Эффективность и безопасность радиойодтерапии болезни Грейвса

¹³¹I, применяющийся при лечении болезни Грейвса более 60 лет [14], доказал свою высокую эффективность и безопасность [3, 10, 12, 13, 17, 19]. Однако, несмотря на большой мировой опыт лечения болезни Грейвса, ¹³¹I остается много неясных и спорных вопросов. До настоящего времени не выработано оптимального подхода к выбору активности ¹³¹I. Существует тактика применения высоких и низких фиксированных доз и тактика адаптированных высоких и низких доз (с учетом объема щитовидной железы и показателя 24-часового захвата диагностической дозы йода) [2, 6, 7, 9, 15, 20,]. Некоторыми клиниками используется ¹³¹I в аблационных дозах [14, 16], позволяющих с высокой вероятностью получить в ближайшие месяцы исход в гипотиреоз без существенного риска рецидива заболевания.

Другой дискутабельный вопрос — применение тиреостатиков у больных, получающих радиойод [4, 5, 8]. Как правило, тиамазол отменяют перед приемом радиойода, что увеличивает захват ¹³¹I, однако его отмена сопровождается обострением тиреотоксикоза. Продолжающийся прием тиамазола на фоне лечения радиойодом сопровождается ухудшением исходов терапии, увеличением частоты рецидивов [11,21]. Еще более неблагоприятно влияет на отдаленные результаты прием пропилтиоурацила (ПТУ) [19, 22]. Остается недостаточно ясной вероятность развития гипертиреоза непосредственно после приема ^|3Ч. Существует мнение, что гипертиреоз в большей степени является результатом отмены тиамазола, чем следствием радиойодтерапии. Окончательно не определены оптимальные сроки отмены тиамазола перед приемом радиойода, показания к продолжению приема тиреостатиков и выбор тактики ведения больных в зависимости от течения заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии, прежде всего кардиальной.

В России применение ¹³¹1 ограничено в первую очередь фактическим отсутствием специально оборудованных отделений для лечения больных изотопами в открытом виде [1]. Лишь несколько центров, прежде всего в Обнинске, осуществляют радиойодтерапию болезни Грейвса. По мнению ведущих специалистов, строительство и оборудование такого рода отделений требуют вложения значительных средств, что вряд ли реально в современных условиях [1].

В 2005 г. в МЛ ПУ Городская больница № 13 Нижнего Новгорода на базе радиоизотопной лаборатории создано радиологическое отделение для лечения радиойодом больных с болезнью Грейвса, в котором проводится лечение пациентов Нижегородской области и других регионов России.

Цель исследования: определение эффективности радиойодтерапии при болезни Грейвса и зависимости исхода от примененных активностей ^,311 и тиреостатической терапии.

Материалы и методы

Проведено лечение 90 больных в возрасте 47 (40; 53) лет с длительностью болезни Грейвса 5 (3; 12) лет. Объем щитовидной железы по данным УЗИ 33,7 (23,4; 46,2) мл. Перед приемом лечебной дозы радиойода выполняли тест поглощения ^|3|1 на протяжении 24 ч. Отмену тиамазола осуществляли за 12 (8; 20) дней до приема радиойода.

Показанием к радиойодтерапии являлись отсутствие ремиссии после тиреостатической терапии более 2 лет (73 человека), рецидив после оперативного вмешательства (12 человек), предпочтение самим пациентом этого метода лечения при впервые выявленной болезни Грейвса (5 человек). Абсолютным противопоказанием радиойодтерапии служили беременность и лактация, относительным — молодой возраст и планируемая беременность.

Применяемая активность ¹³¹I — 320 (250; 470) МБк, удельная активность — 8,5 (6,6; 9,7) МБк/мл. Больным с объемом щитовидной железы более 80 мл проводили дробное (двукратное) лечение ¹³¹I.

Уровень гормонов (сТ₄, Т₃, ТТГ) определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) наборами реагентов "Алкор Био" (Россия) до лечения, на 2-е и 5-е сутки, через 1, 3, 6, 12 мес; УЗИ щитовидной железы выполняли на ультразвуковом аппарате Voluson- 730 (США) до лечения и через 1, 3, 6, 12 мес.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета Statistica 6,0 (Stat-Soft, 2001). Различия в группах до и после лечения анализировали с использованием критерия Вилкоксона. Критерий Манна—Уитни использовали при сравнении независимых выборок. Для выявления корреляций оценивали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R). Уровень р < 0,05 принимали как значимый. Все данные представлены в виде Me (25; 75), — Me — медиана, 1-й и 3-й квартили.

Результаты и их обсуждение

Результаты 24-часового поглощения ¹³¹I представлены на рис. 1. У подавляющего большинства пациентов отмечали более чем 90% захват радиойода, у 8% больных 24-часовое поглощение ^13|1 находилось в диапазоне 40—70%. Уровень захвата ¹³'I в проведенном тесте коррелировал с длительностью отмены тиамазола (R = -0,28, р = 0,04); не выявлена статистически значимая корреляция между захватом ^|3|1 и уровнем сТ₄ (R = 0,07, р = 0,64). Как видно из графика рассеивания (рис. 2), высокий захват радиойода наблюдался как при гипертиреозе, так и при эутиреозе. Таким образом, достижение высокого захвата ¹³¹I зависит от продолжительности отмены тиамазола и не зависит от содержания тиреоидных гормонов, что позволяет проводить лечение ¹³¹I у больных с эутиреозом и снизить риск неблагоприятных последствий гипертиреоза, прежде всего для сердечно-сосудистой системы. Как видно на рис. 3, у 13 пациентов до приема ¹³¹I был нормальный уровень сТ₄ (от 10 до 23), у остальных — гипертиреоз.

Учитывая повреждение ткани щитовидной железы в результате поглощения радиойода и связанного с этим вероятного освобождения тиреоидных гормонов, исследовали уровень Т₃ и сТ₄ на 2-е и 5-е сутки (табл. 1). Статистически значимого изменения уровня сТ₄ не отмечено, в то время как уровень Т₃ на 2-й и 5-й день был значимо ниже, чем исходный. Таким образом, в применяемом диапазоне активностей ¹³¹I усугубления тиреотоксикоза вследствие воздействия ¹³¹I не отмечено.

Дальнейшая динамика функции щитовидной железы на протяжении 1-го года представлена в табл. 2. Уже через 1 мес после приема ¹³¹I у 62,5% больных регистрируется гипо- и эутиреоз, а через 3 и 6 мес их число достигает 80%. Среди пациентов с гипертиреозом через 1 и 3 мес преобладали больные с большим размером зоба, которым заранее планировали повторный курс. В то же время гипертиреоз сохранялся и у 3 пациентов с размером железы 20,9—41,6 мл.

Таблица 1

Уровень Т₃ (в пмоль/л) и сТ₄ (в нмоль/л) на 2-е и 5-е сутки после приема¹³¹! в сравнении с исходным

Таблица 2

Результаты терапии ¹³¹1 (в %) в период наблюдения

У 5 пациентов с большими размерами щитовидной железы (80—110 мл) применяли двухэтапную схему лечения. Суммарные дозы составили 600— 1700 МБк с исходом в эутиреоз и гипотиреоз.

Анализ результатов терапии ¹³¹I в зависимости от функции щитовидной железы до лечения показал, что у 7 из 12 пациентов с исходным гипертиреозом через 3 мес отмечали гипотиреоз, у 5 — эутиреоз; у 3 из 6 больных с исходным эутиреозом развился гипотиреоз, у 1 — эутиреоз, у 2 сохранялся гипертиреоз. Статистический анализ при помощи точного критерия Фишера выявил значимое (р = 0,05) отличие в частоте гипертиреоза в этих группах. Других отличий (по возрасту, давности заболевания, 24-часовому захвату ¹³¹I, активности и удельной активности) не выявлено. Объем щитовидной железы у больных с гипертиреозом был больше, чем у пациентов с эутиреозом: соответственно 38 (20; 102) мл и 25 (16; 47) мл (р = 0,06). Исходный эутиреоз, являясь более безопасным для пациентов с кардиологической патологией, ухудшает исходы лечения радиойодом. При анализе частот исходов лечения при помощи точного критерия Фишера через 3 мес у больных, разделенных на 2 группы (удельная активность больше 10 МБк/мл и меньше 10 МБк соответственно), выявлены статистически значимые различия в частоте гипотиреоза (р = 0,04), в то время как в отношении гипертиреоза таких различий не выявлено (/> = 0,19).

В результате лечения ¹³¹1 пациентов с болезнью Грейвса отмечено значительное уменьшение объема щитовидной железы к 1-му месяцу — до 51,2% (39,7; 79,8) от исходного, а к 6-му месяцу — до 36,9% (32,2; 60,5). Динамика объема щитовидной железы до и после лечения представлена на рис. 4. Снижение секреции тиреоидных гормонов к 3-му месяцу более выражено у пациентов с уменьшением объема щитовидной железы к этому сроку.

На протяжении периода наблюдения не было выявлено транзиторного гипотиреоза (с последующим гипертиреозом). Больные с сохраняющимся гипертиреозом получили повторный курс лечения ¹³¹I с исходом в гипотиреоз. Прогностически неопределенными являлись пациенты с эутиреозом: у 8 из них в дальнейшем сформировался гипотиреоз, у 9 на протяжении 3—12 мес сохраняется эутиреоз, у 3 отмечен рецидив гипертиреоза, требующий повторного назначения ¹³¹I. Именно группа больных с эутиреозом представляет наибольшие сложности ввиду необходимости контроля уровня гормонов и непредсказуемого развития заболевания.

У 2 пациентов после приема ¹³¹I отмечено обострение кардиальной патологии: у 1-го через 7 дней выявлены ЭКГ-признаки мелкоочагового инфаркта миокарда неизвестной давности (в анамнезе стенокардия 4 ФК, ишемический инсульт с афазией), у 2-й дважды имели место пароксизмы мерцательной аритмии, отмечавшиеся и ранее. Развитие данных осложнений, возможно, связано с относительно большой активностью ¹³¹I — 600 МБк, длительной отменой тиамазола перед назначением ¹³¹I (до 12 дней), многолетним предшествующим тиреотоксикозом, наличием сопутствующей коронарной патологии; не исключена и естественная эволюция ишемической болезни сердца.

Выводы

1. Радиойодтерапия является эффективным и безопасным методом лечения болезни Грейвса.
2. Вероятность достижения благоприятных исходов радиойодтерапии при применении активности 320 (250; 470) МБк через 6—12 мес достигает 61,6—81,9%. Сохраняющийся гипертиреоз свидетельствует о недостаточной активности ¹³¹I и требует повторного назначения препарата.
3. Лечение ¹³¹I можно проводить в состоянии эутиреоза, но при этом ухудшаются исходы терапии.
4. Большие объемы щитовидной железы (до 110 мл) не являются ограничением для радиойодтерапии.