Preview

Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения

https://doi.org/10.14341/probl201662640-77

Полный текст:

Аннотация

В настоящее время первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) является третьим по распространенности после сахарного диабета и патологии щитовидной железы эндокринным заболеванием и одной из наиболее частых причин остеопороза и переломов среди вторичных остеопатий. ПГПТ относится к социально значимым проблемам в связи с вовлечением в патологический процесс большинства органов и систем. В последние годы существенно изменилось представление об эпидемиологии, клинике и тактике ведения пациентов с ПГПТ в результате значительного увеличения заболеваемости за счет выявления мягкой формы. Современная тактика ведения пациентов с ПГПТ определяется степенью тяжести клинических проявлений. Учитывая актуальность проблемы, создана Рабочая группа для разработки Федеральных рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины. Опыт международных и отечественных экспертов стал основой для создания Федеральных клинических рекомендаций по первичному гиперпаратиреозу, в которых собрана имеющаяся информация по данной проблеме.

Для цитирования:


Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я., Кузнецов Н.С., Пигарова Е.А., Еремкина А.К., Егшатян Л.В., Мамедова Е.О., Крупинова Ю.А. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проблемы Эндокринологии. 2016;62(6):40-77. https://doi.org/10.14341/probl201662640-77

For citation:


Dedov I.I., Melnichenko G.A., Mokrysheva N.G., Rozhinskaya L.Y., Kusnezov N.S., Pigarova E.A., Eremkina A.K., Egshatyan L.V., Mamedova E.O., Krupinova J.A. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2016;62(6):40-77. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl201662640-77

I. Введение

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пациентам с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ) составлены в соответствии с требованиями к разработке клинических рекомендаций медицинскими профессиональными некоммерческими организациями в соответствии с частью 2 ст. 76 Федерального закона от №323-ФЗ 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с методическими рекомендациями, опубликованными в результате совещания с главными внештатными специалистами МЗ под председательством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации И.Н. Каграманяна, состоявшегося 16.03.2016 в Минздраве России.

Клинические рекомендации основаны на доказательном клиническом опыте, описывающем действия врача, по диагностике, дифференциальной диагностике, лечению, реабилитации пациентов с ПГПТ.

Клинические рекомендации предназначены для эндокринологов, а также могут быть полезны ревматологам, ортопедам, травматологам, терапевтам и врачам общей практики, нефрологам, урологам, гастроэнтерологам и врачам других специальностей, к которым обращаются пациенты с разнообразными симптомами ПГПТ, характерными и для других заболеваний костной системы, почек, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время рекомендации не заменяют личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей пациентов и их пожеланий.

Методология формирования клинических рекомендаций

Основой для настоящих клинических рекомендаций послужили имеющиеся консенсусы и рекомендации: материалы консенсусной группы по первичному гиперпаратиреозу — «Руководство по диагностике и лечению асимптомной формы первичного гиперпаратиреоза» — 2009 и 2014 гг. [1, 2]; медицинское руководство для клинической практики по метаболическим заболеваниям скелета и нарушениям минерального обмена Американского общества по изучению костных и минеральных нарушений (American Society for Bone and Mineral Research) — 2013 г.[3]; Руководство по болезням околощитовидных желез [4] «Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии, часть II. Гиперпаратиреоз» — 2009 г., Россия [5], а также результаты научных работ по данному вопросу в Российской Федерации.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами. Экспертов просили прокомментировать, в том числе, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях.

Проект клинических рекомендаций был размещен на сайте ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ и на сайте РАЭ 11.05.2016 и представлен на обсуждение широкому кругу специалистов 19.05.2016 в рамках Конгресса «Инновационные технологии в эндокринологии: диагностика и лечение остеопороза и других метаболических заболеваний скелета» на базе ФГБУ ЭНЦ МЗ России, улица Дмитрия Ульянова, 11, Москва, 19—20 мая 2016 г.

Таким образом, проект клинических рекомендаций обсуждался среди специалистов профессорско-преподавательского состава, организаторов здравоохранения в области эндокринологии и практических врачей, занимающихся проблемами гиперпаратиреоза.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронной базе данных по ключевым словам. Оценка качества и релевантности найденных источников (Аgree).

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, e-library. Глубина поиска составляла 10 лет ввиду наличия двух редакций пересмотра консесуса 2002 г. международных клинических рекомендаций по диагностике, ведению и лечению мягких форм ПГПТ (2008 и 2014 гг.), публикации практических руководств по ПГПТ в 2012 и 2013 гг. При включении в клинические рекомендации конкретных медицинских методик профилактики, диагностики, лечения и реабилитации указывался уровень убедительности доказательств, целесообразности их применения с учетом унифицированной шкалы оценки качества доказательств и силы рекомендаций применения медицинских технологий GRADE (используется по рекомендации МЗ России при сотрудничестве с Американским колледжем врачей — American College of Physicians: уровень доказательств (A—D), сила рекомендаций (табл. 1) [1, 2].

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, e-library. Глубина поиска составляла до 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  • консенсус экспертов;
  • оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (прилагаются).

Методы, использованные для анализа доказательств:

  • обзоры опубликованных метаанализов;
  • систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на особенностях дизайна исследования, оказывающих существенное влияние на доказательность и приемлемость результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьироваться в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников (материалов), используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

Особое внимание уделялось анализу материалов, оригинальных статей, метаанализов, обзоров, изданных позднее 2006 г.

На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценке обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs): рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Конфликт интересов: у авторов и экспертов не было конфликта интересов при создании клинических рекомендаций.

II. Краткое изложение рекомендаций

1. Лабораторная диагностика

1.1. Определение уровней общего кальция и/или ионизированного кальция сыворотки крови рекомендуется пациентам, имеющим одно или несколько из следующих клинических состояний и/или признаков (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)

  • хронические боли в костях верхних и нижних конечностей, усиливающиеся при надавливании;
  • патологические (низкотравматичные) переломы, особенно ребер, костей таза, нижних конечностей;
  • деформации скелета: «килевидная» грудная клетка, изменение архитектоники тазовой области с формированием «утиной» походки, разрастания костной ткани и т.п.;
  • признаки гиперпаратиреоидной остеодистрофии при рентгенографии костей (костные кисты, подозрение на костные опухоли, эпулиды нижней или верхней челюсти, субпериостальная резорбция концевых фаланг);
  • снижение МПК при проведении рентгеновской денситометрии до уровня остеопороза, в том числе с максимальной потерей кортикальной ткани в лучевой кости, бедренной кости в целом;
  • кальцинаты мягких тканей;
  • мышечная слабость, проксимальная миопатия;
  • нефролитиаз, особенно рецидивирующий, нефрокальциноз;
  • инсипидарный синдром (полиурия/полидипсия, не обусловленная сахарным или несахарным диабетом);
  • рецидивирующая язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

1.2. Для подтверждения истинной гиперкальциемии рекомендуется прямое определение ионизированного кальция или расчет альбуминскорректированного кальция (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А).

1.3. Диагноз ПГПТ можно считать подтвержденным при наличии гиперкальциемии в сочетании со стойким повышением уровня ПТГ (исключив третичный гиперпаратиреоз, см. п.4 Дифференциальная диагностика). Уровень ПТГ на верхней границе референсного интервала, но не выходящий за его пределы, при наличии гиперкальциемии также соответствует диагнозу ПГПТ (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В).

1.4. Для подтверждения ПГПТ и с целью дифференциальной диагностики с семейной гипокальциурической гиперкальциемией рекомендуется определение кальция и креатинина в суточной моче, при отсутствии хронической почечной недостаточности — СКФ более 60 мл/мин (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В).

1.5. Пациентам с нормокальциемической и мягкой формами первичного гиперпаратиреоза предлагается определение уровня 25ОН-витамина D для уточнения этиологии и показаний к назначению нативных препаратов витамина D (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).

1.6. Для оценки функции почек и принятия решений о ведении и лечении ПГПТ обязательны исследование уровня креатинина крови и расчет СКФ (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).

1.7. При сочетании повышения уровня ПТГ и нормокальциемии с целью дифференциальной диагностики между первичной и вторичной формами гиперпаратиреоза показано проведение функциональных проб (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).

1.8. Диагноз нормокальциемического варианта ПГПТ может быть установлен при соответствии следующим критериям:

  • постоянно нормальные показатели общего и ионизированного кальция за весь период наблюдения при повышенном уровне ПТГ;
  • показано минимум двукратное определение общего и ионизированного кальция, ПТГ минимум 2 раза в интервале 3—6 мес (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В).

1.9. Диагноз мягкой формы ПГПТ может быть установлен при соответствии следующим критериям:

  • уровень общего кальция крови не более чем на 1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхней границы нормы, принятой в конкретной лаборатории;
  • отсутствие висцеральных проявлений ПГПТ;
  • снижение МПК не более чем на 2,5 стандартных отклонения от нормативных значений МПК молодых людей (по Т-критерию) в любой измеренной области скелета (поясничные позвонки, проксимальные отделы бедренной кости, средняя треть лучевой кости) или по Z-критерию у мужчин моложе 50 лет и у женщин до менопаузы;
  • •отсутствие в анамнезе указаний на патологические переломы (уровень доказательности 1, класс рекомендаций В).

2. Инструментальная диагностика

2.1. Проведение ультразвукового исследования околощитовидных желез рекомендуется в качестве первого этапа визуализации при ПГПТ (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).

2.2. В случае отсутствия четкой визуализации образования ОЩЖ, малых размерах образования (менее 1,0 см), показано проведение дополнительных визуализирующих методов исследования: сцинтиграфии, компьютерной томографии шеи и средостения с контрастным усилением (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).

2.3. Не рекомендуется широкое использование МРТ с контрастным усилением для установления локализации патологически измененных ОЩЖ (уровень доказательности 4, класс рекомендаций D).

2.4. Применение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) рекомендуется в отдельных случаях у пациентов с персистенцией заболевания или с рецидивом ПГПТ при отсутствии визуализации ОЩЖ с помощью других методов (уровень доказательности 4, класс рекомендаций D).

2.5. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ОЩЖ с определением ПТГ в смыве с иглы является методом топической диагностики и рекомендуется только при установленном диагнозе ПГПТ. Показания к применению метода – дифференциальный диагноз между паратиреоидной тканью и иными образованиями (лимфатическими узлами, метастазами рака щитовидной железы), а так же для подтверждения или исключения интратиреоидных паратиром (уровень доказательности 4, класс рекомендаций С).

2.6. Артериография и селективный венозный забор крови с исследованием уровня ПТГ не рекомендуется к использованию в рутинной практике (уровень доказательности 4, класс рекомендаций С).

3. Дополнительные исследования

3.1. Для определения спектра и тяжести костных нарушений при ПГПТ рекомендуется проведение комплексного обследования, включающего количественную оценку минеральной плотности кости с помощью рентгеновской денситометрии, рентгенологическую оценку целостности скелета при подозрении на переломы (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А).

3.2. Для определения спектра и тяжести висцеральных нарушений при ПГПТ рекомендуется проведение комплексного обследования, включающего лабораторно-инструментальную оценку структуры и функции почек, органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (уровень доказательности 2, класс рекомендаций B).

4. Лечение

4.1. Хирургическое лечение

4.1.1. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению ПГПТ являются (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А):

  • концентрация общего кальция в сыворотке крови на 0,25 ммоль/л (1 мг%), превышающая норму, установленную в данной лаборатории;
  • снижение скорости клубочковой фильтрации до менее 60 мл/мин/1,73 м2;
  • висцеральные проявления ПГПТ;
  • суточная экскреция кальция более 10 ммоль (400 мг) в сутки;
  • снижение МПК в лучевой, бедренных костях или в позвонках до менее –2,5 SD по Т-критерию;
  • низкотравматичные переломы в анамнезе и/или рентгенологически выявленные переломы тел позвонков (также по данным МСКТ или МРТ);
  • возраст менее 50 лет.

4.1.2. Для оценки радикальности проведения хирургического лечения рекомендуется интраоперационное определение ПТГ сыворотки крови до и через 10—15 мин после удаления образования (уровень доказательности 2, класс рекомендации С).

4.1.3. В раннем послеоперационном периоде на 2—4-е сутки после паратиреоидэктомии рекомендуется мониторинг уровня общего и/или ионизированного кальция. При развитии гипокальциемии показано назначение активных форм/аналогов витамина D и препаратов кальция (уровень доказательности 2, класс рекомендации В).

4.1.4. Лечение препаратами активных форм витамина D/аналогами витамина D и кальция показано пациентам с наличием симптомов гипокальциемии и/или снижением уровня скорректированного кальция до менее 2,1 ммоль/л и ионизированного кальция до менее 1,0 ммоль/л (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А).

4.1.5. Для коррекции проводимой терапии гипокальциемии рекомендуется регулярный контроль уровня кальция общего и/или ионизированного со следующей периодичностью: 1 раз в неделю — до 1 мес, далее 1 раз в 1 мес — до 3 мес, далее 1 раз в 3 мес — до 12 мес. Контроль фосфора, креатинина крови, кальция в суточной моче — 1 раз в 1 мес, далее 1 раз в 3 мес в течение года (уровень доказательности 3, класс рекомендаций D).

4.2. Консервативное ведение

4.2.1. При отсутствии показаний к оперативному лечению в случае выявления мягкой формы ПГПТ рекомендуется консервативное ведение пациентов c регулярным контролем следующих параметров (уровень доказательности 2, класс рекомендации В).

  • Уровень кальция в крови — 2—4 раза в год.
  • Уровень креатинина в крови, расчет СКФ — 1 раз в 6 мес.
  • Уровень ПТГ — 1 раз в 6 мес.
  • Суточная экскреция кальция с мочой — 1 раз в 6 мес.
  • УЗИ почек 1 раз в год, при необходимости — КТ.
  • Измерение МПК в указанных выше трех точках 1 раз в год. Боковые рентгенограммы позвоночника при подозрении на переломы тел позвонков (снижение в росте, появление болей в спине).
  • ЭГДС — 1 раз в год.

4.2.2. Консервативное ведение пациентов с манифестной формой ПГПТ может проводиться в следующих случаях (уровень доказательности 3, класс рекомендации D):

  • при отсутствии визуализации ОЩЖ и отказе пациента от поисковой операции;
  • при рецидиве или нерадикально проведенном оперативном лечении и отказе пациента от повторной операции;
  • при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания);
  • при отказе пациента от хирургического лечения.

4.2.3. При необходимости консервативного ведения пациентов с манифестной формой ПГПТ с тяжелыми костными осложнениями для уменьшения выраженности гиперкальциемии и потери костной массы рекомендуется антирезорбтивная терапия и/или кальцимиметики (уровень доказательности 2, класс рекомендации В).

4.2.4. Проведение контрольной рентгенденситометрии для оценки прироста МПК рекомендуется через 12 мес после хирургического лечения и далее 1 раз в год в течение 3 лет. В случае отрицательной динамики МПК, сохранении низкой МПК (Т- или Z-критерий ниже 3,0) рекомендуется назначение антирезорбтивной терапии под контролем показателей фосфорно-кальциевого обмена. Чаще данная тактика требуется у мужчин старше 50 лет и женщин в менопаузе (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).

4.2.5. Лечение остаточных явлений таких осложнений ПГПТ, как нефролитиаз/нефрокальциноз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения ритма и пр., после успешно проведенной паратиреоидэктомии должно проводиться под наблюдением соответствующих специалистов (уровень доказательности 4, класс рекомендаций С).

5. Наследственные формы ПГПТ

5.1. Наследственные формы ПГПТ следует заподозрить при наличии одного или нескольких нижеперечисленных признаков (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В):

  • наличие родственника первой линии родства с ПГПТ;
  • возраст пациента менее 40 лет;
  • множественное поражение ОЩЖ;
  • рецидив ПГПТ после радикально выполненной паратиреоидэктомии;
  • рак ОЩЖ;
  • наличие данных о сопутствующих заболеваниях, характерных для конкретного наследственного синдрома.

5.2. Диагностический поиск синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го типа показан при наличии одного или нескольких нижеперечисленных признаков (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В):

  • рецидив ПГПТ после оперативного лечения с первоначальным достижением ремиссии, возраст моложе 40 лет, множественное поражение ОЩЖ;
  • клинические проявления патологии гипофиза;
  • плохо контролируемая гипертония, гипертонические и симпатоадреналовые кризы;
  • гипогликемии, частые обострения язвенной болезни, диарея, кризы, подозрительные на карциноидный синдром.

5.3. Лабораторно-инструментальные методы обследования, необходимые для диагностики синдрома множественных эндокринных неоплазий 1, должны быть направлены на поиск аденом гипофиза и энтеропанкреатических опухолей (основные МЭН-1-ассоциированные опухоли), а также опухолей надпочечников (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В).

5.4. Проведение хирургического лечения рекомендовано при наличии манифестных форм ПГПТ в рамках МЭН-1 (уровень доказательности 2, класс рекомендаций B).

5.5. Диагностический поиск синдрома множественных эндокринных неоплазий 2А типа (МЭН-2А) показан при наличии одного или нескольких нижеперечисленных признаков (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В):

  • наличие медуллярного рака щитовидной железы в анамнезе или на момент диагностики ПГПТ;
  • наличие феохромоцитомы в анамнезе или на момент диагностики ПГПТ;
  • данные о наличии медуллярного рака щитовидной железы и/или феохромоцитомы и/или синдрома МЭН-2А у родственников первой линии родства.

5.6. Хирургическое лечение ПГПТ в рамках МЭН-2А может включать удаление визуально увеличенной(-ых) ОЩЖ, субтотальную ПТЭ, тотальную ПТЭ с аутотрансплантацией (уровень доказательности 2, класс рекомендаций С).

5.7. Диагностический поиск синдрома гиперпаратиреоза с опухолью челюсти (HPT-JT) показан при наличии одного или нескольких нижеперечисленных признаков (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В):

  • рак ОЩЖ;
  • наличие поликистоза почек, опухолей почек;
  • наличие опухолей матки;
  • наличие оссифицирующих фибром нижней/верхней челюсти;
  • наличие родственника первой линии родства с синдромом HPT-JT.

5.8. Хирургическое лечение ПГПТ в рамках синдрома HPT-JT может включать как паратиреоидэктомию, так и субтотальную ПТЭ или тотальную ПТЭ с аутотрансплантацией (уровень доказательности 2, класс рекомендаций С).

5.9. Другие редкие наследственные синдромы, в рамках которых может возникать ПГПТ, могут быть заподозрены при наличии нижеперечисленных признаков, характерных для каждого синдрома (уровень доказательности 2, класс рекомендаций С).

6. Рак околощитовидных желез

6.1. Заподозрить злокачественное образование ОЩЖ у пациентов с ПГПТ следует при наличии одного или нескольких перечисленных ниже признаков (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С):

  • повышение ПТГ более чем в 3 раза;
  • тяжелая гиперкальциемия (уровень альбумин-скорректированного кальция в сыворотке >3 ммоль/л);
  • гиперкальциемические кризы;
  • пальпируемое образование;
  • размер образования более 3 см.

6.2. При подозрении на РОЩЖ, с целью топической диагностики образования, оценки инвазии опухоли в соседние структуры и исключения местных и/или отдаленных метастазов показано проведение УЗИ ОЩЖ и КТ области шеи и средостения, органов брюшной полости с контрастным усилением (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).

6.3. Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с целью цитологического исследования при подозрении на РОЩЖ противопоказано ввиду риска распространения опухолевого процесса на соседние структуры во время проведения процедуры (уровень доказательности 2, класс рекомендаций B).

6.4. При РОЩЖ рекомендуется расширенный объем хирургического вмешательства — удаление опухоли «единым блоком» (уровень доказательности 2, класс рекомендаций B).

6.5. В случае отсутствия ремиссии ПГПТ после операции с целью диагностического поиска метастатического распространения рекомендовано расширенное обследование с использованием ОФЭКТ всего тела с технетрилом, сцинтиграфия скелета (остеосцинтиграфия) с меченным бисфосфонатом (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).

6.6. При невозможности проведения хирургического лечения РОЩЖ или при его неэффективности, а также невозможности оперативного удаления метастазов РОЩЖ проведение химиотерапии и лучевой терапии не рекомендуется в виду отсутствия доказательной базы (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В).

6.7. При развитии тяжелой гиперкальциемии и невозможности выполнения радикального хирургического лечения рекомендуется консервативная терапия, направленная на снижение степени тяжести гиперкальциемии (уровень доказательности 2, класс рекомендаций С).

III. Клинические рекомендации

Определение и эпидемиология

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) (код по МКБ-10 Е21.0) — эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) при верхненормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез (ОЩЖ). ПГПТ проявляется многосимптомной клинической картиной, вовлекающей в патологический процесс различные органы и системы, что приводит к существенному снижению качества жизни, инвалидизации пациентов, повышенному риску преждевременной смерти.

Эпидемиологические исследования, проведенные в странах Западной Европы и Северной Америки, показали, что ПГПТ занимает третье место по распространенности среди эндокринных заболеваний после сахарного диабета и патологии щитовидной железы. Заболевание может развиваться в любом возрасте (распространенность в популяции 1%), но чаще болеют лица старше 55 лет (2%). Большинство составляют женщины в постменопаузе с развитием заболевания в течение первого десятилетия после наступления менопаузы. Соотношение мужчин и женщин — 1:3. Ежегодная заболеваемость варьирует от 0,4—18,8 случаев на 10 000 человек в зависимости от качества диспансерного обслуживания [6—12].

В Российской Федерации широкомасштабных эпидемиологических исследований не проводилось, но в пилотном проекте выявлена в целом низкая распространенность ПГПТ (по базе данных ФГБУ ЭНЦ МЗ России распространенность по Москве — 0,003%, заболеваемость — 6,8 человек на 1 млн человек), что не соответствует частоте гиперкальциемии (более 3%), обнаруженной при пилотном скрининге уровня кальция среди взрослого населения [13, 14]. По данным пилотного проекта [15], манифестные формы ПГПТ составляли 67%, а мягкие — 33%, в то время как в странах Европы, Северной Америки уже к 2004 г. частота манифестных форм не превышала 20%.

Этиология и патогенез

ПГПТ в 80-85% случаев обусловлен солитарной аденомой околощитовидной железы (ОЩЖ), в 10—15% случаев — множественными изменениями ОЩЖ (множественными аденомами и гиперплазией нескольких/всех ОЩЖ); в 1—5% – раком ОЩЖ. В 90—95% случаев ПГПТ является спорадическим, около 5% случаев ПГПТ составляют наследственные формы, проявляющиеся либо как изолированное заболевание, либо в сочетании с другими клиническими состояниями. Для ПГПТ в рамках наследственных заболеваний характерно множественное поражение ОЩЖ [4, 10—12] (см. раздел 8).

Классификация

В зависимости от степени выраженности клинических симптомов различают нормокальциемическую, мягкую и манифестную формы (рис. 1). Данная классификация впервые была опубликована в 2014 г. [5, 16].

Рис. 1. Классификация ПГПТ.

Нормокальциемическая форма ПГПТ (нПГПТ). Диагностическими критериями нормокальциемического варианта ПГПТ являются постоянно нормальные показатели общего и ионизированного кальция (с поправкой на альбумин) за весь период наблюдения при повышенном уровне ПТГ. Для подтверждения диагноза показано минимум двукратное определение общего и/или ионизированного кальция, ПТГ минимум 2 раза в интервале 3—6 мес.

Мягкая форма. Характеризуется отсутствием клинических проявлений, наличием только неспецифических жалоб. Выявляется при лабораторных исследованиях, когда случайно обнаруживают умеренное повышение концентрации кальция крови и ПТГ. Может проявляться умеренной выраженностью костных нарушений (остеопения, отсутствие низкотравматических переломов) на фоне умеренно повышенного содержания кальция и ПТГ.

Манифестная форма. Характеризуется яркой клинической картиной костных и/или висцеральных нарушений, риском развития гиперкальциемического криза. В зависимости от спектра поражения различных систем и органов выделяют: костную, висцеральную и смешанную формы:

  • костная — остеопороз, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, переломы;
  • висцеральная — с преимущественным поражением почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы;
  • смешанная — сочетание костной и висцеральных форм.

Гиперкальциемический криз — осложнение тяжелого ПГПТ, возникающее в результате резкого повышения содержания кальция крови (более 3,5 моль/л) [17]. Развитие криза может провоцироваться инфекционным заболеванием, возникновением переломов, длительной иммобилизацией, беременностью, приемом антацидных средств.

Группа диагнозов в соответствии с Международной клиссификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10)

  • E21.0 Первичный гиперпаратиреоз
  • E21.1 Вторичный гиперпаратиреоз, не классифицированный в других рубриках
  • E21.2 Другие формы гиперпаратиреоза
  • E21.3 Гиперпаратиреоз неуточненный
  • E21.4 Другие уточненные нарушения паращитовидной железы
  • E21.5 Болезнь паращитовидных желез неуточненная
  • E83.5 Нарушения обмена кальция
  • E83.5.0 Гиперкальциемия
  • D44.8 Поражение более чем одной эндокринной железы (множественный эндокринный аденоматоз)
  • D35.1 Доброкачественное образование паращитовидной [околощитовидной] железы
  • C75.0 Злокачественное образование паращитовидной [околощитовидной] железы

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с ПГПТ

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь.

Условия оказания медицинской помощи: стационарно, в дневном стационаре, амбулаторно.

Форма оказания медицинской помощи: плановая.

Клиническая картина манифестной формы ПГПТ

В большинстве случаев манифестный ПГПТ сопровождается нарушениями опорно-двигательного аппарата (остеопороз, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, деформация костей, переломы, нарушение походки), патологией почек (нефролитиаз, нефрокальциноз, снижение фильтрационной и концентрационной функции почек), желудочно-кишечного тракта (рецидивирующие дефекты слизистой двенадцатиперстной кишки и желудка, панкреатиты, кальцинаты поджелудочной железы — панкреокалькулез) и нейрокогнитивными расстройствами. Помимо этого, выявляются изменения состояния сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка и диастолическая дисфункция левого желудочка, нарушения ритма и проводимости) в прямой зависимости от уровня ПТГ, нарушений фосфорно-кальциевого обмена и состояния фильтрационной функции почек [18—21]. Тем не менее, согласно материалам консенсусной группы по первичному гиперпаратиреозу: «Руководство по диагностике и лечению асимптомной формы первичного гиперпаратиреоза» от 2014 г. утверждается, что пока нет убедительных данных считать нейрокогнитивные и сердечно-сосудистые расстройства характерными клиническими проявлениями ПГПТ, несмотря на то, что в ряде исследований было показано улучшения этих симптомов после хирургического лечения [2].

По данным литературы [22, 23], ПГПТ может являться дополнительным фактором риска ожирения, приводит к повышению риска инсулинорезистенстности, повышает риск СД 2-го типа, проатерогенных нарушений липидного спектра крови, вторичной гиперурикемии.

В России пока диагноз ПГПТ в 70—80% случаев ставится на этапе тяжелых системных нарушений, однако в последние 10 лет наблюдается тенденция к более ранней диагностике и улучшению диагностики мягкой (33%) формы заболевания. Доминирующей группой риска развития мягкой формы ПГПТ являются женщины в менопаузе. Результаты обследования 400 пациентов с ПГПТ в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России в 2005—2011 гг. выявили следующие наиболее частые нарушения, характерные для манифестной формы ПГПТ (табл. 2) [13]. Наши результаты сопоставимы с данными Индийского исследования [24], где манифестный ПГПТ диагностируется с той же частотой. По результатам цитируемого исследования нарушения опорно-двигательного аппарата определялись в 50—80% с патологическими переломами — в 23% и «бурыми» кистами — в 58%, немые конкременты наблюдались в 42%, миопатия — в 50%.

Таблица 2. Основные клинические синдромы и симптомы ПГПТ в российской популяции

 

Частота

Жалобы

Пояснения

Частота, %

Нарушения опорно-двигательного аппарата

91%

Боли в костях

 

66

Деформации скелета

 

20

Патологические переломы

Всего:

Из них множественные

36

Снижение роста

 

33

Костные разрастания

 

8

Артралгии

Всего:

В мелких суставах кисти

В крупных суставах

Из них в т/б суставах

58

12

88

49

Нарушение походки

 

37

Миопатия

46%

Мышечная слабость

 

46

Атрофия мышц

 

30

Нефропатия

60%

Нефролитиаз. Немые конкременты

Почечные колики

24

Инсипидарный синдром

Полидипсия

18

Полиурия, никтурия

40

Нейропатия

75%

Общая слабость

 

75

Судороги

 

14

Депрессии

 

60

Психотические состояния

 

6

Гастропатия

22%

Язвенные поражения верхних отделов ЖКТ

 

18

Задержка стула

 

46

Анорексия

 

20

Кардиопатия

61%

Артериальная гипертония

 

61

Аритмии

 

16

1. Лабораторная диагностика

Диагноз ПГПТ основывается только на данных лабораторного обследования!

1.1. Определение уровней общего кальция и/или ионизированного кальция сыворотки крови рекомендуется пациентам, имеющим одно или несколько из следующих клинических состояний и/или признаков (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В):

  • Хронические боли в костях верхних и нижних конечностей, усиливающиеся при надавливании;
  • Патологические (низкотравматичные) переломы, особенно ребер, костей таза, нижних конечностей;
  • Деформации скелета: «килевидная» грудная клетка, изменение архитектоники тазовой области с формированием «утиной» походки, разрастания костной ткани и т.п.;
  • Признаки гиперпаратиреоидной остеодистрофии при рентгенографии костей (костные кисты, подозрение на костные опухоли, эпулиды нижней или верхней челюсти, субпериостальная резорбция концевых фаланг);
  • Снижение МПК при проведении рентгеновской денситометрии до уровня остеопороза, в том числе с максимальной потерей кортикальной ткани в лучевой кости, бедренной кости в целом;
  • Кальцинаты мягких тканей;
  • Мышечная слабость, проксимальная миопатия;
  • Нефролитиаз, особенно рецидивирующий, нефрокальциноз;
  • Инсипидарный синдром (полиурия/полидипсия, не обусловленная сахарным или несахарным диабетом);
  • Рецидивирующая язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

При подозрении на гиперпаратиреоз у пациентов обязательно исследуется уровень кальция крови, при этом гиперкальциемия должна быть подтверждена более чем в одном измерении, прежде чем больному будет назначено расширенное обследование. Повышенный уровень общего кальция может быть при гемоконцентрации, например при гиперальбуминемии, при этом уровень ионизированного кальция остается в норме [5].

У большей части пациентов гиперкальциемия диагностируется поздно, поскольку определение содержания кальция не входит в обязате

Список литературы

1. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the third international workshop. J Clin Endocr Metab. 2009;94(2):335-339. doi: 10.1210/jc.2008-1763

2. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the fourth international workshop. J Clin Endocr Metab. 2014;99(10):3561-3569. doi: 10.1210/jc.2014-1413

3. Rosen CJ, Bouillon R, Compston JE, Rosen V. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Wiley. 2013.

4. Khan AA, Clark OH, editors. Handbook of parathyroid diseases — a case-based practical guide. Springer. 2012. doi: 10.1007/978-1-4614-2164-1

5. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии. Ч. II. Гиперпаратиреоз. Методические рекомендации. Под ред. И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко. — М. 2009. [Dedov II, Melnichenko GA, editors. Algorithms for examination and treatment of patients in endocrinology. Part II. Hyperparathyroidism. Guidelines. Moscow. 2009. (In Russ.)].

6. Yu N, Donnan PT, Murphy MJ, Leese GP. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Tayside, Scotland, UK. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;71(4):485-493. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03520.x

7. Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, et al. Incidence of primary hyperparathyroidism in Rochester, Minnesota, 1993—2001: an update on the changing epidemiology of the disease. J Bone Miner Res. 2006;21(1):171-177. doi: 10.1359/JBMR.050910

8. Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, et al. The rise and fall of primary hyperparathyroidism: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1965—1992. Ann Intern Med. 1997;126(6):433-440.

9. AACE/AAES Task force on primary hyperparathyroidism. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. Endocr Pract. 2005;11(1):49-54. doi: 10.4158/EP.11.1.49

10. Chiavistelli S, Bilezikian JP. Does calcium intake influence the development of primary hyperparathyroidism? IBMS Bonekey. 2013;10. doi: 10.1038/bonekey.2013.48

11. Yeh MW, Ituarte PHG, Zhou HC, et al. Incidence and prevalence of primary hyperparathyroidism in a racially mixed population. J Clin Endocr Metab. 2013;98(3):1122-1129. doi: 10.1210/jc.2012-4022

12. De Lucia F, Minisola S, Romagnoli E, et al. Effect of gender and geographic location on the expression of primary hyperparathyroidism. J Endocrinol Invest. 2013;36(2):123-126. doi: 10.3275/8455

13. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз. Эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения: Дис. … д-ра мед. наук. — М. 2011. — С. 253. [Mokrysheva NG. Primary hyperparathyroidism. The epidemiology, clinical features, modern principles of diagnosis and treatment: Dissertation. Moscow. 2011;253. (In Russ.)].

14. Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я., Перетокина Е.В. и др. Анализ основных эпидемиологических характеристик первичного гиперпаратиреоза в России (по данным регистра) // Проблемы эндокринологии. — 2012. — Т. 58. — № 5. — С. 16-20. [Mokrysheva NG, Rozhinskaia LI, Peretokina EV, et al. The results of analysis of the major epidemiological characteristics of primary hyperparathyroidism in Russia based on the registry data. Problems of Endocrinology. 2012;58(5):16-20. (In Russ.)]. doi: 10.14341/probl201258516-20

15. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3561-3569. doi: 10.1210/jc.2014-1413

16. Silverberg SJ, Clarke BL, Peacock M, et al. Current issues in the presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3580-3594. doi: 10.1210/jc.2014-1415

17. Walsh J, Gittoes N, Selby P. Society for Endocrinology endocrine emergency guidance: emergency management of acute hypercalcaemia in adult patients. Endocrine Connections. 2016;5(5):G9-G11. doi: 10.1530/ec-16-0055

18. Bilezikian JP, Potts JT, Fuleihan GE-H, et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st Century. J Clin Endocr Metab. 2002;87(12):5353-5361. doi: 10.1210/jc.2002-021370

19. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, et al. A 10-Year prospective study of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery. N Engl J Med. 1999;341(17):1249-1255. doi: 10.1056/nejm199910213411701

20. Vestergaard P, Mollerup CL, Frøkjær VG, et al. Cardiovascular events before and after surgery for primary hyperparathyroidism. World J Surg. 2003;27(2):216-222. doi: 10.1007/s00268-002-6541-z

21. Вороненко И.В. Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с первичным гиперпаратиреозом и динамика выявленных нарушений при лечении основного заболевания: Дис. ... канд. мед. наук. — М. 2009. — C.114. [Voronenko IV. Status of the cardiovascular system in women with primary hyperparathyroidism and dynamics of violations in the treatment of the underlying disease: Dissertation. Moscow. 2009;114. (In Russ.)].

22. Richards ML, Thompson NW. Diabetes mellitus with hyperparathyroidism: Another indication for parathyroidectomy? Surgery. 1999;126(6):1160-1166. doi: 10.1067/msy.2099.101436

23. Procopio M, Borretta G. Derangement of glucose metabolism in hyperparathyroidism. J Endocrinol Invest. 2014;26(11):1136-1142. doi: 10.1007/bf03345264

24. Priya G, Jyotsna VP, Gupta N, et al. Clinical and laboratory profile of primary hyperparathyroidism in India. Postgrad Med J. 2008;84(987):34-39. doi: 10.1136/pgmj.2007.062653

25. Dickerson RN, Alexander KH, Minard G, et al. Accuracy of methods to estimate ionized and “corrected” serum calcium concentrations in critically ill multiple trauma patients receiving specialized nutrition support. J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(3):133-141.

26. Skugor M, Gupta M, Navaneethan SD. Evolution of current state of assays for measuring parathyroid hormone. Biochemia Medica. 2010;221-228. doi: 10.11613/bm.2010.027

27. Cole DEC, Webb S, Chan P-C. Update on parathyroid hormone: New tests and new challenges for external quality assessment. Clin Biochem. 2007;40(9-10):585-590. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2007.03.019

28. Souberbielle J-CP, Roth H, Fouque DP. Parathyroid hormone measurement in CKD. Kidney Int. 2010;77(2):93-100. doi: 10.1038/ki.2009.374

29. Cavalier E, Plebani M, Delanaye P, Souberbielle JC. Considerations in parathyroid hormone testing. Clin Chem Lab Med. 2015;53(12):1913-1919. doi: 10.1515/cclm-2015-0314

30. Boudou P, Ibrahim F, Cormier C, et al. Third- or second-generation parathyroid hormone assays: a remaining debate in the diagnosis of primary hyperparathyroidism. J Clin Endocr Metab. 2005;90(12):6370-6372. doi: 10.1210/jc.2005-0715

31. Carroll MF, Schade DS. A practical approach to hypercalcemia. Am Fam Physician. 2003;67(9):1959-1966.

32. Rolighed L, Rejnmark L, Sikjaer T, et al. Vitamin D treatment in primary hyperparathyroidism: a randomized placebo controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(3):1072-1080. doi: 10.1210/jc.2013-3978

33. Клинические рекомендации. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика. Москва. 2015. [Clinical guidelines. Vitamin D deficiency in adults: diagnosis, treatment and prevention. Moscow. 2015. (In Russ.)]. Available on: http://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/D%2019042014.pdf

34. Saliba W, Barnett O, Rennert HS, et al. The relationship between serum 25(OH)D and parathyroid hormone levels. Am J Med. 2011;124(12):1165-1170. doi: 10.1016/j.amjmed.2011.07.009

35. Heaney RP. The Vitamin D requirement in health and disease. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005;97(1-2):13-19. doi: 10.1016/j.jsbmb.2005.06.020

36. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357(3):266-281. doi: 10.1056/NEJMra070553

37. Grey A, Lucas J, Horne A, et al. Vitamin D repletion in patients with primary hyperparathyroidism and coexistent vitamin D insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(4):2122-2126. doi: 10.1210/jc.2004-1772

38. Whitson BA, Broadie TA. Preoperative ultrasound and nuclear medicine studies improve the accuracy in localization of adenoma in hyperparathyroidism. Surg Today. 2008;38(3):222-226. doi: 10.1007/s00595-007-3612-7

39. Артемова А.М. Сравнительная оценка методов топической диагностики при первичном гиперпаратиреозе. Тезисы докладов Международного научного форума «Патология паращитовидных желез: современные подходы к диагностике и лечению». — Санкт-Петербург, 29—30 мая 2010 г. — С. 36-37 [Artemova AM. Sravnitel’naya otsenka metodov topicheskoy diagnostiki pri pervichnom giperparatireoze. Proceedings of the International Scientific Forum «Pathology of the parathyroid glands:. current approaches to diagnosis and treatment”. SPb. 29-30 May, 2010;36-37. (In Russ.)].

40. Johnson NA, Tublin ME, Ogilvie JB. Parathyroid imaging: technique and role in the preoperative evaluation of primary hyperparathyroidism. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(6):1706-1715. doi: 10.2214/AJR.06.0938

41. Civelek AC, Ozalp E, Donovan P, Udelsman R. Prospective evaluation of delayed technetium-99m sestamibi SPECT scintigraphy for preoperative localization of primary hyperparathyroidism. Surgery.2002;131(2):149-157. doi: 10.1067/msy.2002.119817

42. Корнев А.И., Ветшев П.С. и др. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза. Материалы 16-го (ХVI) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Саранск. 2007. — С. 121-122. [Kornev AI, Vetshev PS, et al. Odnofotonnaya emissionnaya komp’yuternaya tomografiya v diagnostike i khirurgicheskom lechenii pervichnogo giperparatireoza. Proceedings of the 16th (XVI) Russian Symposium for surgery endocrinology. Saransk. 2007;121-122. (In Russ.)].

43. Паша C.П., Терновой С.К. Радионуклидная диагностика. — Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2008. — С. 208. [Pasha CP, Ternovoy SK. Radionuclide Diagnostics. Moscow: GEOTAR-Media. 2008;208. (In Russ.)].

44. Eslamy HK, Ziessman HA. Parathyroid scintigraphy in patients with primary hyperparathyroidism: 99mTc sestamibi SPECT and SPECT/CT. Radiographics. 2008;28(5):1461-1476. doi: 10.1148/rg.285075055

45. Nguyen BD. Parathyroid imaging with Tc-99m sestamibi planar and SPECT scintigraphy. Radiographics. 1999;19(3):601-614; discussion 615-606. doi: 10.1148/radiographics.19.3.g99ma10601

46. Takagi H, Tominaga Y, Uchida K, et al. Subtotal versus total parathyroidectomy with forearm autograft for secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Ann Surg. 1984;200(1):18-23. doi: 10.1097/00000658-198407000-00003

47. Lavely WC, Goetze S, Friedman KP, et al. Comparison of SPECT/CT, SPECT, and planar imaging with single- and dual-phase 99mTc-sestamibi parathyroid scintigraphy. J Nucl Med. 2007;48(7):1084-1089. doi: 10.2967/jnumed.107.040428

48. Kaji H, Nomura R, Yamauchi M, et al. The usefulness of bone metabolic indices for the prediction of changes in bone mineral density after parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Horm Metab Res. 2006;38(6):411-416. doi: 10.1055/s-2006-944533

49. Stilgren LS, Rettmer E, Eriksen EF, et al. Skeletal changes in osteoprotegerin and receptor activator of nuclear factor-kappab ligand mRNA levels in primary hyperparathyroidism: effect of parathyroidectomy and association with bone metabolism. Bone. 2004;35(1):256-265. doi: 10.1016/j.bone.2004.03.012

50. Khosla S, Melton LJ3rd, Wermers RA, et al. Primary hyperparathyroidism and the risk of fracture: a population-based study. J Bone Miner Res. 1999;14(10):1700-1707. doi: 10.1359/jbmr.1999.14.10.1700

51. Vestergaard P. Cohort study of risk of fracture before and after surgery for primary hyperparathyroidism. BMJ. 2000;321(7261):598-602. doi: 10.1136/bmj.321.7261.598

52. Larsson K, Ljunghall S, Krusemo UB, et al. The risk of hip fractures in patients with primary hyperparathyroidism: a population-based cohort study with a follow-up of 19 years. J Intern Med. 1993;234(6):585-593. doi: 10.1111/j.1365-2796.1993.tb01017.x

53. Rejnmark L, Vestergaard P, Mosekilde L. Nephrolithiasis and renal calcifications in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocr Metab. 2011;96(8):2377-2385. doi: 10.1210/jc.2011-0569

54. Bouzidi H, de Brauwere D, Daudon M. Does urinary stone composition and morphology help for prediction of primary hyperparathyroidism? Nephrol Dial Transplant. 2011;26(2):565-572. doi: 10.1093/ndt/gfq433

55. Yamashita H, Noguchi S, Uchino S, et al. Influence of renal function on clinico-pathological features of primary hyperparathyroidism. Eur J Endocrinol. 2003;148(6):597-602. doi: 10.1530/eje.0.1480597

56. Tassone F, Gianotti L, Emmolo I, et al. Glomerular filtration rate and parathyroid hormone secretion in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(11):4458-4461. doi: 10.1210/jc.2009-0587

57. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Мокрышева Н.Г., Васильева Т.О. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза // Остеопороз и остеопатии. — 2010. — №1. — C. 13-18. [Dedov II, Rozhinskaya LY, Mokrysheva NG, Vasilyeva ТО. Etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnostics and treatment of the primary hyperparathyroidism. Osteoporosis and osteopathy. 2010;(1):13-18. (In Russ.)].

58. Dowthwaite SA, Young JE, Pasternak JD, Yoo J. Surgical management of primary hyperparathyroidism. J Clin Densitom. 2013;16(1):48-53. doi: 10.1016/j.jocd.2012.11.006

59. Lambert LA, Shapiro SE, Lee JE, et al. Surgical treatment of hyperparathyroidism in patients with multiple endocrine neoplasia type 1. Arch Surg. 2005;140(4):374. doi: 10.1001/archsurg.140.4.374

60. Carty SE, Worsey MJ, Virji MA, et al. Concise parathyroidectomy: The impact of preoperative SPECT 99mTc sestamibi scanning and intraoperative quick parathormone assay. Surgery.1997;122(6):1107-1116. doi: 10.1016/s0039-6060(97)90215-4

61. Monchik JM, Barellini L, Langer P, Kahya A. Minimally invasive parathyroid surgery in 103 patients with local/regional anesthesia, without exclusion criteria. Surgery. 2002;131(5):502-508. doi: 10.1067/msy.2002.123853

62. Udelsman R. Six hundred fifty-six consecutive explorations for primary hyperparathyroidism. Ann Surg. 2002;235(5):665-670; discussion 670-662. PMC1422492

63. Udelsman R, Pasieka JL, Sturgeon C, et al. Surgery for asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):366-372. doi: 10.1210/jc.2008-1761

64. Кузнецов Н.С., Ким И.В., Кузнецов С.Н. Интраоперационное определение паратгормона в стратегии хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза // Эндокринная хирургия. — 2011. — Т. 5. — № 2. — C. 18-25. [Kuznetsov NS, Kim IV, Kuznetsov SN. Intraoperative parathyroid hormone in strategy of surgical treatment of a primary hyperparathyreosis. Endocrine Surgery. 2011;5(2):18-25. (In Russ.)]. doi: 10.14341/2306-3513-2011-2-18-25

65. Witteveen JE, van Thiel S, Romijn JA, Hamdy NA. Hungry bone syndrome: still a challenge in the post-operative management of primary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature. Eur J Endocrinol. 2013;168(3):R45-R53. doi: 10.1530/EJE-12-0528

66. Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C, et al. European society of endocrinology clinical guideline: treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 2015;173(2):G1-G20. doi: 10.1530/EJE-15-0628

67. Lee IT, Sheu WH, Tu ST, et al. Bisphosphonate pretreatment attenuates hungry bone syndrome postoperatively in subjects with primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Metab. 2006;24(3):255-258. doi: 10.1007/s00774-005-0680-x

68. Kristoffersson A, Backman C, Granqvist K, JÄRhult J. Pre- and postoperative evaluation of renal function with five different tests in patients with primary hyperparathyroidism. J Intern Med. 1990;227(5):317-324. doi: 10.1111/j.1365-2796.1990.tb00166.x

69. Weber T, Keller M, Hense I, et al. Effect of parathyroidectomy on quality of life and neuropsychological symptoms in primary hyperparathyroidism. World J Surg. 2007;31(6):1204-1211. doi: 10.1007/s00268-007-9006-6

70. Lowe H, McMahon DJ, Rubin MR, et al. Normocalcemic primary hyperparathyroidism: further characterization of a new clinical phenotype. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(8):3001-3005. doi: 10.1210/jc.2006-2802

71. Silverberg SJ, Bilezikian JP. «Incipient» primary hyperparathyroidism: a «forme fruste» of an old disease. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(11):5348-5352. doi: 10.1210/jc.2003-031014

72. Rossini M, Gatti D, Isaia G, et al. Effects of oral alendronate in elderly patients with osteoporosis and mild primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res. 2001;16(1):113-119. doi: 10.1359/jbmr.2001.16.1.113

73. Khan AA, Bilezikian JP, Kung AW, et al. Alendronate in primary hyperparathyroidism: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(7):3319-3325. doi: 10.1210/jc.2003-030908

74. Jumpertz von Schwartzenberg R, Elbelt U, Ventz M, et al. Palliative treatment of uncontrollable hypercalcemia due to parathyrotoxicosis: denosumab as rescue therapy. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2015;2015:150082. doi: 10.1530/EDM-15-0082

75. Peacock M, Bilezikian JP, Klassen PS, et al. Cinacalcet hydrochloride maintains long-term normocalcemia in patients with primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(1):135-141. doi: 10.1210/jc.2004-0842

76. Peacock M, Bolognese MA, Borofsky M, et al. Cinacalcet treatment of primary hyperparathyroidism: biochemical and bone densitometric outcomes in a five-year study. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(12):4860-4867. doi: 10.1210/jc.2009-1472

77. Marcocci C, Chanson P, Shoback D, et al. Cinacalcet reduces serum calcium concentrations in patients with intractable primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(8):2766-2772. doi: 10.1210/jc.2008-2640

78. Silverberg SJ, Rubin MR, Faiman C, et al. Cinacalcet hydrochloride reduces the serum calcium concentration in inoperable parathyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(10):3803-3808. doi: 10.1210/jc.2007-0585

79. Schwarz P, Body JJ, Cap J, et al. The PRIMARA study: a prospective, descriptive, observational study to review cinacalcet use in patients with primary hyperparathyroidism in clinical practice. Eur J Endocrinol. 2014;171(6):727-735. doi: 10.1530/EJE-14-0355

80. Khan A, Bilezikian J, Bone H, et al. Cinacalcet normalizes serum calcium in a double-blind randomized, placebo-controlled study in patients with primary hyperparathyroidism with contraindications to surgery. Eur J Endocrinol. 2015;172(5):527-535. doi: 10.1530/EJE-14-0877

81. Basso MMS, Lumachi F, Nascimben F, et al. Treatment of acute hypercalcemia. Medicinal Chemistry. 2012;8(4):564-568. doi: 10.2174/157340612801216382

82. Ziegler R. Hypercalcemic crisis. J Am Soc Nephrol. 2001;12(suppl 1):S3-S9.

83. Carroll MF, Schade DS. A practical approach to hypercalcemia. Am Fam Physician. 2003;67(9):1959-1966.

84. Hu MI, Glezerman I, Leboulleux S, et al. Denosumab for patients with persistent or relapsed hypercalcemia of malignancy despite recent bisphosphonate treatment. J Natl Cancer Inst. 2013;105(18):1417-1420. doi: 10.1093/jnci/djt225

85. Boikos SA, Hammers HJ. Denosumab for the treatment of bisphosphonate-refractory hypercalcemia. J Clin Oncol. 2012;30(29):e299. doi: 10.1200/JCO.2012.41.7923

86. Vellanki P, Lange K, Elaraj D, et al. Denosumab for management of parathyroid carcinoma-mediated hypercalcemia. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(2):387-390. doi: 10.1210/jc.2013-3031

87. Abdelhadi M, Nordenstrom J. Bone mineral recovery after parathyroidectomy in patients with primary and renal hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(11):3845-3851. doi: 10.1210/jcem.83.11.5249

88. Nakaoka D, Sugimoto T, Kobayashi T, et al. Evaluation of changes in bone density and biochemical parameters after parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism. Endocr J. 2000;47(3):231-237. doi: 10.1507/endocrj.47.231

89. VanderWalde LH. The effect of parathyroidectomy on bone fracture risk in patients with primary hyperparathyroidism. Arch Surg. 2006;141(9):885. doi: 10.1001/archsurg.141.9.885

90. Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, et al. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(12):5658-5671. doi: 10.1210/jcem.86.12.8070

91. Thakker RV, Newey PJ, Walls GV, et al. Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):2990-3011. doi: 10.1210/jc.2012-1230

92. Рожинская Л.Я., Ростомян Л.Г., Тюльпаков А.Н. Аденомы гипофиза и синдром множественных неоплазий 1 типа. В кн.: Клиническая нейроэндокринология / Под ред. Дедова И.И. — М.: УП Принт. 2011. [Rozhinskaya LY, Rostomyan LG, Tyulpakov AN. Pituitary adenomas and type 1 multiple neoplasia syndrome. In: Clinical neuroendocrinology. Ed by Dedov I.I. Moscow: UP Print. 2011. (In Russ.)].

93. Lambert LA. Surgical Treatment of Hyperparathyroidism in Patients With Multiple Endocrine Neoplasia Type 1. Arch Surg. 2005;140(4):374. doi: 10.1001/archsurg.140.4.374

94. Norton JA, Venzon DJ, Berna MJ, et al. Prospective study of surgery for primary hyperparathyroidism (HPT) in multiple endocrine neoplasia-type 1 and Zollinger—Ellison syndrome. Ann Surg. 2008;247(3):501-510. doi: 10.1097/SLA.0b013e31815efda5

95. Schreinemakers JMJ, Pieterman CRC, Scholten A, et al. The optimal surgical treatment for primary hyperparathyroidism in MEN1 patients: a systematic review. World J Surg. 2011;35(9):1993-2005. doi: 10.1007/s00268-011-1068-9

96. Waldmann J, López CL, Langer P, et al. Surgery for multiple endocrine neoplasia type 1-associated primary hyperparathyroidism. Br J Surg. 2010;97(10):1528-1534. doi: 10.1002/bjs.7154

97. Tonelli F, Marcucci T, Fratini G, et al. Is total parathyroidectomy the treatment of choice for hyperparathyroidism in multiple endocrine neoplasia type 1? Ann Surg. 2007;246(6):1075-1082. doi: 10.1097/SLA.0b013e31811f4467

98. Tonelli F, Marcucci T, Giudici F, et al. Surgical approach in hereditary hyperparathyroidism. Endocr J. 2009;56(7):827-841. doi: 10.1507/endocrj.K09E-204

99. Kloos RT, Eng C, Evans DB, et al. Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid. 2009;19(6):565-612. doi: 10.1089/thy.2008.0403

100. Carpten JD, Robbins CM, Villablanca A, et al. HRPT2, encoding parafibromin, is mutated in hyperparathyroidism—jaw tumor syndrome. Nat Genet. 2002;32(4):676-680. doi: 10.1038/ng1048

101. Newey PJ, Bowl MR, Thakker RV. Parafibromin — functional insights. J Intern Med. 2009;266(1):84-98. doi: 10.1111/j.1365-2796.2009.02107.x

102. Iacobone M, Carnaille B, Palazzo FF, Vriens M. Hereditary hyperparathyroidism-— a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES). Langenbecks Arch Surg. 2015;400(8):867-886. doi: 10.1007/s00423-015-1342-7

103. Lee M, Pellegata NS. Multiple endocrine neoplasia type 4. Front Horm Res. 2013;41:63-78. doi: 10.1159/000345670

104. Carling T, Szabo E, Bai M, et al. Familial hypercalcemia and hypercalciuria caused by a novel mutation in the cytoplasmic tail of the calcium receptor. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(5):2042-2047. doi: 10.1210/jcem.85.5.6477

105. Warner J, Epstein M, Sweet A, et al. Genetic testing in familial isolated hyperparathyroidism: unexpected results and their implications. J Med Genet. 2004;41(3):155-160.

106. doi:10.1136/jmg.2003.016725

107. Obara T, Okamoto T, Kanbe M, Iihara M. Functioning parathyroid carcinoma: clinicopathologic features and rational treatment. Semin Surg Oncol. 1997;13(2):134-141. doi: 10.1002/(SICI)1098-2388(199703/04)13:2<134::AID-SSU9> 3.0.CO;2-A

108. Sharretts JM, Kebebew E, Simonds WF. Parathyroid cancer. Semin Oncol. 2010;37(6):580-590. doi: 10.1053/j.seminoncol.2010.10.013

109. Mittendorf EA, McHenry CR. Parathyroid carcinoma. J Surg Oncol. 2005;89(3):136-142. doi: 10.1002/jso.20182

110. Nakamura Y, Kataoka H, Sakoda T, et al. Nonfunctional parathyroid carcinoma. Int J Clin Oncol. 2010;15(5):500-503. doi: 10.1007/s10147-010-0062-9

111. Lee JE. Predicting the presence of parathyroid carcinoma. Ann Surg Oncol. 2005;12(7):513-514. doi: 10.1245/ASO.2005.03.904

112. Rao SR, Shaha AR, Singh B, et al. Management of cancer of the parathyroid. Acta Otolaryngol. 2002;122(4):448-452. doi: 10.1080/00016480260000184

113. Pasieka JL, Khalil M. Parathyroid Carcinoma. Springer Berlin Heidelberg. 2012;537-554. doi: 10.1007/978-3-642-23459-0_38

114. Poeppel TD, Krause BJ, Heusner TA, et al. PET/CT for the staging and follow-up of patients with malignancies. Eur J Radiol. 2009;70(3):382-392. doi: 10.1016/j.ejrad.2009.03.051

115. Tamler R, Lewis MS, LiVolsi VA, Genden EM. Parathyroid carcinoma: ultrasonographic and histologic features. Thyroid. 2005;15(7):744-745. doi: 10.1089/thy.2005.15.744

116. Sidhu PS, Talat N, Patel P, et al. Ultrasound features of malignancy in the preoperative diagnosis of parathyroid cancer: a retrospective analysis of parathyroid tumours larger than 15 mm. Eur Radiol. 2011;21(9):1865-1873. doi: 10.1007/s00330-011-2141-3

117. Mohebati A, Shaha A, Shah J. Parathyroid carcinoma: challenges in diagnosis and treatment. Hematol Oncol Clin North Am. 2012;26(6):1221-1238. doi: 10.1016/j.hoc.2012.08.009

118. Kassahun WT, Jonas S. Focus on parathyroid carcinoma. Int J Surg. 2011;9(1):13-19. doi: 10.1016/j.ijsu.2010.09.003

119. Lee PK, Jarosek SL, Virnig BA, et al. Trends in the incidence and treatment of parathyroid cancer in the United States. Cancer. 2007;109(9):1736-1741. doi: 10.1002/cncr.22599

120. Givi B, Shah JP. Parathyroid carcinoma. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2010;22(6):498-507. doi: 10.1016/j.clon.2010.04.007

121. Schantz A, Castleman B. Parathyroid carcinoma. A study of 70 cases. Cancer. 1973;31(3):600-605.

122. Clayman GL, Gonzalez HE, El-Naggar A, Vassilopoulou-Sellin R. Parathyroid carcinoma: evaluation and interdisciplinary management. Cancer. 2004;100(5):900-905. doi: 10.1002/cncr.20089

123. Oertli D, Udelsman R, editors. Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 3rd edn. Berlin—Heidelberg: Springer. 2007;311-327.

124. Tan MH, Morrison C, Wang P, et al. Loss of parafibromin immunoreactivity is a distinguishing feature of parathyroid carcinoma. Clin Cancer Res. 2004;10(19):6629-6637. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-04-0493

125. Thompson SD, Prichard AJ. The management of parathyroid carcinoma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;12(2):93-97.

126. Busaidy NL, Jimenez C, Habra MA, et al. Parathyroid carcinoma: a 22-year experience. Head Neck. 2004;26(8):716-726. doi: 10.1002/hed.20049

127. Munson ND, Foote RL, Northcutt RC, et al. Parathyroid carcinoma: is there a role for adjuvant radiation therapy? Cancer. 2003;98(11):2378-2384. doi: 10.1002/cncr.11819

128. Karuppiah D, Thanabalasingham G, Shine B, et al. Refractory hypercalcaemia secondary to parathyroid carcinoma: response to high-dose denosumab. Eur J Endocrinol. 2014;171(1):K1-5. doi: 10.1530/EJE-14-0166

129. Shane E. Clinical review 122: Parathyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(2):485-493. doi: 10.1210/jcem.86.2.7207

130. Schnatz PF, Curry SL. Primary hyperparathyroidism in pregnancy: evidence-based management. Obstet Gynecol Surv. 2002;57(6):365-376. doi: 10.1097/01.OGX.0000017377.65823.CA

131. Norman J, Politz D, Politz L. Hyperparathyroidism during pregnancy and the effect of rising calcium on pregnancy loss: a call for earlier intervention. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;71(1):104-109. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03495.x

132. Diaz-Soto G, Linglart A, Senat MV, et al. Primary hyperparathyroidism in pregnancy. Endocrine. 2013;44(3):591-597. doi: 10.1007/s12020-013-9980-4

133. Hong MK, Hsieh CT, Chen BH, et al. Primary hyperparathyroidism and acute pancreatitis during the third trimester of pregnancy. J Matern Fetal Med. 2001;10(3):214-218.

134. Malekar-Raikar S, Sinnott BP. Primary hyperparathyroidism in pregnancy — a rare cause of life-threatening hypercalcemia: case report and literature review. Case Rep Endocrinol. 2011;2011:520516. doi: 10.1155/2011/520516

135. Ip P. Neonatal convulsion revealing maternal hyperparathyroidism: an unusual case of late neonatal hypoparathyroidism. Arch Gynecol Obstet. 2003;268(3):227-229. doi: 10.1007/s00404-002-0316-5

136. Shangold MM, Dor N, Welt SI, et al. Hyperparathyroidism and pregnancy: a review. Obstet Gynecol Surv. 1982;37(4):217-228.

137. Schnatz PF, Thaxton S. Parathyroidectomy in the third trimester of pregnancy. Obstet Gynecol Surv.2005;60(10):672-682.

138. Levy S, Fayez I, Taguchi N, et al. Pregnancy outcome following in utero exposure to bisphosphonates. Bone. 2009;44(3):428-430. doi: 10.1016/j.bone.2008.11.001

139. Horjus C, Groot I, Telting D, et al. Cinacalcet for hyperparathyroidism in pregnancy and puerperium. J Pediatr Endocrinol Metab. 2009;22(8). doi: 10.1515/jpem.2009.22.8.741


Об авторах

Иван Иванович Дедов
ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России
Россия
Академик РАН, директор ФГБУ ЭНЦ


Галина Афанасьевна Мельниченко
ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России
Россия
Академик РАН, директор Института клинической эндокринологии


Наталья Георгиевна Мокрышева
ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России
Россия
д.м.н., Руководитель  Центра патологии околощитовидных желез


Людмила Яковлевна Рожинская
ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России
Россия
Д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий


Николай Сергеевич Кузнецов
ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России
Россия
Д.м.н., профессор, заведующий отделом хирургии


Екатерина Александровна Пигарова
ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России
Россия
К.м.н., ведущий научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий


Анна Константиновна Еремкина
ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России
Россия
к.м.н., Научный сотрудник Центра патологии околощитовидных желез


Лилит Ваниковна Егшатян
ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России
Россия
к.м.н., старший научный сотрудник Центра патологии околощитовидных желез


Елизавета Октаевна Мамедова
ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России
Россия
Аспирант Центра патологии околощитовидных желез


Юлия Александровна Крупинова
ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России
Россия
научный сотрудник Центра патологии околощитовидных желез


Для цитирования:


Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я., Кузнецов Н.С., Пигарова Е.А., Еремкина А.К., Егшатян Л.В., Мамедова Е.О., Крупинова Ю.А. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проблемы Эндокринологии. 2016;62(6):40-77. https://doi.org/10.14341/probl201662640-77

For citation:


Dedov I.I., Melnichenko G.A., Mokrysheva N.G., Rozhinskaya L.Y., Kusnezov N.S., Pigarova E.A., Eremkina A.K., Egshatyan L.V., Mamedova E.O., Krupinova J.A. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2016;62(6):40-77. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl201662640-77

Просмотров: 256


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)