Характеристика гериатрического и соматического статуса у пациентов с остеопорозом

ОБОСНОВАНИЕ

Остеопороз (ОП) — системное заболевание костной ткани, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники кости [1]. Диагностические критерии ОП четко определены.

1. Наличие патологических переломов крупных костей скелета в анамнезе или выявленных при обследовании, независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX.

2. Наличие высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных патологических переломов независимо от показателя денситометрии.

3. Снижение минеральной плотности кости (МПК) на 2,5 и более стандартных отклонений по Т-критерию в шейке бедренной кости, и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости, и/или в поясничных позвонках, измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией, у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [2].

ОП и остеопоротические переломы длительное время ассоциировались с женщинами в постменопаузальном периоде. Однако в современной реальности частота переломов растет из-за старения населения. В США сегодня ОП встречается у 46,3% мужчин и 77,1% женщин пожилого и старческого возраста [3]. В странах Западной Европы риск любого остеопоротического перелома в течение жизни составляет 40–50% для женщин и 13–22% для мужчин [4].

К 2050 г. в мире прогнозируется увеличение лиц пожилого и старческого возраста примерно в 2 раза. Однако увеличение продолжительности жизни не равно увеличению продолжительности здоровой и качественной жизни. Добавленные к жизни годы зачастую характеризуются заболеваниями и инвалидностью [5]. Согласно докладу Международного фонда по ОП, к 2040 г. число пациентов с ОП в возрасте старше 50 лет удвоится по сравнению с показателями 2010 г. [6]. В связи с этим вмешательства по снижению частоты новых случаев, а также прогрессирования уже имеющегося ОП и предотвращения переломов должны быть сосредоточены на пожилой категории населения [7].

Тяжелые медицинские, социальные и экономические последствия при ОП связаны прежде всего с низкоэнергетическими переломами, приводящими к хронической боли, депрессии, потере автономности, инвалидизации и смерти. Повышенная смертность после перелома проксимального отдела бедра в значительной степени зависит от возраста и выше у мужчин. Но в популяционном масштабе важно и то, что статистически значимая повышенная смертность сохраняется в течение 10 лет после случившегося перелома шейки бедра [8].

Одним из провоцирующих факторов переломов являются падения. Центры по контролю и профилактике заболеваний в США сообщают, что в 2014 г. почти 30% пожилых людей сообщили о падении. Возраст сам по себе является фактором риска падений: частота падений в 90 лет в 2 раза выше, чем в 60 лет [9]. Другие признанные факторы риска падений — это остеоартрит, депрессия, сердечно-сосудистые заболевания и недержание мочи [10].

Падения у пожилых пациентов с ОП, имеющих более высокий риск переломов, приводят к нарастанию нуждаемости в посторонней помощи, увеличению частоты госпитализаций и инвалидизации [11]. Поэтому пациенты с низкой МПК и высоким риском падений — наиболее уязвимая группа пожилых людей в отношении развития переломов. Риск падений и переломов у пожилых пациентов с ОП ассоциирован с гериатрическими синдромами — саркопенией, полиморбидностью и старческой астенией (СА) [12].

СА и ОП имеют общие факторы риска — возраст, низкая физическая активность, потеря массы тела, когнитивные нарушения. И до сих пор однозначно неясно, что первично — ОП или СА [13]. Ряд исследований демонстрирует связь тяжести ОП и риска переломов у пациентов со СА. Так, у женщин с синдромом СА риск переломов шейки бедра (отношение шансов (ОШ) 1,40; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,03–1,90) более высокий, чем у крепких женщин того же возраста [14]. С другой стороны, СА имеет более тяжелое течение у женщин, которые перенесли остеопоротический перелом, что свидетельствует о большем накоплении дефицитов и ускорении прогрессирования СА после остеопоротического перелома [15]. В ряде исследований было установлено, что комплексная оценка по диагностике СА сопоставима с FRAX при прогнозировании риска основных остеопоротических переломов и переломов проксимального отдела бедра, что указывает на то, что оценка наличия СА может определять риск переломов у пожилых людей. В связи с чем сегодня обсуждается возможность интеграции параметров, характеризующих СА, в шкалу FRAX для более точного прогнозирования риска переломов [16].

Ряд исследований показывает связь между низкой МПК и саркопенией как у мужчин, так и у женщин пожилого возраста [17–19]. Locquet и соавт. показали на 232 пациентах старше 75 лет, что снижение мышечной функции связано с изменением микроархитектоники костей, а пациенты с саркопенией имеют 5-кратный повышенный риск развития ОП [20]. Сочетание саркопении и ОП (остеосаркопения) еще более повышает риск падений (ОШ 1,41; 95% ДИ 1,02–1,95) и остеопоротических переломов (ОШ 1,87; 95% ДИ 1,07–3,26) по сравнению с пациентами, не имеющими ни ОП, ни саркопении [21–23]. Кости и мышцы тесно взаимодействуют друг с другом не только анатомически, но и метаболически. Например, имеется перекрестная связь «мышца-кость» за счет факторов, синтезируемых мышцей, — инсулиноподобного фактора роста-1, фактора роста фибробластов, ИЛ-6, ИЛ-15, миостатина, остеоактивина, которые в том числе влияют на моделирование кости [24] и прогрессирование ОП [25]. Также нельзя забывать о значении хронического воспаления, являющегося следствием совокупного действия антигенной нагрузки в течение всей жизни, вызванной как клиническими, так и субклиническими инфекциями, а также воздействием неинфекционных антигенов. Следствием этого являются воспалительный ответ, повреждение тканей, высвобождение дополнительных цитокинов, что определяет порочный круг, приводящий к хроническому провоспалительному состоянию — inflammaging [26]. Системное воспаление, саркопения, ОП приводят к нездоровому старению, характеризующемуся развитием и прогрессированием гериатрических синдромов. С этой точки зрения представляется интересным охарактеризовать гериатрический портрет пациента с ОП.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить коморбидный и гериатрический статус пациентов пожилого и старческого возраста с ОП и без него.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Исследование проводилось на базе ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, в период июнь 2019–февраль 2021 г.

Изучаемые популяции

Пациенты (n=607) старше 60 лет, госпитализированные в гериатрическое отделение. Критерии включения: возраст 60 лет и старше; согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст менее 60 лет; онкологические заболевания; тяжелая почечная недостаточность; тяжелая печеночная недостаточность; отказ от участия в исследовании.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции: сплошной.

Дизайн исследования

Одноцентровое одномоментное наблюдательное исследование. По наличию ОП пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа — пациенты с ОП (критерии: наличие патологических переломов костей скелета в анамнезе или выявленных при обследовании; высокая (для лиц 60–89 лет — более 20,12%, а для лиц 90 — более 18,8%) индивидуальная 10-летняя вероятность основных патологических переломов по алгоритму FRAX; снижение МПК на 2,5 стандартных отклонения и более по Т-критерию в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках), 2 группа — пациенты без ОП. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Методы

ОП диагностировался согласно диагностическим критериям: 1) наличие низкоэнергетических переломов крупных костей скелета в анамнезе или выявленных при обследовании, независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX; 2) наличие высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных низкоэнергетических переломов независимо от показателя денситометрии; 3) снижение МПК на 2,5 стандартных отклонения и более по Т-критерию в шейке бедренной кости, и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости, и/или в поясничных позвонках, измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией, у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [2]. Для оценки коморбидного статуса всем пациентам было проведено общеклиническое исследование, рассчитан индекс коморбидности Чарльсон. Для характеристики гериатрического статуса всем пациентам проведена комплексная гериатрическая оценка (КГО) согласно методологии, описанной в российских клинических рекомендациях «Старческая астения» [27]. Оценку МПК проводили методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с помощью аппарата Prodigy, GE Lunar (DXA). Измерялись суммарная МПК поясничного отдела позвоночника (L_I-L_IV), МПК области шейки бедренной кости, суммарная МПК бедренной кости. Денситометрическое исследование проводилось одним специалистом.

Статистический анализ

База данных создана в программе IBM® SPSS® Statistics version 23.0 (SPSS Inc., США). Вид распределения количественных переменных анализировали при помощи одновыборочного критерия Колмогорова–Смирнова. Количественные показатели приведены в виде среднего арифметического (М) с соответствующим стандартным отклонением (SD). Качественные данные представлены в виде абсолютных чисел и относительных частот. Для ненормально распределенных показателей применялся непараметрический критерий Манна–Уитни, для нормально распределенных — T-критерий Стьюдента. Взаимосвязи между переменными оценивали при помощи однофакторного анализа, для чего использовали бинарную логистическую регрессию с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Корреляционный анализ проводили с использованием ранговой корреляции Спирмена. Различия считали значимыми при р<0,05.

Этическая экспертиза

Протокол исследования рассмотрен и одобрен независимым этическим комитетом ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (протокол заседания № 25 от 17.06.2019).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Каждый третий пациент (29,3%) старше 60 лет страдал ОП, чаще это были женщины. У 96 (53,9%) человек ОП был подтвержден данными денситометрии, у 40 (22,5%) — высокой индивидуальной 10-летней вероятностью основных низкоэнергетических переломов, у 75 (42,1%) — наличием низкоэнергетических переломов костей скелета в анамнезе или выявленных при рентгенографии грудного и поясничного отделов позвонков, выполненной в двух проекциях. Необходимо отметить, что у 10 пациентов при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе на амбулаторном этапе диагноз ОП не выставлялся и не проводилось никакой антиостеопоротической терапии.

55,6% пациентов с ОП имели инвалидность, что в 1,5 раза чаще, чем у пациентов без него (табл. 1). Это, в том числе, можно объяснить более высокой распространенностью коморбидности у пациентов с ОП (табл. 2).

Полученные данные демонстрируют, что у пациентов 1 группы достоверно чаще встречались заболевания щитовидной железы, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, анемия, остеоартрит, варикозная болезнь. Индекс коморбидности Чарльсон был выше также в 1 группе наблюдения. Далее при помощи однофакторного анализа была изучена взаимосвязь между ОП и соматическими заболеваниями. Выявлены ассоциации ОП с заболеваниями щитовидной железы, остеоартритом, анемией, варикозной болезнью вен и болезнью Паркинсона. С другими заболеваниями достоверной ассоциации выявлено не было (табл. 3).

При проведении комплексной гериатрической оценки были диагностированы различные гериатрические синдромы, структура которых представлена в табл. 4.

Согласно полученным данным, количество гериатрических синдромов, диагностированных у одного пациента, было выше у пациентов 1 группы. У пациентов с ОП достоверно чаще встречались такие гериатрические синдромы, как СА, гиподинамия и недостаточность питания, а также полипрагмазия, недержание мочи, головокружение. Пациенты с ОП чаще проживали одиноко и использовали вспомогательные средства при передвижении в сравнении с пациентами без ОП. При помощи однофакторного анализа была изучена взаимосвязь между ОП и гериатрическими синдромами (табл. 5).

Проведенный анализ продемонстрировал, что ОП ассоциирован (ОШ от 1.54 до 2.00) с такими гериатрическими синдромами, как СА, гиподинамия, использование вспомогательных средств при передвижении, нарушение сна, сенсорный дефицит по зрению, недержание мочи.

Отдельный интерес представляет ассоциация тяжелого ОП с наличием низкоэнергетических переломов и гериатрических синдромов (табл. 6).

Полученные данные показали, что тяжелый ОП с наличием низкоэнергетических переломов ассоциирован с другими гериатрическими синдромами: ортопедическая патология стопы, депрессия, тревога, хроническая боль. Связь ОП со СА была выявлена вне зависимости от тяжести ОП.

В рамках КГО также оценен функциональный статус пациентов, результаты представлены в табл. 7.

При этом оказалось, что пациенты 1 группы были более хрупкими, чаще имели высокий (5 и более) балл по шкале «Возраст не помеха», зависимость в базовой и инструментальной активности в повседневной жизни, а также низкую скорость ходьбы по сравнению с пациентами 2 группы. Необходимо отметить, что мы не получили достоверных различий в мышечной силе, однако в позиции мышечной функции наблюдались достоверные различия между пациентами обеих групп. Однако при проведении корреляционного анализа у пациентов с ОП выявлена слабая отрицательная корреляция между МПК и временем выполнения теста 5 подъемов со стула (r=-0,32; р=0,03), отражающего мышечную силу в ногах.

Нельзя не акцентировать внимание, что более половины обследуемых пациентов в течение последнего года перенесли падения. В связи с чем нам показалось целесообразным представить отдельно характеристику падений и их последствий (табл. 8).

Из таблицы 8 видно, что у пациентов с ОП в анамнезе чаще имелись указания на падения, а риск повторных падений был высоким. У пациентов 1 группы падения дома встречались несколько чаще. Важно отметить, что у пациентов 1 группы падения завершились переломами в 2 раза чаще, чем во 2 группе. Далее мы проанализировали все случившиеся после 60 лет переломы у пациентов с ОП. Оказалось, что 75 (42,1%) пациентов с ОП имели низкоэнергетические переломы. Из них 13 (17,3%) человек — множественные. Наиболее частыми локализациями случившихся переломов были: лучевая кость в типичном месте (29,3%), тела позвонков (14,7%), проксимальный отдел бедренной кости (24%).

ОБСУЖДЕНИЕ

Репрезентативность выборок

Набор участников исследования проводился только в федеральном научном центре — РГНКЦ. В исследование вошли госпитализированные в гериатрическое отделение пациенты.

Сопоставление с другими публикациями

Распространенность ОП у пациентов, включенных в исследование, составила 29,3%, что соответствует эпидемиологическим данным в разных странах мира, в том числе в России и США [2][28–30]. Целью нашей работы было оценить коморбидный и гериатрический статус пациентов пожилого и старческого возраста с ОП и без него. Как оказалось, у пациентов 1 группы чаще наблюдались заболевания щитовидной железы, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, анемия, остеоартрит, варикозная болезнь. Эти данные имеют подтверждение в литературе. Так, ряд авторов показали в наблюдательных исследованиях и метаанализах, что пациенты с болезнью Паркинсона имеют более высокий риск ОП и низкую МПК по сравнению с контролем. При этом оказалось, что тяжесть ОП коррелирует с тяжестью болезни Паркинсона [31][32]. Это объясняется тем, что дофаминовые рецепторы экспрессируются в остеобластах и остеокластах и влияют на гомеостаз костей [33]. Связь ОП и болезни Альцгеймера также показана в нескольких исследованиях. Оба заболевания являются многофакторными, включая генетические, метаболические, эндокринные и экологические. Частота переломов у пациентов с болезнью Альцгеймера более чем в три раза превышает частоту переломов у пациентов группы контроля с поправкой на возраст и пол [34][35].

Связь заболеваний щитовидной железы и ОП известна, однако патогенетические механизмы еще обсуждаются. Известно, что хондроциты и остеобласты непосредственно реагируют на гормоны щитовидной железы. Остеокласты также чувствительны к изменениям функции щитовидной железы, однако остается неопределенным, являются ли остеокласты клетками-мишенями или влияние гормонов щитовидной железы на резорбцию кости является косвенным за счет первичного действия гормонов на другие клетки [36][37].

Эпидемиологические данные о распространенности остеоартрита у пациентов с ОП достаточно противоречивы. Ряд авторов демонстрируют, что частота ОП обратно коррелирует с частотой остеоартрита, и эти два заболевания редко сосуществуют совместно у одного человека [38][39]. Однако исследования последних лет указывают на обратные данные и демонстрируют потерю костной ткани у пациентов с остеоартритом, даже на ранних стадиях заболевания. Достижения в области остеоиммунологии обнаружили влияние цитокинов на кость и обеспечили понимание роли провоспалительных цитокинов и адипокинов в метаболизме хряща и кости [40–42]. Полученные нами данные демонстрируют достоверное увеличение частоты остеоартрита у пациентов с ОП, а также наличие ассоциации между этими заболеваниями (ОШ 4,02; 95% ДИ 2,65–6,11; р<0,05).

Необходимо отметить, что большинство заболеваний, которые встречались достоверно чаще у пациентов 1 группы, являются возраст-ассоциированными. Единого механизма, объясняющего их взаимосвязь, на сегодняшний день нет. Наиболее удовлетворяющей является теория хронического системного воспаления. Данная концепция позволяет объяснить более частую встречаемость не только соматических заболеваний, но и гериатрических синдромов у пациентов с ОП. У пациентов 1 группы достоверно чаще встречались СА, недостаточность питания и гиподинамия (р<0,001). Эти синдромы определяют хрупкость пожилого человека. С другой стороны, возможно и обратное влияние. Многочисленные исследования и метаанализы демонстрируют повышенную секрецию ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО при большинстве гериатрических синдромов: СА, саркопении, депрессии, болезни Альцгеймера, хроническом болевом синдроме [43–47]. Повышение провоспалительных цитокинов может обусловливать прогрессию ОП у гериатрических пациентов. Наши данные показывают наличие ассоциации между ОП и СА, гиподинамией, нарушением сна, недержанием мочи.

Клиническая значимость результатов

Полученные данные демонстрируют, что пациенты с ОП имеют большее число гериатрических синдромов, худший функциональный статус, достоверную связь с возраст-ассоциированными заболеваниями, чаще имеют инвалидность. В связи с чем наличие ОП, даже без ОП переломов, можно предложить рассматривать как маркер хрупкости. Тем более что самая сильная ассоциация ОП выявлена с синдромом СА (ОШ 2,00; 95% ДИ 1,32–3,04; р<0,05).

Ограничения исследования

Исследование проводилось у пациентов, госпитализированных в гериатрическое отделение стационара. Это выборка пациентов, которые заведомо тяжелее как по соматическому, так и гериатрическому статусу, чем пациенты, наблюдающиеся амбулаторно.

Направления дальнейших исследований

Считаем целесообразным проведение дальнейших исследований по изучению ассоциации ОП с гериатрическими синдромами, влияния не только на функциональный, но и когнитивный статус пожилых пациентов. Это позволит персонифицированно подходить к определению программы ведения пациентов пожилого и старческого возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с ОП представляют группу хрупких пациентов с отягощенным соматическим и гериатрическим статусом, что требует особого подхода к их ведению: обязательного проведения комплексной гериатрической оценки, по результатам которой определяется индивидуальный план ведения пожилого пациента.