Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Эффективность и безопасность радиойодтерапии болезни Грейвса

https://doi.org/10.14341/probl200753524-27

Полный текст:

Аннотация

В 2005 г. в МЛ ПУ Городская больница № 13 Нижнего Новгорода на базе радиоизотопной лаборатории создано радиологическое отделение для лечения радиойодом больных с болезнью Грейвса, в котором проводится лечение пациентов Нижегородской области и других регионов России.


Цель исследования: определение эффективности радиойодтерапии при болезни Грейвса и зависимости исхода от примененных активностей 131I и тиреостатической терапии.

Для цитирования:


Шестакова Г.В., Стронгин Л.Г., Будкина М.Л., Сидорова Н.А., Подупейко Н.З., Шестакова А.В. Эффективность и безопасность радиойодтерапии болезни Грейвса. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(5):24-27. https://doi.org/10.14341/probl200753524-27

For citation:


Shestakova G.V., Strongin L.G., Budkina M.L., Sidorova N.A., Podupeiko N.Z., Shestakova A.V. Effectiveness and safety of radioiodine therapy for Graves' disease. Problems of Endocrinology. 2007;53(5):24-27. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200753524-27

131I, применяющийся при лечении болезни Грейвса более 60 лет [14], доказал свою высокую эффективность и безопасность [3, 10, 12, 13, 17, 19]. Однако, несмотря на большой мировой опыт лечения болезни Грейвса, 131I остается много неясных и спорных вопросов. До настоящего времени не выработано оптимального подхода к выбору активности 131I. Существует тактика применения высоких и низких фиксированных доз и тактика адаптированных высоких и низких доз (с учетом объема щитовидной железы и показателя 24-часового захвата диагностической дозы йода) [2, 6, 7, 9, 15, 20,]. Некоторыми клиниками используется 131I в аблационных дозах [14, 16], позволяющих с высокой вероятностью получить в ближайшие месяцы исход в гипотиреоз без существенного риска рецидива заболевания.

Другой дискутабельный вопрос — применение тиреостатиков у больных, получающих радиойод [4, 5, 8]. Как правило, тиамазол отменяют перед приемом радиойода, что увеличивает захват 131I, однако его отмена сопровождается обострением тиреотоксикоза. Продолжающийся прием тиамазола на фоне лечения радиойодом сопровождается ухудшением исходов терапии, увеличением частоты рецидивов [11,21]. Еще более неблагоприятно влияет на отдаленные результаты прием пропилтиоурацила (ПТУ) [19, 22]. Остается недостаточно ясной вероятность развития гипертиреоза непосредственно после приема |3Ч. Существует мнение, что гипертиреоз в большей степени является результатом отмены тиамазола, чем следствием радиойодтерапии. Окончательно не определены оптимальные сроки отмены тиамазола перед приемом радиойода, показания к продолжению приема тиреостатиков и выбор тактики ведения больных в зависимости от течения заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии, прежде всего кардиальной.

В России применение 1311 ограничено в первую очередь фактическим отсутствием специально оборудованных отделений для лечения больных изотопами в открытом виде [1]. Лишь несколько центров, прежде всего в Обнинске, осуществляют радиойодтерапию болезни Грейвса. По мнению ведущих специалистов, строительство и оборудование такого рода отделений требуют вложения значительных средств, что вряд ли реально в современных условиях [1].

В 2005 г. в МЛ ПУ Городская больница № 13 Нижнего Новгорода на базе радиоизотопной лаборатории создано радиологическое отделение для лечения радиойодом больных с болезнью Грейвса, в котором проводится лечение пациентов Нижегородской области и других регионов России.

Цель исследования: определение эффективности радиойодтерапии при болезни Грейвса и зависимости исхода от примененных активностей ,311 и тиреостатической терапии.

Материалы и методы

Проведено лечение 90 больных в возрасте 47 (40; 53) лет с длительностью болезни Грейвса 5 (3; 12) лет. Объем щитовидной железы по данным УЗИ 33,7 (23,4; 46,2) мл. Перед приемом лечебной дозы радиойода выполняли тест поглощения |3|1 на протяжении 24 ч. Отмену тиамазола осуществляли за 12 (8; 20) дней до приема радиойода.

Показанием к радиойодтерапии являлись отсутствие ремиссии после тиреостатической терапии более 2 лет (73 человека), рецидив после оперативного вмешательства (12 человек), предпочтение самим пациентом этого метода лечения при впервые выявленной болезни Грейвса (5 человек). Абсолютным противопоказанием радиойодтерапии служили беременность и лактация, относительным — молодой возраст и планируемая беременность.

Применяемая активность 131I — 320 (250; 470) МБк, удельная активность — 8,5 (6,6; 9,7) МБк/мл. Больным с объемом щитовидной железы более 80 мл проводили дробное (двукратное) лечение 131I.

Уровень гормонов (сТ4, Т3, ТТГ) определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) наборами реагентов "Алкор Био" (Россия) до лечения, на 2-е и 5-е сутки, через 1, 3, 6, 12 мес; УЗИ щитовидной железы выполняли на ультразвуковом аппарате Voluson- 730 (США) до лечения и через 1, 3, 6, 12 мес.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета Statistica 6,0 (Stat-Soft, 2001). Различия в группах до и после лечения анализировали с использованием критерия Вилкоксона. Критерий Манна—Уитни использовали при сравнении независимых выборок. Для выявления корреляций оценивали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R). Уровень р < 0,05 принимали как значимый. Все данные представлены в виде Me (25; 75), — Me — медиана, 1-й и 3-й квартили.

Результаты и их обсуждение

Результаты 24-часового поглощения 131I представлены на рис. 1. У подавляющего большинства пациентов отмечали более чем 90% захват радиойода, у 8% больных 24-часовое поглощение 13|1 находилось в диапазоне 40—70%. Уровень захвата 13'I в проведенном тесте коррелировал с длительностью отмены тиамазола (R = -0,28, р = 0,04); не выявлена статистически значимая корреляция между захватом |3|1 и уровнем сТ4 (R = 0,07, р = 0,64). Как видно из графика рассеивания (рис. 2), высокий захват радиойода наблюдался как при гипертиреозе, так и при эутиреозе. Таким образом, достижение высокого захвата 131I зависит от продолжительности отмены тиамазола и не зависит от содержания тиреоидных гормонов, что позволяет проводить лечение 131I у больных с эутиреозом и снизить риск неблагоприятных последствий гипертиреоза, прежде всего для сердечно-сосудистой системы. Как видно на рис. 3, у 13 пациентов до приема 131I был нормальный уровень сТ4 (от 10 до 23), у остальных — гипертиреоз.

Учитывая повреждение ткани щитовидной железы в результате поглощения радиойода и связанного с этим вероятного освобождения тиреоидных гормонов, исследовали уровень Т3 и сТ4 на 2-е и 5-е сутки (табл. 1). Статистически значимого изменения уровня сТ4 не отмечено, в то время как уровень Т3 на 2-й и 5-й день был значимо ниже, чем исходный. Таким образом, в применяемом диапазоне активностей 131I усугубления тиреотоксикоза вследствие воздействия 131I не отмечено.

Дальнейшая динамика функции щитовидной железы на протяжении 1-го года представлена в табл. 2. Уже через 1 мес после приема 131I у 62,5% больных регистрируется гипо- и эутиреоз, а через 3 и 6 мес их число достигает 80%. Среди пациентов с гипертиреозом через 1 и 3 мес преобладали больные с большим размером зоба, которым заранее планировали повторный курс. В то же время гипертиреоз сохранялся и у 3 пациентов с размером железы 20,9—41,6 мл.

Таблица 1

Уровень Т3 (в пмоль/л) и сТ4 (в нмоль/л) на 2-е и 5-е сутки после приема131! в сравнении с исходным

Уровень Т} и сТ4

Р

исходный

на 2-е и 5-е сутки

Т3исх. 3,80 (2,35; 7,15)

Tj_j 3,45 (2,10; 6,20)

0,007

Т5иск 4,80 (2,9; 7,9)

Т3_5 4,00 (2,2; 5,5)

0,004

сТ„ 34,85 (19,15; 71,50)

cT^j 39, 65 (21,40; 68,90)

0,62

сТ^ 35,6 (22,9; 57,2)

cT4_s 35,6 (22,9; 57,2)

0,20

Таблица 2

Результаты терапии 1311 (в %) в период наблюдения

Заболевание

Через 1 мес (п - 48)

Через 3 мес (л - 40)

Через 6 мес (л = 22)

Через 12 мес (л = 13)

Гипотиреоз

12,5

42,5

45,5

46,2

Эутиреоз

50,0

37,5

36,4

15,4

Гипертиреоз

37,5

20,0

18,2

38,4

У 5 пациентов с большими размерами щитовидной железы (80—110 мл) применяли двухэтапную схему лечения. Суммарные дозы составили 600— 1700 МБк с исходом в эутиреоз и гипотиреоз.

Анализ результатов терапии 131I в зависимости от функции щитовидной железы до лечения показал, что у 7 из 12 пациентов с исходным гипертиреозом через 3 мес отмечали гипотиреоз, у 5 — эутиреоз; у 3 из 6 больных с исходным эутиреозом развился гипотиреоз, у 1 — эутиреоз, у 2 сохранялся гипертиреоз. Статистический анализ при помощи точного критерия Фишера выявил значимое (р = 0,05) отличие в частоте гипертиреоза в этих группах. Других отличий (по возрасту, давности заболевания, 24-часовому захвату 131I, активности и удельной активности) не выявлено. Объем щитовидной железы у больных с гипертиреозом был больше, чем у пациентов с эутиреозом: соответственно 38 (20; 102) мл и 25 (16; 47) мл = 0,06). Исходный эутиреоз, являясь более безопасным для пациентов с кардиологической патологией, ухудшает исходы лечения радиойодом. При анализе частот исходов лечения при помощи точного критерия Фишера через 3 мес у больных, разделенных на 2 группы (удельная активность больше 10 МБк/мл и меньше 10 МБк соответственно), выявлены статистически значимые различия в частоте гипотиреоза (р = 0,04), в то время как в отношении гипертиреоза таких различий не выявлено (/> = 0,19).

В результате лечения 1311 пациентов с болезнью Грейвса отмечено значительное уменьшение объема щитовидной железы к 1-му месяцу — до 51,2% (39,7; 79,8) от исходного, а к 6-му месяцу — до 36,9% (32,2; 60,5). Динамика объема щитовидной железы до и после лечения представлена на рис. 4. Снижение секреции тиреоидных гормонов к 3-му месяцу более выражено у пациентов с уменьшением объема щитовидной железы к этому сроку.

На протяжении периода наблюдения не было выявлено транзиторного гипотиреоза (с последующим гипертиреозом). Больные с сохраняющимся гипертиреозом получили повторный курс лечения 131I с исходом в гипотиреоз. Прогностически неопределенными являлись пациенты с эутиреозом: у 8 из них в дальнейшем сформировался гипотиреоз, у 9 на протяжении 3—12 мес сохраняется эутиреоз, у 3 отмечен рецидив гипертиреоза, требующий повторного назначения 131I. Именно группа больных с эутиреозом представляет наибольшие сложности ввиду необходимости контроля уровня гормонов и непредсказуемого развития заболевания.

У 2 пациентов после приема 131I отмечено обострение кардиальной патологии: у 1-го через 7 дней выявлены ЭКГ-признаки мелкоочагового инфаркта миокарда неизвестной давности (в анамнезе стенокардия 4 ФК, ишемический инсульт с афазией), у 2-й дважды имели место пароксизмы мерцательной аритмии, отмечавшиеся и ранее. Развитие данных осложнений, возможно, связано с относительно большой активностью 131I — 600 МБк, длительной отменой тиамазола перед назначением 131I (до 12 дней), многолетним предшествующим тиреотоксикозом, наличием сопутствующей коронарной патологии; не исключена и естественная эволюция ишемической болезни сердца.

Выводы

  1. Радиойодтерапия является эффективным и безопасным методом лечения болезни Грейвса.
  2. Вероятность достижения благоприятных исходов радиойодтерапии при применении активности 320 (250; 470) МБк через 6—12 мес достигает 61,6—81,9%. Сохраняющийся гипертиреоз свидетельствует о недостаточной активности 131I и требует повторного назначения препарата.
  3. Лечение 131I можно проводить в состоянии эутиреоза, но при этом ухудшаются исходы терапии.
  4. Большие объемы щитовидной железы (до 110 мл) не являются ограничением для радиойодтерапии.

Список литературы

1. Герасимов Г. А., Мельниченко Г. А., Петунина Н. А., Федак И. Р. // Пробл. эндокринол. - 1997. - № 1. - С. 28-31.

2. Фадеев В. В., Дроздовский Б. Я., Гусева Т. Н. и др. // Пробл. эндокринол. - 2005. - Т. 51, № 1. - С. 3-10.

3. Angusti Т. et al. // J. Nucl. Med. - 2000. - Vol.41. -P. 1006-1009.

4. Bonnema S. J., Bennedbaek F. N.. Gram J. et al. // Eur. J. Endocrinol. - 2003. - Vol. 149, N 6. - P. 485-492.

5. Bonnema S. J., Bennedbaek F. N., Veje A. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89, N 9. - P. 4439-4444.

6. Bonnema S. J., Bennedbaek F. N.. Veje A. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2006.

7. Burch H. B. et al. // Ann. Intern. Med. - 1994. - Vol. 121. - P. 553-559.

8. Carlier Т., Salaun P. Y., Cavarec M. B. et al. // Nucl. Med. Commun. - 2006. - Vol. 27, N 7. - P. 559-566.

9. Cunnien A. J., Hay I. D., Gorman С A. et al. // J. Nucl. Med. - 1982. - Vol. 23, N 11. - P. 978-983.

10. Eschmann S. M., Thelen M. H., Dittmann H. et al. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabet. - 2006. - Vol. 114. N 5. - P. 222-226.

11. Grosso M., Traino A., Boni G. et al. // Cancer Biother. Radiopharm. - 2005. - Vol. 20, N 2. - P. 218-223.

12. Hamburger J. I. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1985. - Vol. 60. - P. 1019-1024.

13. Нао S. Т., Reasner С. A., Becker R, А. // Endocr. Pract. - 2001. - Vol. 7, N 6. - P. 484-485.

14. Henneman G., Krenning E. P., Sankaranarayanan K. // Lancet. -1986. - Vol. 1. - P. 1369-1372.

15. Holm L. E, Dahlqvlst I., Israelson A. et al. // N. Engl. J. Med. - 1980. - Vol. 303. - P. 188-192.

16. Kendall-Taylor P., Keir M. J., Ross W. M. // Br. Med. J. -1984. - Vol. 289, N 6441. - P. 361-363.

17. Metso S., Jaatinen P., Huhtala H. et al. // Clin. Endocrinol. (Oxford). - 2004. - Vol. 61, N 5. - P. 641-648.

18. Nordyke R. A., Gilbert F. I., Jr. // J. Nucl. Med. - 1991. -Vol. 32.-P. 411-416.

19. Saenger E. L., Thoma G. E., Thomkins E. A. // J. A. M. A. - 1968. - Vol. 205. - P. 147-152.

20. Santos R. В., Romaldlnl J. H., Ward L. S. // Thyroid. - 2004. - Vol. 14, N 7. - P. 525-530.

21. Shapiro B. // J. Nucl. Med. - 1993. - Vol. 34. - P. 1638-1641.

22. Tajiri J. // Kaku Igaku. - 2005. - Vol. 42, N 2. - P. 115- 122.


Об авторах

Г. В. Шестакова

Нижегородская государственная медицинская академия; МЛПУ Городская больница № 13


Россия


Л. Г. Стронгин

Нижегородская государственная медицинская академия


Россия


М. Л. Будкина

Нижегородская государственная медицинская академия


Россия


Н. А. Сидорова

МЛПУ Городская больница № 13


Россия


Н. З. Подупейко

МЛПУ Городская больница № 13


Россия


А. В. Шестакова

Нижегородская государственная медицинская академия


Россия


Для цитирования:


Шестакова Г.В., Стронгин Л.Г., Будкина М.Л., Сидорова Н.А., Подупейко Н.З., Шестакова А.В. Эффективность и безопасность радиойодтерапии болезни Грейвса. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(5):24-27. https://doi.org/10.14341/probl200753524-27

For citation:


Shestakova G.V., Strongin L.G., Budkina M.L., Sidorova N.A., Podupeiko N.Z., Shestakova A.V. Effectiveness and safety of radioiodine therapy for Graves' disease. Problems of Endocrinology. 2007;53(5):24-27. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200753524-27

Просмотров: 61


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)