Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск
Том 64, № 2 (2018)
https://doi.org/10.14341/probl2018642

Оригинальные исследования 

72-78 366
Аннотация

Обоснование. Адренокортикальный рак (АКР) — редкая злокачественная опухоль с ежегодной заболеваемостью 0,5—2 случая на 1 млн населения. Основным методом лечения АКР является хирургический. Если из-за распространения или прогрессирования опухоли ее полное удаление невозможно, используют митотан (o,p’DDD). При этом стабилизация и частичный эффект (по критериям RECIST) отмечен только в 48,7% случаев, что обусловливает необходимость поиска новых терапевтических мишеней.


Цель исследования — оценить экспрессию рецепторов соматостатина в адренокортикальных карциномах и опухолях коры надпочечника с неопределенным потенциалом злокачественности.


Материал и методы. Использован операционный материал опухолей коры надпочечников от 13 пациентов (4 мужчин и 9 женщин, в возрасте от 28 до 68 лет). Во всех случаях диагноз был верифицирован морфологически и иммуногистохимически (ИГХ): в 10 случаях имел место АКР (в 1 из них — метастаз АКР в печень), в 1 — онкоцитарный вариант АКР и в 2 — онкоцитома с неопределенным потенциалом злокачественности. Морфологическая оценка АКР проводилась в соответствии с критериями Weiss (для опухолей АКР) и Lin—Weiss—Bisceglia (для онкоцитарных новообразований коры надпочечников). ИГХ-исследование было выполнено с антителами к спектру тканеспецифических для надпочечника маркеров, а также Кi-67 и рецепторам к соматостатину 2-го и 5-го подтипов (РССТ2 и РССТ5).


Результаты. Экспрессия РССТ2 и/или РССТ5 была выявлена в 8 (61,5%) из 13 случаев АКР. Изолированная экспрессия РССТ2 отмечена в 4 случаях из 13, а РССТ5 — в 6 из 10, в 2 из 10 случаев наблюдалась кoэкспрессия рецепторов обоих типов. Экспрессия РССТ наблюдалась как в АКР, так и в метастазе АКР в печень, а также в онкоцитарном варианте АКР.


Заключение. Экспрессия РССТ 2-го и/или 5-го подтипов в ткани АКР расширяет диагностические и прогностические возможности при данной патологии.

79-84 497
Аннотация

Обоснование. Изучению репродуктивной функции у женщин с неклассической формой врожденной гиперплазии коры надпочечников (НФ ВГКН) вследствие дефицита 21-гидроксилазы посвящено очень ограниченное число исследований. Без применения глюкокортикоидов часто наблюдается невынашивание беременности. Поэтому оценка фертильности при НФ ВГКН и изучение возможности коррекции нарушений репродуктивной функции крайне важны.


Цель исследования — оценить репродуктивную функцию у больных НФ ВГКН и выяснить возможность коррекции ее нарушений.


Материал и методы. В исследуемую группу вошли 60 пациенток с НФ ВГКН в возрасте от 18 до 33 лет. Диагноз НФ ВГКН устанавливали на основании либо утреннего уровня 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП) в крови более 30 нмоль/л или стимулированного в ходе пробы с АКТГ >26 нмоль/л, либо наличий мутаций в гене 21-гидроксилазы (CYP21A2). В фолликулярную фазу цикла проводили УЗИ матки и яичников. Определяли уровни общего тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С), андростендиона, 17-ОНП, пролактина и прогестерона в крови.


Результаты. Нарушение менструального цикла выявили у 60% женщин, бесплодие — у 28%, гирсутизм — у 63%. До постановки диагноза НФ ВГКН у 34 женщин было бесплодие или невынашивание. У 17 (50%) женщин имели место выкидыши; в дальнейшем у 5 из них развилось вторичное бесплодие. У 2 пациенток после установления диагноза и терапии глюкокортикоидами беременность наступила самостоятельно и закончилась родами. Терапию глюкокортикоидами получали 58 женщин. Беременность наступила у 39 (67%) из них. Частота невынашивания у больных, получавших терапию глюкокортикоидами, была значимо меньше, чем у женщин без лечения (50% против 10,3%; р<0,001). Не выявлено разницы в частоте невынашивания между больными, получавшими или прекратившими терапию глюкокортикоидами во время беременности.


Заключение. Терапия глюкокортикоидами является высокоэффективным методом восстановления фертильности у больных НФ ВГКН. Применение глюкокортикоидов на этапе планирования беременности достоверно уменьшает частоту невынашивания. Отсутствие различий в исходах беременности между больными, получавшими и не получавшими терапию глюкокортикоидами во время беременности, может указывать на целесообразность отмены лечения после наступления беременности.

85-92 675
Аннотация

Обоснование. В последние годы отмечается значительный рост использования помповой инсулинотерапии в Российской Федерации, что требует оценки проводимого лечения для повышения ее эффективности и безопасности.


Цель исследования — комплексный мониторинг (длительная эффективность и безопасность, состояние медицинской помощи, факторы, ассоциированные с метаболическим контролем, и препятствия при использовании) продолжительной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) у детей, подростков и молодых пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) из различных регионов Российской Федерации.


Материал и методы. Из регистра помповой инсулинотерапии Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России были получены данные 395 детей и подростков с СД1, проживающих в 60 регионах Российской Федерации. В различных возрастных группах (от 0 до 7 лет, от 8 до 11 лет, от 12 до 17 лет и от 18 до 25 лет) были проанализированы: показатели гликемического контроля, частота острых осложнений СД1, отказы от использования помпы, особенности мониторирования уровня глюкозы и обеспечения расходными материалами.


Результаты. Начало использования ППИИ сопровождается снижением уровня HbA1c с наименьшими значениями через 6—24 мес (–0,7±1,5% по сравнению с исходным уровнем). Однако спустя 6 лет использования ППИИ значения HbA1c достоверно не отличаются от исходных. Целевой показатель HbA1c (менее 7,5%) отмечается у 43,6% детей в возрасте от 0 до 7 лет, у 32,7% детей в возрасте от 8 до 11 лет, у 24,2% подростков в возрасте от 12 до 17 лет и 28% молодых людей в возрасте от 18 до 25 лет. Регулярный самоконтроль гликемии 4 раза в сутки и более осуществляли 83% пациентов, при этом частота использования непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) была низкой и составила 12,7%. Частота острых осложнений СД1 среди детей и подростков до 18 лет значительно не различалась и наименьшая отмечалась в возрастной группе от 18 до 25 лет. Эффективность использования ППИИ зависела от частоты самоконтроля, использования НМГ и доступности расходных материалов. Частота отказов от ППИИ составила 4,6 случая на 100 пациентов в год. Основными причинами отказа от ППИИ являются неудобство ношения и использования помпы в различных ситуациях, а также стоимость расходных материалов.


Заключение. Многие дети и большинство подростков с СД1 на ППИИ, несмотря на хороший самоконтроль, не достигают целевых значений HbA1c. Часто пациенты не используют НМГ и отказываются от использования инсулиновой помпы. Необходим поиск путей повышения эффективности и преодоления препятствий использования НМГ и ППИИ.

93-104 219
Аннотация

Обоснование. Несмотря на появление новых современных классов сахароснижающих препаратов, модификация образа жизни пациента с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) является обязательной составляющей терапевтического подхода при данном заболевании. Клинически значимое снижение массы тела (МТ) и длительное ее поддержание — чрезвычайно важная и вместе с тем трудная задача для большинства пациентов с СД2 в условиях реальной клинической практики. Использование специально разработанных программ с привлечением специалистов разного профиля (эндокринологи, диетологи, психологи, инструкторы или врачи лечебной физкультуры — ЛФК) может в значительной степени способствовать решению данной задачи.


Цель исследование индивидуальных психологических характеристик пациентов с СД2 и избыточной МТ (ожирением), оценка динамики данных характеристик, а также антропометрических, клинических и метаболических параметров в результате применения комплексной программы модификации образа жизни.


Материал и методы. Разработана программа модификации образа жизни пациентов, основными структурными компонентами которой являлись диетические мероприятия, дозированная, индивидуально подобранная физическая нагрузка, специфическая модель командной психотерапевтической работы (коучинг здоровья), комплексное обучение пациентов в групповом формате, динамическая медицинская поддержка с адаптацией медикаментозной терапии. До включения в исследование, а также через 3 и 12 мес наблюдения проводилась оценка психологических характеристик пациентов, клинических и метаболических показателей, а также уровня физической активности.


Результаты. Исследование завершили 55 человек из 60 (5 человек выбыли по различным причинам). Нежелательные явления, непосредственно связанные с участием в программе, отсутствовали. По завершении программы у пациентов отмечена положительная динамика психологических показателей: 15% мужчин и 22% женщин стали менее склонны к самообвинениям и гиперответственности; локус контроля в отношении собственных возможностей управления здоровьем изменился с внешнего на внутренний у 30% женщин и 41% мужчин; 65% участников достигли клинически значимого снижения МТ (большая часть пациентов снизили МТ на 10% и более) и удержали данный результат в течение 1 года. Также отмечено улучшение клинических и метаболических показателей.


Заключение. Мультидисциплинарная программа модификации образа жизни у пациентов с СД2 и избыточной МТ (ожирением), важнейшей частью которой являлась командная психотерапевтическая работа, продемонстрировала высокую эффективность в отношении как снижения МТ, так и долгосрочного улучшения клинических и метаболических показателей.

Клинические случаи 

105-110 564
Аннотация

Представлен уникальный случай диагностики сольтеряющей формы дефицита 21-гидроксилазы у пациента 32 лет, ведущей жалобой которого до установления точного диагноза являлось бесплодие. В детском возрасте пациент отставал в развитии, часто болел, много потреблял соли, часто были рвоты, остановился в росте в 12 лет. В подростковом периоде физическое состояние улучшилось. В дальнейшем пациент женился, но оказался бесплодным. При обследовании в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России методом тандемной хроматографии-масс-спектрометрии выявлено значительное повышение уровней 17-ОПГ и 21-дезоксикортизола при низких концентрациях кортизола и общего тестостерона, что позволило диагностировать ВДКН, дефицит 21-гидроксилазы. Диагноз был подтвержден молекулярно-генетическим исследованием с выявлением мутации в гене CYP21 — l2 splice в гомо(геми)зиготном состоянии, что характерно для сольтеряющей формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Также были выявлены вторичная аденома надпочечника на фоне длительной гиперстимуляции АКТГ и вторичный гипогонадизм, связанный с избыточной продукцией андрогенов адреналового происхождения, приводящей к образованию избыточного количества эстрогенов, подавляющих продукцию ЛГ и ФСГ. Назначение пациенту глюко- и минералокортикоидов, а затем андрогенов улучшило его клиническое состояние и гормональные показатели.

111-115 543
Аннотация

Сахарный диабет (СД) — генетически гетерогенное заболевание, и часть случаев СД 1-го типа (СД1) обусловлены мутацией одного гена.


Ребенок болен СД с 1 года, получает инсулин, течение СД лабильное. HbA 9,9—11,4%. Обследован в 14 лет, длительность заболевания 13 лет. Суточная доза инсулина 1,15—1,35 ед/кг. Из осложнений СД начальные проявления дистальной диабетической полинейропатии, хайропатия. СД1 с множественными осложнениями у матери (39 лет) и у бабушки (74 года). При генетическом исследовании у всех трех членов семьи выявлена гетерозиготная замена в гене PTF1A p.P274, патологическая значимость которой неизвестна.


В настоящее время нельзя утверждать, что выявленная мутация является этиологическим фактором СД в описанном случае. Не исключен СД1 у данного ребенка, поскольку специфичные АТ не исследовались. Однако мутация выявлена у всех трех членов одной семьи с СД, что не исключает обнаружение новой, ранее не описанной формы MODY.

116-120 153
Аннотация

MODY3 — один из наиболее часто встречающихся подтипов MODY. Ожирение у пациентов с MODY3 модифицирует течение заболевания, усложняет диагностику на клиническом этапе.


У пробанда в 12 лет диагностирован сахарный диабет 2-го типа (СД2), назначен метформин. Наследственность по СД отягощена в трех поколениях: у матери, тети и деда по материнской линии инсулинзависимый СД с 23, 22 и 40 лет соответственно. Обследован в 14 лет. Отмечалось ожирение (SDS ИМТ 2,3). Уровень инсулина и С-пептида составлял 4,4 мкЕД/мл и 1,5 нг/мл соответственно, HbA — 7,3%. При нагрузке гликемия достигала диабетических значений; гиперинсулинемии, инсулинорезистентности не выявлено. Специфические панкреатические антитела отсутствовали. Метформин отменен, назначен сульфонилмочевинный (СМ) препарат с положительным эффектом. В гене HNF1A была выявлена гетерозиготная мутация p.P291fs. Таким образом, верифицирован MODY3.


Наличие у пациента сопутствующего ожирения значительно усложняет дифференциально-диагностический поиск и только при тщательном всестороннем анализе клинико-лабораторных характеристик и наследственного анамнеза возможно заподозрить диагноз MODY3 (требующий последующей молекулярно-генетической верификации) и назначить патогенетическую терапию.

Обзоры 

121-129 330
Аннотация

Повышенные концентрации соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) в сыворотке крови у пациентов с акромегалией приводят к интенсификации костного обмена, о чем свидетельствуют увеличение уровня маркеров костного ремоделирования и возрастание риска низкотравматических переломов тел позвонков. Однако неоднократно отмечено, что минеральная плотность кости (МПК) при акромегалии (в том числе в активной стадии заболевания) остается нормальной или даже возрастает. Повышенная секреция СТГ/ИФР-1 вызывает структурные изменения позвонков и периферических суставов (образование остеофитов и гипертрофия суставного хряща), приводя к болевому синдрому и разнообразным деформациям суставного аппарата. Эти изменения объединяются под названием «акромегалическая артропатия». Она представляет собой достаточно специфическое осложнение заболевания. Скелетные осложнения акромегалии могут сохраняться и после радикального лечения, т.е. их течение и прогрессирование, по-видимому, не обязательно зависят от степени ремиссии основного заболевания. В данном обзоре суммированы современные представления о патофизиологии, клинике, диагностике и лечении костно-суставных осложнений акромегалии.

130-136 1178
Аннотация

Основной обмен определяет более половины суточных энергозатрат и характеризует расход энергии, необходимый для поддержания функционирования жизненно важных функций организма в покое. Наибольший вклад в формирование основного обмена (базального метаболизма) вносит тощая масса тела. «Золотым стандартом» для оценки основного обмена является непрямая респираторная калориметрия. Помимо базального метаболизма, данный метод позволяет индивидуально оценить скорости окисления макронутриентов, что является важной составляющей персонифицированной диетотерапии. В клинической практике широко используются формулы для расчета основного обмена, однако их точность у детей требует проверки. Непрямая калориметрия характеризуется высокой вариабельностью определяемых показателей, что связано с особенностями проведения исследования. В настоящем обзоре представлено краткое описание основных способов оценки основного обмена, методология проведения непрямой респираторной калориметрии у взрослых и возможность ее использования в детской популяции. Также приведены данные литературы о точности оценки базального метаболизма у детей с ожирением с помощью наиболее часто используемых расчетных формул. Изучение особенностей энергетического обмена необходимо для выяснения механизмов развития ожирения и разработки новых методов его лечения и профилактики.



ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)