Криокоагуляция и склеропластика при осложненной диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия (ДР) является распространенным сосудистым осложнением сахарного диабета и в большинстве случаев приводит к слепоте во взрослом работоспособном возрасте.

Своевременное выявление и лечение ДР с помощью лазерной коагуляции снижает риск слепоты. Однако у больных сахарным диабетом лазерная коагуляция или витрэктомия не всегда приводят к положительным результатам: у части пациентов при поздней диагностике ДР и несвоевременном проведении лечения не удается стабилизировать патологический процесс.

Криотерапия привлекла к себе внимание тем, что ее использование открывает новые возможности в лечении ряда глазных заболеваний, в том числе осложнений ДР (кровоизлияние в стекловидное тело, грубые пролиферативно-экссудативные изменения на глазном дне) [1, 2, 4, 5]. Простота методики криокоагуляции делает этот способ доступным практически в любых условиях [4, 6, 7]. Другим преимуществом сверхнизких температур является то, что не происходит прилипания аппликатора к тканям и требуется меньше времени для образования хориоретинального очага [7—9].

Об успешном применении криокоагуляции при пролиферативной ДР, осложнённой кровоизлияниями в стекловидное тело, свидетельствуют данные разных исследователей [3, 6, 9]. Методики криокоагуляции, применяемые этими авторами, различны. Ряд авторов проводили трансконъюнктивальную и транссклеральную криокоагуляцию, используя различные температурные режимы и экспозиции [5—7].

Материалы и методы

В Эндокринологическом научном центре РАМН проведено лечение 72 больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) с грубыми пролиферативными изменениями на глазном дне, частичным гемофтальмом и тракционной отслойкой сетчатки. Средний возраст пациентов со-

Табл и ца 1

Острота зрения у больных ИЗСД до и после криокоагуляции и склеропластики

Примечание, а — до криокоагуляции и склеропластики, б — после них.

ставлял 28,5 года, длительность сахарного диабета — от 12 лет до 31 года. В основном это были пациенты в состоянии декомпенсации сахарного диабета. Средний уровень гликированного гемоглобина (Hb Aj) у этих пациентов составил 10,6 ± 4,9%.

У 72 больных выявлена пролиферативная ДР. В зависимости от стадии патологического поражения на глазном дне все больные были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 48 больных (64 глаза): на глазном дне у этих больных отмечены грубые пролиферативные изменения с ростом новообразованных сосудов в стекловидное тело, с частыми повторными кровоизлияниями в стекловидное тело. 2-ю группу больных составили 24 больных (46 глаз) с грубыми экссудативнопролиферативными изменениями на глазном дне, частичной тракционной отслойкой сетчатки.

У 38 из 72 наблюдаемых больных было двустороннее симметричное поражение глаз, у 34 пациентов на одном глазу наблюдались начальные патологические изменения. 52,7% больных впервые обратились к окулисту за весь период течения сахарного диабета с жалобами на резкое снижение зрения. Острота зрения: от светоощущения до 0,1 (табл. 1).

У 8 больных с пролиферативной ДР отмечалось прогрессирование процесса, несмотря на проведенную нами лазерную коагуляцию. У этих пациентов были резкие колебания гликемии. У 3 из них наблюдался рост новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в стекловидное тело, у 4 пациентов произошли обширные пререти- нальные кровоизлияния, у 2 из них с выходом в стекловидное тело. Этим больным невозможно было провести дополнительную лазерную коагуляцию из-за частичного гемофтальма или выраженного роста пролиферативной ткани. У 34 больных после панлазерной коагуляции сетчатки (лазерная коагуляция проводилась в других офтал ьмологических центрах) прогрессировала неоваскуляризация с частичными гемофтальма- ми. У 30 больных на глазном дне впервые выявили грубые изменения с ростом неоваскуляризации не только в плоскости сетчатки, но и в стекловидное тело; в центральной области — грубые пролиферативно-экссудативные изменения с частичным гемофтальмом.

У всех 72 больных применение лазерной коагуляции было невозможно, а витрэктомия в большинстве случаев приводила к отрицательным результатам. С целью сохранения или улучшения зрения этим больным проводили трансконъюнктивальную криокоагуляцию или транссклеральную криокоагуляцию в сочетании со склеропла- стикой заднего полюса глазного яблока.

Трансконъюнктивальную криокоагуляцию проводили 48 больным (25 мужчин и 23 женщины) на 64 глазах с пролиферативной ДР, осложненной частыми кровоизлияниями в стекловидное тело, грубой неоваскуляризацией и пролиферацией. Уровень Hb Aj у большинства больных был выше 10,3 (табл. 2).

У 20 из 48 больных после панлазерной коагуляции сетчатки наблюдались частые кровоизлияния и прогрессировал рост новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в стекловидное тело. У остальных 28 больных, которым не проводилось лазерное вмешательство, также наблюдали грубые пролиферативные изменения на глазном дне, витреоретинальные тяжи с множеством новообразованных сосудов и с частичным гемофтальмом. 21 (75%) из 28 больных впервые обратился за медицинской помощью к офтальмологам, 7 (25%) пациентам проводилась медикаментозная терапия (доксиум, дицинон).

Транссклеральная криокоагуляция и склеро- пластика заднего полюса проведены у 24 больных (13 мужчин и 11 женщин) на 46 глазах. На глазном дне у пациентов этой группы были грубые пролиферативно-экссудативные изменения, в основном в центральной зоне сетчатки, с витреоре- тинальными тяжами и частичной тракционной отслойкой сетчатки в заднем полюсе. У 22 больных патологический процесс был симметричным на обоих глазах, острота зрения — от светоощущения до 0,06 (см. табл. 1). Уровень Hb Aj у большинства больных был выше 10,4% (см. табл. 2).

Трансконъюнктивальную криокоагуляцию проводили в амбулаторных условиях. Больной находился в положении лежа, после эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина веки разводили при помощи векорасширителя. Трансконъюнктивальную криокоагуляцию проводили в нижней половине глазного яблока, через 1 нед — в верхней половине глазного яблока. Пациент при этом должен был смотреть в противоположную зоне вмешательства сторону. Иногда для достижения необходимого места аппликации глазное яблоко поворачивали с помощью пинцета, стеклянной палочкой отодвигали веки. За 1 сеанс наносили 4—5 аппликаций в зоне экватора (12—16 мм от лимба) через конъюнктиву с экспозицией 2—3 с. Температура наконечника в момент коагуляции составляла —150—160°С.

С помощью трансконъюнктивальной криокоагуляции аппликации наносили в зоне экватора, а применение лазерной коагуляции при повторных вмешательствах давало возможность коагулировать парацентральные участки сетчатки, пререти- нальные кровоизлияния, расположенные вблизи диска зрительного нерва или по ходу темпоральных сосудов.

Транссклеральную криокоагуляцию и склеропла- стику заднего полюса глазного яблока проводили в операционном зале. Подготовку больного осуществляли с применением седативных средств под контролем артериального давления и гликемии.

Операционное поле обрабатывали спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Эпибульбар- ную анестезию проводили 1 % раствором дикаина.

После наложения векорасширителя и инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина производили разрез конъюнктивы в нижней половине глазного яблока на расстоянии 4—

Таблица 2

Общая характеристика обследованных больных ИЗСД

Показатель

Пол (м/ж) Возраст, годы Длительность диабета, годы Возраст в дебюте, годы

НЬ А_ь %

Холестерин в крови, ммоль/л

Больные ИЗСД с выраженными пролиферативными изменениями, частичным гемофтальмом (л = 48)

25/23

30,9 ± 11,4 (18-49)

• ± 4,3 (10-31)
• ± 8,7 (2-33)
• ± 3,2 (9,3-18,7) (норма до 7,2%)
• ± 1,2 (3,9-6,4) (норма 3,3—6,5

ммоль/л)

Больные ИЗСД с грубыми пролиферативны

ми изменениями, частичной тракционной отслойкой сетчатки (л = 24)

13/11

• ± 7,9 (24-48)
• ± 7,9 (3-30)
• ± 4,1 (5-21)
• ± 4,7 (8,6-16,8)

5,0 ± 1,1 (3,7-6,2)

Примечание. В скобках — среднее.

5 мм от лимба. Конъюнктиву и субконъюнктиву отсепаровывали от глазного яблока. Проводили 4—5 аппликаций наконечником, охлажденным с помощью сверхнизких температур, на расстоянии 18—20 мм от лимба. Экспозиция продолжалась не более 2—3 с. В задний полюс в нижненаружном и нижневнутреннем квадрантах подводили 2 полоски гемостатической губки (0,6 х 1,5 см), предварительно смоченной 0,1% раствором дексаметазона. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов, а затем на глазное яблоко — монокулярную повязку. При показаниях эту методику операции применяли в верхней половине глазного яблока.

Результаты и их обсуждение

После проведения трансконънктивальной криокоагуляции у 18 из 48 пациентов отмечали улучшение зрения на следующий день после вмешательства. Объективно у них было отмечено уменьшение помутнения в стекловидном теле. У 29 (60,4%) больных через 1,5—2 мес наблюдали значительное рассасывание помутнений в стекловидном теле, из них у 21 (43,7%) пациента отмечено обратное развитие пролиферативной ткани, запустевание новообразованных сосудов (см. схему). Острота зрения повысилась от 0,01—0,05 до 0,1—0,3 и сохранялась стабильной длительный период (от 2 до 24 мес) (см. табл. 1).

По данным других авторов [4], после криопек- сии в 52% случаев произошло просветление стекловидного тела, полное рассасывание и уменьшение гемофтальма. Стабилизация зрительных функций отмечена нами у 13 (27,1%) больных (после трансконъюнктивальной криокоагуляции на глазном дне процесс был стабилизирован, патологические изменения не прогрессировали, уменьшилось количество кровоизлияний в стекловидное тело), а другими авторами [4] — в 30% случаев. По нашим данным, несмотря на проведение криокоагуляции, рост пролиферативной ткани и неоваскуляризации прогрессировал у 6 (12,5%) больных, по данным других авторов [4, 8], у 18—22% больных.

Классификация ДР

Повторную трансконъюнктивальную криокоагуляцию мы проводили через 2—4 мес у 27 больных с повторными кровоизлияниями, прогрессированием патологического процесса или при стабилизации процесса, но с обширной зоной поражения сетчатки.

У 16 больных после рассасывания кровоизлияний в стекловидном теле криокоагуляцию проводили в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки. По нашим данным, а также данным других авторов [4, 9, 10], трансконъюнктивальная криокоагуляция значительно ускоряет рассасывание кровоизлияния в стекловидном теле. Ряд авторов [3, 4,           6] считают эффективным применение

трансконъюнктивальной передней ретинальной криопексии при пролиферативной ДР как дополнение к фотокоагуляции и отмечают особую ценность метода при непрозрачных средах глаза.

В литературе мы не встретили данных о сочетанном проведении транссклеральной криокоагуляции и склеропластики заднего полюса у больных с осложнениями ДР. Заслуживает внимания сообщение авторов [8], которые применили панретинальную криокоагуляцию, достигнув положительного результата у 78 из 100 больных.

В раннем послеоперационном периоде после транссклеральной криокоагуляции и склеропластики заднего полюса осложнений не наблюдалось. Через 3 мес после операции отмечено улучшение зрения у 17 (70,8%) больных, у 4 (16,6%) патологический процесс не прогрессировал, у 3 (12,5%) наблюдали ухудшение, у 2 больных прогрессировала неоваскуляризация в заднем полюсе, у 1 больного развилась вторичная рубеозная глаукома.

Транссклеральную криокоагуляцию и склеро- пластику заднего полюса проводили 22 из 24 больных на обоих глазах (44 глаза) и 2 больным (2 глаза) только на одном глазу с грубыми витреоретинальными изменениями. 12 больным (12 глаз) вмешательство проводили не только в нижней, но и в верхней половине глазного яблока. После второй операции улучшение зрения отмечено у 8 больных.

У больных, которым были проведены транссклеральная криокоагуляция и склеропластики заднего полюса, острота зрения повышалась лишь на несколько сотых долей единицы из-за грубых изменений сетчатки в центральной зоне. Несмотря на незначительное улучшение, эти вмешательства дали им возможность ориентироваться и обходиться без посторонней помощи.

В качестве примера успешного применения криотерапии при ДР приводим следующие выписки из историй болезни.

Больная Л., 33 лет; сахарный диабет обнаружен в возрасте 18 лет, длительность сахарного диабета 15 лет. Впервые обратилась к окулисту в Эндокринологический научный центр РАМН в сентябре 1996 г. с жалобами на темное пятно перед правым глазом и снижение зрения на левом глазу в течение 2 нед. Уровень Hb А] 11,4%, содержание холестерина в крови

• ммоль/л. Острота зрения правого глаза — светоощущение с правильной проекцией, левого глаза — 0,03 сс —4,0^D = 0,2. На правом глазу (в стекловидном теле) наблюдалось интенсивное помутнение, детали глазного дна были не видны. На левом глазу, в области диска зрительного нерва — выраженные пролиферативные изменения с неоваскуляризацией и ростом в стекловидное тело. На обоих глазах проводили трансконъюнктивальную криокоагуляцию, на правом глазу ее повторяли 3 раза с интервалом 1 — 1,5 мес.

20.02.97: острота зрения правого глаза —                     0,08 сс

—2,0° = 0,1, левого глаза — 0,1 сс —3,5° = 0,3. На глазном дне процесс стабилизирован, на правом глазу помутнение в стекловидном теле значительно рассосалось, повторные кровоизлияния не наблюдались в течение 6 мес.

Больной Д., 21 года; длительность сахарного диабета 15 лет, дебют заболевания в возрасте 6 лет. Уровень Hb A_t 11,7%, содержание холестерина в крови 4,28 ммоль/л.

11.04.96: острота зрения правого глаза — 0,2 не корригируется, левого глаза — 0,01 сс —1,5° = 0,04. На глазном дне обоих глаз наблюдались выраженные пролиферативные изменения, на левом глазу с кровоизлиянием в стекловидное тело. На правом глазу проводили лазерную коагуляцию сетчатки, на левом глазу — трансконъюнктивальную криокоагуляцию в зоне экватора.

21.11.96: острота зрения правого глаза —                     0,2 сс

—1 ,5^d = 0,3, левого глаза — 0,1 сс —1,5° = 0,3. На глазном дне патологический процесс стабилизирован, в стековидном теле помутнение значительно рассосалось. Учитывая выраженные изменения, на правом глазу дополнительно провели лазерную коагуляцию, на левом — трансконъюнктивальную криокоагуляцию.

27.02.97: острота зрения правого глаза —                     0,2 сс

—1,5° = 0,3, левого глаза — 0,1 сс —1,5° = 0,3. На глазном дне процесс стабилизирован, наблюдается запустевание новообразованных сосудов. Повторное вмешательство не проводили.

Больная О., 45 лет; длительность сахарного диабета 27 лет, заболевание впервые выявлено в 22 года. Уровень Hb Ai 12,4%, содержание холестерина в крови 5,3 ммоль/л. Острота зрения правого глаза — 0,01 не корригируется, левого глаза — 0,02. На глазном дне обоих глаз, в заднем полюсе, наблюдались грубые пролиферативно-экссудативные изменения с тракционной отслойкой сетчатки.

17.09.96 на правом глазу произведены транссклеральная крио коагуляция и склеропластика заднего полюса. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.

14.03.97: острота зрения правого глаза — 0,1 сс —1,0° = = 0,3, левого глаза — 0,01. На левом глазу произведены транссклеральная криокоагуляция и склеропластика заднего полюса. Отслойка сетчатки уплостилась.

Таким образом, трансконъюнктивальная криокоагуляция может быть рекомендована больным с рецидивирующими гемофтальмами и грубыми витреоретинальными тяжами при невозможности проведения лазерной коагуляции или витрэктомии, а также неэффективности предшествующего лечения. Трансконъюнктивальная криокоагуляция дает возможность улучшить зрение в 60,4% случаев, а транссклеральная криопексия в сочетании со склеропластикой заднего полюса — в 70,8% случаев. У этих больных острота зрения улучшается на несколько сотых долей единицы, что связано с грубыми изменениями сетчатки и стекловидного тела. Для предотвращения развития грубых патологических изменений необходимо их раннее выявление на глазном дне и проведение лазерной коагуляции в ранних стадиях ДР, не ожидая снижения зрения. Особого внимания заслуживает группа риска — лица, заболевшие сахарным диабетом в детстве (в возрасте до 10 лет), и с длительностью диабета 12—16 лет, которым необходим офтальмологический контроль каждые 6 мес.