Скрининг зоба у лиц молодого возраста: роль ультразвукового исследования

В последние годы на страницах печати постоянно дискутируется вопрос о распространенности так называемой тиреоидной гиперплазии, о лечебной тактике при этой патологии, а также о классификации зоба [1,2].

В нашей стране до сих пор наиболее распространена классификация зоба по О. В. Николаеву, в то время как в большинстве стран используют классификацию ВОЗ, по которой зобом называют пальпируемое увеличение щитовидной железы (ЩЖ), когда объем обеих пальпируемых долей в сумме больше концевой фаланги I пальца обследуемого. Естественно, что результаты такого исследования зависят от анатомических особенностей ЩЖ, а также от опыта врача.

Таблица 1

Степень увеличения ЩЖ по данным пальпации у студентов Архангельской медицинской академии

Все обследованные (л = 82)

В связи с этим все большее число исследователей склоняются к тому, что необходимо объективизировать определение зоба с помощью определения объема ЩЖ [13]. При ультразвуковом исследовании зобом считается увеличение объема ЩЖ более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин [7].

Нами было предпринято обследование студентов Архангельской медицинской академии на предмет распространенности пальпаторно определяемого зоба с последующим ультразвуковым контролем.

Материалы и методы

Методом случайной выборки обследовано 82 студента Архангельской медицинской академии, из них 21           (25,6%)

мужчина и 61 (74,4%) женщина. Студенты были осмотрены для оценки общего состояния здоровья, всем проводилась пальпация ЩЖ, определялся уровень гормонов в крови для уточнения функционального состояния ЩЖ (ТТГ, Т3, Т4, кортизол), у части обследуемых определяли антитела к тиреоглобулину, у всех были исследованы показатели иммуноглобулинов А, М, G, а у некоторых — ферритин (гормональные исследования проводились в ЦНИЛ Архангельской медицинской академии, зав. — канд.мед.наук С. Г. Суханов).

Затем студентам выполняли ультразвуковое исследование в радиоизотопной лаборотории областного онкологического диспансера (врачи Н. А. Мартюшова и О. Н. Суханова). Исследование проводили по стандартной методике датчиком 7,5 мГц с определением толщины, ширины, длины, массы и объема каждой доли ЩЖ и перешейка и рассчитывали объем и массу ЩЖ в целом. Все полученные данные обрабатывали статистически по программе Statpal 4,0 на компьютере IBM PC/AT 286.

Результаты и их обсуждение

Обследовались лица в возрасте от 19 до 32 лет, средний возраст составил 22,9 года (о ± 2,7). Длительность проживания в Архангельске от 1 года до 28 лет, в среднем 10,7 года (о ± 8,7). Более половины студентов до поступления в институт проживали в Архангельске или области, а 45% прибыли из других областей.

При обработке анкетных данных установлено, что 19 (23%) студентов курят, из них мужчин было 8 (9,5%), женщин — 11 (13,4%). 18 (22%) студентов выкуривают по нескольку сигарет в день, 1 (1%) — пачку и более. 63 (83%) студента постоянно употребляют крепкий чай или кофе, а 13 (17%) человек не употребляют эти напитки. Мы изучали эти данные, так как было показано [4,5], что частота развития диффузного зоба, а также диффузного токсического зоба и аутоиммунной орбито- патии у курящих достоверно выше, чем у некурящих [10,12]. Полагают, что это обусловлено высокой концентрацией тиоционатов в табачном дыме [5].

Хронические соматические заболевания выявлены у 29 (36%) студентов, из них у 19 (23%) хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Кроме того, у обследованных определяли гемодинамические показатели, измеряли артериальное давление и оценивали состояние менструального цикла у женщин. Никто из обследованных не состоял на диспансерном учете, не принимал тироксин, амиодарон, литий или глюкокортикоиды, которые могут влиять на функциональное состояние ЩЖ. Пальпаторно диагноз зоба установлен у 79 (98,3%) студентов. Степень увеличения ЩЖ представлена в табл. 1. Как следует из представленных данных, у большинства студентов диагностирована 16 или II степень зоба.

У мужчин и женщин преобладали изменения ЩЖ, соответствующие по определению ВОЗ диффузному зобу 16 степени. В табл. 1 представлены гистограммы зоба. Наиболее часто встречался зоб 16 степени. Распространенность зоба и объем ЩЖ были достоверно больше у женщин. Таким образом, пальпаторные изменения ЩЖ выявлены у 79 (98,3%) человек, из них ЩЖ не пальпировалась у 3 (2,7%), зоб 1а степени установлен у 21 (25,6%), зоб 16 степени — у 45 (54,9%), зоб II степени — у 13 (15,8%) человек.

Между пальпаторно определяемым зобом и объемом ЩЖ при сонографическом исследовании была выявлена достоверная корреляция (R = 0,44), эти данные согласуются с данными других авторов [6].

Таблица 2

Сонографические данные об узлообразовании у студентов Архангельской медицинской академии

Таблица 3

Объем ЩЖ (в мл) у студентов Архангельской медицинской академии по данным ультразвукового исследования

При пальпации ЩЖ у 4 студентов с установленным диагнозом зоба было предположено наличие узлов. При сонографическом исследовании выявляемость узловых образований в ЩЖ была более высокой: узловые образования выявлены у ■>    4 мужчин и 14 женщин, т. е. у 18 человек, что составило 22% от всех обследованных.

Результаты сонографического исследования узловых образований ЩЖ представлены в табл. 2.

Как следует из представленных в табл. 2 данных, узловые образования почти с одинаковой частотой выявлялись как у женщин, так и у мужчин. Преобладали одиночные крупные и множественные или одиночные мелкие узлы у женщин, которые часто сочетались с кистами. Все узловые образования при сонографическом исследовании имели гипоэхогенную структуру. Высокий процент узлообразования является признаком эндемии зоба и свидетельствует о необходимости изучения вопросов патогенеза с учетом влияния всех факторов окружающей среды. Высокая забо- * леваемость зобом лиц молодого возраста указывает на актуальность профилактики этого заболевания среди детей и подростков.

Размеры ЩЖ у обследованных представлены в табл. 3. Как видно из табл. 3, объем ЩЖ у мужчин составил 11,9 мл (σ ± 4,6), у женщин — 11,3 мл (σ± 4,7). Выявлена тенденция к преимущественному увеличению размеров правой доли ЩЖ, что не противоречит имеющимся данным.

Таблица 4

Структура ЩЖ у обследованных по данным сонографического исследования

Эхоструктура и эхогенность ткани ЩЖ представлены на гистограммах (табл. 4). Нормальная эхогенность ткани ЩЖ зарегистрирована у 78 (96%), повышенная — у 1 (1%), разряженная (пониженная) — у 2 (3%) студентов. Однородная эхо- структура отмечена у 43 (61%), неоднородная — у 28 (39%) обследованных. Узлообразование выявлено у 18 (22%) человек. По имеющимся в литературе данным, такие изменения эхоструктуры ЩЖ, как негомогенность, неоднородность и гипоэхогенность, рассматриваются как достоверные признаки ее аутоиммунного поражения [8, 9].

Данные об уровне гормонов, отражающих функциональное состояние ЩЖ, представлены в табл. 5. Средние показатели уровня гормонов в целом по группе были в пределах нормы, но тенденция к повышению функциональной активности ЩЖ прослеживается в случаях с узлообразо- ванием. Как следует из представленных в табл. 5 данных, угнетение секреции ТТГ (1,0 мед/л) выявлено у 10 студентов, причем у 8 (80%) женщин и только у 2 (20%) мужчин. У всех обследованных с угнетенной секрецией ТТГ уровень Т3 не превышал 3,1 нмоль/л. У 3 (4%) студентов уровень Т4 в сыворотке крови превысил 148 нмоль/л, что свидетельствовало о гипертиреозе. Уровень ТТГ выше 6,0 мед/л был установлен у 12 студентов, среди них был 1 мужчина. У 2 из этих студентов уровень Т3 был ниже 1,17 нмоль/л, а низкого уровня Т4 (ниже 62 нмоль/л) не отмечено ни в одном случае. Таким образом, у этой группы лиц обнаружен субклинический гипотиреоз. Антитела к тиреоглобулину не выявлены ни у кого из обследованных.

Таблица 5

Показатели тиреоидной функции у обследованных

Пальпаторное выявление зоба у студентов Архангельской медицинской академии составила 98,3% (у 79 из 82 обследованных). При сонографическом исследовании объем ЩЖ более 18 мл установлен только у 7 (8,5%) женщин, у мужчин увеличения объема ЩЖ более 25 мл не было.

Явные нарушения функционального состояния ЩЖ установлены у 15 человек, но так как мы не проводили функциональные пробы на стимуляцию, то можно предположить, что еще у некоторых студентов с зобом могут быть выявлены скрытые нарушения. Ни у кого из обследованных не обнаружены антитела к тиреоглобулину, что, однако, не свидетельствует об отсутствии аутоиммунной агрессии в ЩЖ. Так, в литературе последних лет есть данные о том, что сонография ЩЖ имеет наибольшее значение в диагностике АИТ и узловых форм зоба, особенно у пациентов с нормальной функцией ЩЖ [3,6,11]. Доказана также прямая зависимость между объемом ЩЖ и степенью ее деструкции со снижением гормональной активности этого'органа [9]. По некоторым данным [9], сонография ЩЖ имеет такое же диагностическое значение, как и метод определения концентрации органоспецифических антител.

К сожалению, мы не имели возможности изучить влияние таких факторов, как экология, радиоактивное загрязнение, и не исследовали суточную экскрецию йода с мочой, хотя эти данные имеют большое значение в патогенезе заболеваний ЩЖ. Мы получили слабые положительные корреляции между объемом ЩЖ и курением (7? = 0,203), а также между объемом ЩЖ и употреблением крепкого чая и кофе (А = 0,497). Не выявлено корреляций между уровнем гормонов (ТТГ, Т₃, Т₄) и объемом ЩЖ, а также между этими показателями и уровнем иммуноглобулинов.

Выводы

1. Среди студентов Архангельской медицинской академии распространенность диффузного зоба составила 8,5%, а узловой зоб диагностирован в 22% случаев.
2. Пальпаторно определяемый зоб, ранее называемый гиперплазией ЩЖ I—II степени, по объему ЩЖ не соответствует зобу, а следовательно, должен рассматриваться как вариант нормы при нормальной эхогенной структуре ЩЖ. Эти лица не нуждаются в лечебных мероприятиях и диспансерном наблюдении.
3. У 16% студентов, имеющих изменения ЩЖ (диффузный или узловой зоб), выявлены нарушения ее функционального состояния (гипертиреоз у 4% и гипотиреоз у 12%), причем гипертиреоз наблюдался при узловых формах зоба.

Высокий процент узлообразования у лиц молодого возраста свидетельствует об эндемии зоба в Архангельске и о необходимости тщательного изучения факторов риска этого заболевания, а также внедрения методов профилактики среди детей, подростков и лиц молодого возраста.