выявления ТТГ в концентрации > 5 мкМЕ/мл эпидемиологическая ситуация по дефициту йода была оценена как соответствующая среднетяжелой в регионах Р1 и Р2 и в Московской области в целом и тяжелой — в регионе РЗ. Эти результаты согласуются с данными других авторов о среднетяжелой ситуации по дефициту йода в Московской области, в частности в Павлово-Посадском районе [8, 13]. Вместе с тем очевидно, что для подтверждения эпидемиологических показателей массового скрининга необходима более полная оценка уровня йодной обеспеченности территории области с использованием независимых эпидемиологических критериев (распространенность зоба в популяции, концентрация йода в моче) [8].

По показателю частоты выявления в популяции гипертиротропинемии (ТТГ > 20 мкМЕ/мл) с учетом известной зависимости между уровнем первичного повышения концентрации ТТГ и риском развития ВГ или транзиторного гипотиреоза [2, 9, 16] можно было предположить, что исследованные регионы должны расположиться следующим образом по частоте выявления у новорожденных как транзиторной гипофункции щитовидной железы, так и ВГ: РЗ > Р2 > PI.

Действительно, по результатам 2-го этапа скрининга, в регионе РЗ были установлены наиболее высокие показатели частоты транзиторного повышения уровня ТТГ и случаев выявления ВГ. Важно отметить, что наибольшее число новорожденных с диагнозом ВГ было выявлено в Серпуховском (РЗ) и Ленинском (Р2) районах, в которых частота ВГ (5:7420 и 3:3732 соответственно) существенно превысила значения этого показателя для других исследованных районов Московской области. В целом выявленные за 4-легний период наблюдений 29 случаев ВГ распределялись спорадически по территории области, как правило, по 1—2 случая на район, со средней частотой 1:6286.

Таким образом, наибольшие различия между выделенными регионами наблюдались по частоте выявления у новорожденных транзиторной гипофункции щитовидной железы, которая в регионе РЗ сопровождалась также повышенной частотой ВГ.

Среди факторов, определяющих транзиторное повышение уровня ТТГ у новорожденных [16], наиболее существенным в контексте данного исследования представляется возможное влияние на репродуктивную функцию беременных женщин экологических факторов, таких как природный дефицит йода, а также антропогенные воздействия физической (радиация), химической (диоксины, тяжелые металлы), биологической (внутриутробная вирусно-бактериальная инфекция) или социальной природы [1, 3—5].

Наиболее очевидной причиной может являться природный дефицит йода, служащего субстратом для синтеза и секреции тиреоидных гормонов [4, 26]. Полученные нами экспериментальные результаты и данные других исследователей подтверждают наличие йодного дефицита в Московской области и различия в йодном обеспечении выделенных регионов.

Вместе с тем имеются данные о том, что при сочетанном воздействии нескольких экологических факторов, включающих в себя, помимо дефицита йода, радиационное загрязнение биосферы [9] или дисбаланс микроэлементов в окружающей среде [12], нарушения тиреоидной функции в гораздо большей степени коррелируют с наличием и степенью выраженности дополнительных экологических воздействий, чем с тяжестью йодной недостаточности.

В связи с этим мы проанализировали данные литературы об экологической ситуации в выделенных регионах по уровню техногенного загрязнения и по наличию маркеров экозависимой патологии, в качестве которых обычно рассматриваются повышенная частота абортов, мертворождений, перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности с преобладанием в структуре причин врожденных пороков развития, особенно множественных [1, 6]; важным независимым показателем экологического неблагополучия является частота выявления у детей аллергических болезней и заболеваний бронхолегочной системы [1], отклонения в составе крови [11].

Установлено, что регионы со средним (Р2) и особенно высоким (РЗ) показателем частоты транзиторного гипотиреоза являются зонами экологического неблагополучия в отличие от "чистых" районов региона Р1.

В Серпухове (РЗ) отмечен высокий уровень загрязнения окружающей среды полихлорированными бифенилами, которыми до 1988 г. заполняли трансформаторы [15]. Хотя в последние годы экологическая ситуация в городе улучшается, тем не менее отмечен рост заболеваемости детей [14] на фоне сниженного репродуктивного здоровья населения [15].

Зеленоград, расположенный на территории Солнечногорского района (РЗ), характеризуется повышенным уровнем заболеваемости, особенно среди детей [21]. Патогенетический спектр заболеваний определяется присутствием в питьевой воде из артезианских источников в сверхнормативных количествах лития, стронция, фтора, бария, бора и железа, первые 5 из которых относятся ко 2-му классу опасности (высокоопасные вещества).

Клин, Клинский район (Р2) отличаются высоким уровнем антропогенной нагрузки на население. Промышленные выбросы, содержащие 24 токсических, канцерогенных, струмогенных экопатогенов, кумулируются в атмосфере, почве и водоисточниках, многократно превышая предельно допустимые концентрации [20]. В структуре заболеваемости новорожденных преобладают врожденные аномалии развития (ВАР), анемия, рахит и гипотрофия; среди дошкольников — нарушения опорно-двигательного аппарата, ухудшение зрения и психоневрологического статуса; среди школьников и подростков — болезни зубов, органов пищеварения, дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, щитовидной железы; отмечается высокий уровень аллергических болезней.

В Подольске (РЗ) выше среднеобластного уровня заболеваемость болезнями системы кровообращения (в 4,2 раза), перинатального периода (в 2,9 раза), нервной системы и органов чувств (в 1,8 раза) ] 18]. Подобная ситуация имеет место в Климовске (РЗ), Ленинском (Р2), Мытищенском, Коломенском районах (Р1), испытывающих интенсивную техногенную нагрузку [18].

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о наличии корреляции между частотой транзиторных изменений функции гипофизарно-тиреоидной системы новорожденных и степенью экологического неблагополучия в выделенных регионах. Это позволяет рассматривать районы регионов Р2 и особенно РЗ как "загрязненные" в отличие от "чистых" районов региона Р1. По-видимому, экологическая обстановка наиболее неблагоприятна в Серпуховском (РЗ) и Ленинском (Р2) районах Московской области, в которых повышенная частота транзиторного гипотиреоза сопровождается существенным повышением частоты ВГ до уровня, сопоставимого с показателями зоны Аральского экологического кризиса [12] и загрязненных радионуклидами районов Орловской области [9].

Кроме того, особого внимания заслуживает анализ экологической ситуации в городах Дубна, Жуковский, Королев, Реутов, Фрязино, расположенных на территории "чистых" районов региона Р1, однако по частоте транзиторного гипотиреоза соответствующих зонам "сильного" и "среднего" загрязнения. Согласно данным литературы, в этих городах в структуре причин младенческой смертности значителен вклад врожденных пороков развития, в том числе множественных 110].

Последний факт особенно актуален в связи со стремительным накоплением информации о существовании несомненной корреляции между выявлением у новорожденных ВГ или транзиторного гипотиреоза и ВАР нетиреоидной природы, прежде всего патологии сердечно-сосудистой системы [22, 30]. Частота ВГ и транзиторного повышения уровня ТТГ выше у новорожденных с синдромом Дауна при частоте ВГ 1:141, т. е. в 28 раз чаще, чем в популяции [32, 33). Описана связь ВГ и транзиторного гипотиреоза с врожденным нефротическим синдромом [23], Hydrops fetalis [28], клейдокраниальной дисплазией, влияющей на оссификацию скелета и формирование зубов [24], костным метаболизмом кальция [36], персистирующей массивной гипогликемией [29], повреждением клеточного иммунитета с развитием персистирующей лимфопении [31]. Перечисленные факты позволили некоторым авторам [34, 35] высказать предположение о том, что тератогенные эффекты в процессе органогенеза могут воздействовать одновременно на несколько органов, включая щитовидную железу, обусловливая относительно высокий процент новорожденных с ВГ или транзиторным гипотиреозом и ВАР, уровень которых выше, чем в популяции. Высокая частота ВАР, ассоциированных с транзиторным гипотиреозом, возможно, свидетельствует о необходимости переоценки диагноза гипотиреоза у новорожденных с повышенным уровнем ТТГ и сопутствующими заболеваниями [30].

Представленные в настоящем сообщении результаты, на наш взгляд, убедительно свидетельствуют о том, что частота выявления у новорожденных случаев транзиторной гипофункции щитовидной железы, определяемая показателем частоты ретестов на 1-м этапе неонатального массового скрининга на ВГ, может рассматриваться в качестве наиболее чувствительного и удобного маркера экозависимой патологии при мониторинге антропогенного воздействия в экологически неблагополучных регионах.

Выводы

  1. За 4-летний период (1995—1998 гг.) проведения неонатального скрининга в Московской области выявлено 29 новорожденных с диагнозом ВГ, случаи которого распределялись спорадически по территории области со средней частотой 1:6286.
  2. Установлено, что в структуре ретестов более 90% составляли случаи умеренной гипертиротропинемии с уровнем гормона до 50 мкМЕ/мл, что в периоде неонатальной адаптации к внешним условиям чаще всего служит проявлением транзиторных изменений функции гипофизарно-тиреоидной системы.
  3. По показателю частоты ретестов 53 района Московской области были сгруппированы в 3 региона (Р1—РЗ), достоверно различающиеся по показателям функциональной активности щитовидной железы. Частота ретестов была достоверно выше в регионе РЗ по сравнению с регионами Р2 и Р1 (РЗ > Р2 > Р1) и коррелировала с частотой выявления случаев транзиторного гипотиреоза, уровнем техногенного загрязнения и наличием маркеров экозависимой патологии.
  4. Установлено, что по показателю частоты выявления при скрининге ТТГ в концентрации > 5 мкМЕ/мл ситуация по дефициту йода на территории Московской области может рассматриваться как среднетяжелая. Вместе с тем необходимы более детальные исследования для установления корреляции с другими независимыми эпидемиологическими критериями (частота зоба в популяции, уровень экскреции йода с мочой).

Список литературы

1. Баранов А. А. // 3 конгресс педиатров России. — М., 1998. С. 8-10.

2. Василевская И. А., Гузеев Г. Г., Байков А. Д. и др. // Пробл. эндокринол. — 1993. — № 4. — С. 25—27.

3. Вельпинцев IO. Е. // 3 конгресс педиатров России. — М.,С. 13-14.

4. Глиноэр Д. // Тироид Россия: Пер. с англ. — М.. 1997. — С. 19-26.

5. Демин В. Д., Ключников С. О. // 3 конгресс педиатров России. М„ 1998. С. 13-14.

6. Здоровье коренного населения Ямала / Галыгин В. Ф., Дранишников А. К., Колтун В. 3. и др. — Новосибирск, 1998.

7. Зелинская И. Д., Новиков П. В. // Медико-генетическое консультирование в профилактике наследственных болезней: Тез. докл. рос. науч.-практ. конф. — Москва, 12—13 ноября 1997. — М., 1997.

8. Йод-дефицитные заболевания (эпидемиология, диагностика, профилактика, лечение): Пособие для врачей / Герасимов Г. А., Свириденко Н. Ю., Шишкина А. А. — М.,1998.

9. Касаткина Э. П., Шилин Д. Е., Федотов В. П.. Белослудцева Т. М. // Пробл. эндокринол. — 1997. — № 5. — С. 8—12.

10. Комплексная программа профилактики врожденных пороков развития (ВПР) в Московской области /Жученко Л. А., Захарова Н. И., Тамазян Г. В., Гридчик А. Л. — М.,1999.

11. Лория С. С., Румянцев А. Г., Токарев Ю. И. // 3 конгресс педиатров России. — М., 1998. — С. 39—40.

12. Мамбеткаримов Г. А. Функциональное состояние шитовидной железы у новорожденных в зоне Аральского экологического кризиса: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М„ 1995.

13. Назаров А. Н., Майорова Н. М., Свириденко Н. Ю. и др. // Пробл. эндокринол. — 1994. — № 4. — С. 11 — 13.

14. Петров В. Н., Цыбин А. А., Петрова Т. М., Федорова И. В. // 3 конгресс педиатров России. — М.. 1998. — С. 127-128.

15. Ревин Б. А. // 3 конгресс педиатров России. — М., 1998.

16. Скрининг программа ранней диагностики и лечения врожденного гипотиреоза у детей: Метод, рекомендации. Петеркова В. А., Безлепкина О. Б., Алексеева Р. М., Байков А. Д. — М., 1996.

17. Суплотова Л. А., Губина В. В., Карнаухова Ю. Б. и др. // Пробл. эндокринол. — 1998. — № 1. — С. 19—21.

18. Тамазян Г. В., Катунцева Н А. Ц 3 конгресс педиатров России. М„ 1998. С. 145-146.

19. Таранушенко Т. Е., Костюк А. К., Лейман Т. В. и др. // Пробл. эндокринол. — 1997. — № 2. — С. 19—21.

20. Урсова Н. И., Римарчук Г. В., Белозерцева В. С., Иванюшенко Т. П. // 3 конгресс педиатров России. — М., 1998. — С. 154.

21. Фитин А. Ф., Цветков В. Г., Денисов Л. А. и др. // Там же.М„ 1998. С. 163.

22. Balestrazzi Р-, Sorcini М., Grandolo М. Е. et al. // Ann. 1st. Super. Sanita. 1994. Vol. 30, N 3. P. 289-293.

23. Chadha И, Alon U. S. Ц Pediatr. Nephrol. 1999. Vol. 13, N 3. P. 209-211.

24. Chen В. H., Chen L. Y., Jaw T. H., Chao M. C. // Kao Hsiung 1 Hsueh Ko Hsueli Tsa Chin. — 1998. — Vol. 14, N I. — P. 53-57.

25. Delange F. Iodine Deficiency in Europe (Thyroid International E. Merck Publ. Ser. N 3). — Darmstadt, 1994.

26. Delange F. //Thyroid. 1998. Vol. 8. P. 1185-1192.

27. Indicators for Assessing Iodine Deficiency Disorders and their Control Through Salt Iodization. N 6. WHO/NUT. — Geneva, 1994.

28. Kessel I., Makhoul I. R., Sujov P. // Pediatrics. — 1999. — Vol. 103, N 1. P. E9.

29. Kurtoglu S., Tutus A., Aydin K. et al. // J. Pediatr. Endocrinol. Mctab. 1998. Vol. 11, N 2. P. 277-279.

30. Oakley G. A., Muir T„ Ray M. et al. // J. Pediatr. 1998. — Vol. 132, N 4. P. 726-730.

31. Pillay К. I I J. Pediatr. Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 11, N 6. P. 757-761.

32. Postellon D. C, Adallah A. // Compr. Ther. 1986. Vol. 12, N 1. P. 67-71.

33. Rooney S., Walsh E. // Irish J. Med. Sci. — 1997. — Vol. 166, N 2. P. 80-82.

34. Siebner R., Merlob P., Kaiserman I.. Sack J. // Am. J. Med. Genet. 1992. Vol. 44. N I. P. 57-60.

35. Stoll C„ Dott B., Alembik Y. Koehl C. // Ann. Genet. 1999.Vol. 42, N 1. P. 17-20.

36. Verrotti A., Greco R., Altobelli E. et al. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 11, N 6. P. 699-705.


Об авторах

В. Г. Помелова

Государственный научный центр — НИИ биологического приборостроения; Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского


Россия


С. Г. Калиненкова

Государственный научный центр — НИИ биологического приборостроения; Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского


Россия


Для цитирования:


Помелова В.Г., Калиненкова С.Г. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в экологически неблагоприятных регионах. Проблемы Эндокринологии. 2000;46(6):18-26. https://doi.org/10.14341/probl11879

For citation:


Pomelova V.G., Kalinenkova S.G. Neonatal screening for congenital hypothyroidism in environmentally disadvantaged regions1. Problems of Endocrinology. 2000;46(6):18-26. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11879

Просмотров: 104


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)