Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Позитронно-эмиссионная томография с 18Г-фтордезоксиглюкозой в ракурсе современной диагностики, диспансерного наблюдения и лечения дифференцированного рака щитовидной железы

https://doi.org/10.14341/probl11680

Полный текст:

Аннотация

Позитронно-эмиссионная томография с “F-фтордсзоксиг- люкозой (“F-ФДГ-ПЭТ) - один из видов радионуклидных ме­тодов исследования, позволяющий определить повышенный обмен глюкозы в неопластических клетках - в последнее время занял прочное место среди других способов диагностики злока­чественных заболеваний.

Для цитирования:


Заплатников К., Менцель К., Диль М., Деберт Н., Хамшо Н., Грюнвальд Ф. Позитронно-эмиссионная томография с 18Г-фтордезоксиглюкозой в ракурсе современной диагностики, диспансерного наблюдения и лечения дифференцированного рака щитовидной железы. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(4):46-50. https://doi.org/10.14341/probl11680

For citation:


Zaplatnikov K., Menzel C., Diel M., Debert N., Hamcho N., Grunwald F. 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in terms of present-day diagnosis, follow-up, and treatment of differential thyroid cancer. Problems of Endocrinology. 2003;49(4):46-50. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11680

Позитронно-эмиссионная томография с “F-фтордсзоксиг- люкозой (“F-ФДГ-ПЭТ) - один из видов радионуклидных ме­тодов исследования, позволяющий определить повышенный обмен глюкозы в неопластических клетках - в последнее время занял прочное место среди других способов диагностики злока­чественных заболеваний [5, 11]. Данное исследование позволяет не только количественно измерять уровень опухолевого метабо­лизма, но и (подобно компьютерной томографии) визуализиро­вать очаг опухоли в трехмерном изображении. К одной из об­ластей, где применяется |8Р-ФДГ-ПЭТ, относятся неопластиче­ские заболевания щитовидной железы (ЩЖ), в частности их дифференцированные злокачественные опухоли [21].

Применение “F-ФДГ-ПЭТ особенно важно при опухолях, которые не накапливают или слабо накапливают радиоактив­ный |3|1. а также у больных с повышенным уровнем тиреогло­булина (ТГ), который пока остается единственным опухолевым маркером при дифференцированном раке ЩЖ (ДРШЖ) [30].

ПЭТ дает незаменимую клиническую информацию о нали­чии очагов злокачественной опухоли во всем теле. Выяснив так называемую метаболическую стадию опухолевого процесса, можно оптимизировать дальнейшие диагностические обследо­вания и схемы лечения больных. Главным показанием к при­менению “F-ФДГ-ПЭТ в настоящее время считаются те состоя­ния, при которых наряду с повышенным уровнем ТГ в крови опухолевые клетки теряют способность захватывать 1311. Благо­даря широкой доступности “F-ФДГ все больше европейских центров оснащаются ПЭТ-сканерами. ПЭТ визуализирует даже очень небольшие опухолевые очаги (меньше 1 см) [18]; ее всегда используют в сочетании с другими исследованиями (УЗИ мяг­ких тканей шеи, измерение уровня ТГ в сыворотке до и после стимуляции, ,3|1-сцинтиграфия всего тела - СВТ). |3|1-СВТ, как правило, хуже идентифицирует рецидивы слабодифференциро­ванных опухолей по сравнению с “F-ФДГ-ПЭТ, но позволяет контролировать показания к назначению |3|1 [31].

Эпидемиология, гистологическая и клиническая классификация ДРЩЖ

ДРШЖ принадлежит к большой группе органоспецифиче­ских злокачественных опухолей эндокринных желез и в общей массе неоплазий является относительно редким заболеванием. В странах Европейского Союза регистрируется около 10 тыс. новых случаев ДРЩЖ в год; в ФРГ в год заболевает около 3 че­ловек на 100 000 населения. Смертность от ДРЩЖ оценивается в 3400 случаев в год; частота новых случаев - 2-4 на 100 000 в год [1]. У женщин ДРЩЖ встречается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин, хотя в целом среди всех узловых образований относи­тельная доля рака выше у мужчин, подростков и детей [25]. По гистологическим признакам его подразделяют на папиллярный (60-80% случаев) и фолликулярный (20-40%). В качестве этиологических факторов ДРЩЖ обсуждаются уровень йодно­го обеспечения и предшествующие заболевания ЩЖ; единст­венно доказанным фактором риска служит воздействие иони­зирующего излучения [28]. В литературе описана и семейно-ге-

'Авторы благодарят канд. мед. наук В. В. Фадеева за ока­занную помощь в подготовке этой работы. нетическая (аутосомно-доминантная, гетерогенная) форма па­пиллярного рака, хотя специфический ген пока не изолирован [23]. Для правильной стратегии лечебных и диспансерных ме­роприятий при ДРЩЖ важнее всего знать его гистологическую структуру. К фолликулярным ракам относят также онкоцитар­ные опухоли (их называют также оксифильным подтипом, или гюртлеклеточными опухолями). Они, как правило, не накапли­вают или слабо накапливают |3|1, но могут синтезировать ТГ. Важная характеристика фолликулярного рака - инвазивность. Различают минимально инвазивные (инкапсулированные) и грубоинвазивные формы. Основной путь метастазирования фолликулярных опухолей - гематогенный с поражением легких и скелета. Прогностические критерии (выживание в течение 10 лет) при фолликулярной неонкоцитарной форме составляют 60-70%, а при оксифильной гистопатологии - 50-60% [6, 25]. Папиллярные раки по гистологическим принципам также раз­деляют на инкапсулированные (оккультные карциномы разме­ром не больше 1,5 см), склерозированные и оксифильные. К особым формам относят фолликулярные варианты папилляр­ного рака. Все подтипы папиллярного рака предрасположены как к инвазивному, так и к внутрикапсульному росту. Основной путь метастазирования неинвазивных папиллярных раков - лимфогенный, инвазивных - гематогенный (с поражением лег­ких). Выживание в течение 10 лет при папиллярных раках со­ставляет 85-90%, при оксифильных его формах этот показатель ниже |6, 25]. Существуют также смешанные формы опухоли (папиллярно-фолликулярные). Степень дифференцированно­сти ДРЩЖ обозначают следующим образом: G1 (хорошая), G2 (средняя), G3 (плохая).

Пациентов с ДРЩЖ разделяют в соответствии с классифи­кацией TNM и Международного противоракового союза - UJCC (табл. 1, 2) [34]. В последнее время все чаще применяют

Таблица 1

Классификация TNM

Т - первичная опухоль

Т1 - опухоль единичная и размером до 1 см, локализованная в железе без выхода за пределы капсулы ЩЖ

Т2 - опухоль единичная размером 1-4 см, ограниченная толь­ко капсулой железы

ТЗ - опухоль размером более 4 см, локализованная только в же­лезе

Т4 - опухоль распространяется за пределы капсулы ЩЖ

а - однофокусная опухоль

b - многофокусная опухоль

N - регионарные лимфатические узлы

N0 - метастазы в регионарные узлы не определяются

Nla - метастазы в регионарные узлы на стороне локализации опухоли

Nib - метастазы в регионарные лимфатические узлы с обеих сторон или только с противоположной стороны или в область средостения

М - отдаленные метастазы

МО - отдаленные метастазы не определяются

Ml - имеются отдаленные метастазы

Таблица 2

Вспомогательная клиническая классификация по группам риска (для так называемого рискорнентярованного диспансерного на­блюдения)

Больные с низким риском: ТО-3; N0-1 а; МО

Больные с повышенным риском: все Т4; все N lb; все М1 также классификацию по стадиям клинического риска (прогно­стическая классификация), базирующуюся на классификации TNM и возрасте пациентов (табл. 3).

Терапия и диспансерное наблюдение больных с ДРЩЖ

Первичное лечение ДРЩЖ всегда хирургическое. Начиная со стадии, превышающей pTINO, больных подвергают тоталь­ной тиреоидэктомии и центральной лимфаденэктомии; при по­ражении латерального ко.мпартмента необходима также лате­ральная (системная) лимфаденэктомия. При папиллярном раке в стадии pTlaNOMO у пациентов моложе 40 лет ограничиваются удалением пораженной доли ЩЖ. Перед назначением радиой- одтерапии (РИТ) или непосредственно перед ней необходимо определить уровень йода в моче, что позволит исключить сте­пень нежелательной контаминации йодом, возникающей, на­пример, при применении определенных противоаритмических препаратов, антисептических вагинальных средств и т. д. Через 4-6 нед после операции всех больных перед РЙТ подвергают 24-часовому тесту с радиоактивным йодом, который позволяет количественно определить накопление 1311 и его эффективный период полураспада в организме. При максимальном захвате |3‘1 более 20% необходимо рассмотреть целесообразность повторно­го оперативного вмешательства. Если после подготовительных мероприятий исключены все неблагоприятные факторы, боль­ные поступают в отделение радиоизотопной терапии, где полу­чают 1-й сеанс терапии |3|1 на фоне максимальной стимуляции эндогенным ТТГ (1,85-3,7 ГБк).

Если после терапии контрольная |3‘1-СВТ обнаруживает ос­татки ткани ШЖ, необходим 2-й сеанс РЙТ (при небольших ос­татках активность 3,7-7,4 ГБк; при отдаленных хорошо и сла­бодифференцированных метастазах, не требующих оперативно­го лечения, - выше 10 ГБк) [19]. При первичных опухолях, сла­бо накапливающих йод, или их метастазах в последние годы в специализированных центрах применяют 13-цис-ретиноловую кислоту (препарат с коммерческим названием "Roaccutan"), что улучшает накопление йода [10]. Между сеансами РЙТ больной обязательно получает заместительно-супрессивную терапию ле­вотироксином. Если 2-й сеанс РЙТ необходим, то его проводят через 3-6 мес после 1-го (разумеется, опять-таки на фоне мак­симальной стимуляции ТТГ). Существует несколько способов эндогенной стимуляции ЩЖ: если больной хорошо переносит гипотиреоидное состояние, то левотироксин отменяют за 4 нед до РЙТ, при плохой переносимости, отменяя левотироксин, на­значают на 2 нед лиотиронин (по 0,02 мг 3 раза в день). Этот препарат отменяют за 2 нед до РЙТ. При неосложненных фор­мах ДРЩЖ первичная терапия считается законченной, если на контрольной сцинтиграмме после 2-го сеанса РЙТ на фоне мак­симальной стимуляции ТТГ (от 30 мЕд/л и выше) не определя­ется патологического накопления 13Ч, а уровень ТГ не превы­шает минимального для атиреоза (например, не более 0,2 нг/мл по данным Dyno-Test® Tg-S). Дополнительное лечение (напри­мер, чрескожное облучение опухоли, не выходящей за пределы ЩЖ), по современным представлениям, необязательно; его применение при стадиях рТ4 pN0/l/X R0-1 исследуется в на-

Таблица 3

Прогностическая клиническая классификация с учетом возраста пациентов

Стадия заболевания

до 45

Возраст больных, годы

старше 45

I

II

III

IV

Все Т, все N,                                   МО                  Т1

Все Т, все N,                                   Ml                 Т2-3

-                            Т4 или N1

-                                                                               Ml

Таблица 4

Систематизированное рискориснтированное диспансерное на­блюдение

  1. Больные с низким риском: ТО-3; N0-la; МО
  2. Больные с повышенным риском: все Т4; все N lb; все М1
  3. Первый сеанс РЙД проводят у больных обеих групп через 6-12 мес после 1-го сеанса РЙТ
  4. При нормальном 1-м сеансе РИД проводят 2-й в зависи­мости от других показателей диспансерного наблюдения че­рез 2-3 года
  • При каждом сеансе РЙД с последующей РЙТ диспансер­ное наблюдение начинают с пункта А
  1. При нормальном 2-м сеансе РЙД и неосложненном тече­нии болезни в дальнейшем проводят РЙД по желанию боль­ного

Примечание. РЙД - радиойоддиагностика, стоящее время в одной проспективной работе в ФРГ (исследо­вание MSDS). Химиотерапия как вспомогательное лечение ДРЩЖ не показана.

Под диспансерное наблюдение пациентов переводят, когда показания к дальнейшим терапевтическим мероприятиям (РЙТ или повторное хирургическое лечение) отсутствуют. Это рас­пространяется на все формы и подтипы ДРЩЖ. К терапии ДРЩЖ после полного радиойодного разрушения ткани ЩЖ относится также пожизненное супрессивно-заместительное ле­чение левотироксином с достижением уровня ТТГ не выше 0,1 мЕд/л при содержании свободного Т3 на верхней границе нор­мы. Контрольные определения уровней ТТГ, свободных ТЗ, Т4, ТГ (в условиях стимуляции), а также УЗИ мягких тканей шеи проводят в первые 5 лет через каждые 6 мес. При диспансерном наблюдении крайне важны контрольная |3|1-СВТ (с активно­стью 740-1110 МБк) через 6-12 мес на фоне ТТГ-стимуляции (в неосложненных случаях - после 2-го сеанса РЙТ), контроль уровня кальция и паратгормона для исключения гипопаратире­оза и определение уровня антител к ТГ, которые могут искажать результаты контрольной пробы на ТГ. В зависимости от резуль­татов этих исследований определяют дальнейший алгоритм сис­тематизированного рискориентированного диспансерного на­блюдения (табл. 4).

При подозрении на рецидив/метастазирование на фоне не­гативного результата сцинтиграммы с |3|1 и повышенного уров­ня ТГ, помимо стандартного арсенала (пальпация шеи, УЗИ мягких тканей шеи, тонкоигольная биопсия - ТИБ, |3|1-СВТ после отмены левотироксина), могут использоваться также ком­пьютерная томография (йодсодержащее контрастное вещество использовать противопоказано) или магнитно-резонансная то­мография и неспецифические "опухолевые" сцинтиграммы все­го тела с радиоактивным таллием-201, ”Тс-М1В1 или ”Тс-тет- рафосмином [8, 13, 17].

“F-ФДГ-ПЭТ и 13,1-СВТ

ПЭТ-радионуклидное обследование базируется на образо­вании строго противоположных направлений потоков гамма- квантовых частиц с энергией 511 кэВ в результате аннигили­рующего взаимодействия позитрона и электрона. Одновремен­ная регистрация детекторами этих частиц в противоположных направлениях включает механизм срабатывания сигналов-сов­падений, что после компьютерной обработки позволяет визуа­лизировать объект исследования. Для ПЭТ-обследования при­меняют радиофармакологические препараты (РФП), меченные получаемыми в циклотроне позитронактивными изотопами. К ним относится наиболее часто применяющаяся “F-ФДГ (пери­од полураспада ПО мин). Проникновение “F-ФДГ в клетку происходит по физиологическим механизмам обмена глюкозы. После фосфорилирования дальнейший метаболизм ФДГ пре­кращается, так как это вещество не подвергается следующему этапу метаболизма. Это приводит к внутриклеточному накопле­нию ФДГ (так называемая "метаболическая ловушка"). Ско­рость выведения фосфорилированной ФДГ очень низка, поэто­му в опухолевых клетках с повышенной потребностью глюкозы она накапливается в большей степени, чем в здоровых, что и по­зволяет дифференцировать метаболически активные метастазы или опухоли (их называют еще витальными опухолями) от здо­ровых тканей.

Обследование проводят на специализированных ПЭТ-сис­темах, позволяющих выявлять очаг патологического накопле­ния диаметром от 1 см, а при использовании полнокольцевой ПЭТ-системы - даже менее 1 см. Например, в нашей клинике обследование проводят на полнокольцевом томографе "РЕТ- System Siemens Ecat Exact 47". Исследование всего тела прово­дится от основания черепа до проксимальной части бедер. Па­циентов обследуют натощак. Перед дачей “F-ФДГ определяют уровень глюкозы крови; если его значение допустимо (в нашей клинике мы проводили обследования при среднем уровне гли­кемии 104,4 мг% и максимальном - 171 мг%), то после 20-ми­нутной подготовки больного (полулежачее положение в отдель­ной полутемной комнате) внутривенно вводят РФП в дозе 4 МБк “F-ФДГ/кг. ПЭТ-обследование начинают через 30-45 мин после инъекции РФП. Дополнительно (для снижения кон­трастирования мягких тканей) назначают фуросемид в дозе 0,3 мг/кг. Среднее значение активности РФП у наблюдаемых боль­ных в нашей клинике составляло 330,7 МБк. Эффективная эк­вивалентная доза при обследовании рассчитывается по соотно­шению 0,02 мЗв/МБк и соответствует в среднем 6,6 мЗв [15]. После окончания съемки проводят обработку полученных дан­ных. Все ПЭТ-обследования в нашей клинике проводили на фоне стимуляции ТТГ (минимум 13,5 мЕд/л). Помимо трехмер­ного изображения тела, ПЭТ позволяет количественно оценить патологический очаг с помощью стандартизированного уровня накопления (СУН), что используют для сравнительной диагно­стики или в контрольных измерениях. СУН определяют следую­щим образом: концентрацию РФП в опухолевой ткани (в МБк) делят на максимальную массу опухоли (в г), а также на актив­ность РФП (в МБк) и массу больного (в г). СУН выше 2,5 счи­тается патологическим.

Параллельно с ПЭТ через 4 или 8 дней обязательно проводят 1311-СВТ как с диагностической активностью 740-1110 МБк во время диспансерного наблюдения, так и с терапевтической до­зой после выписки из радиоизотопного отделения. |3|1-СВТ - рутинная методика, осуществляемая при диспансерном наблю­дении; ее проводят одноразово через 1 год после последнего се­анса РЙТ, а также непосредственно после терапии или при по­дозрении на рецидив заболевания. Обязательным условием для проведения |3|1-СВТ является стимуляция ТТГ, как эндогенная (после 4-недельной отмены левотироксина), так и экзогенная - после внутримышечных инъекций рекомбинантного ТТГ - рТТГ (по 0.9 мл в день в течение 2 дней подряд). В неясных слу­чаях проводят также повторное сканирование отдельных участ­ков в нескольких проекциях.

Важнейшие показания к применению “F-ФДГ-ПЭТ у больных с ДРЩЖ

В соответствии с рекомендациями всеобщей конференции врачей эндокринологов и радиологов (выработанными на прин­ципах доказательной медицины) при обнаружении радиойодне- гативных очагов (метастазов) ДРЩЖ применение ПЭТ рассмат­ривается как рутинное, а при радиойодпозитивных рецидивах - как клинически целесообразное [26]. Применение ПЭТ для ста- дирования или же рестадирования ДРЩЖ у пациентов из группы риска с рецидивами/метастазами, не накапливающими |3|1 при повышенном уровне ТГ, в случае "flip-tlop''-феномена (несоот­ветствие между накоплением 1311 и “F-ФДГ опухолевыми очага­ми) было детально обобщено U. Feine [5]. Выводы этого обзор­ного обследования позволили закрепить показания к примене­нию ПЭТ и у пациентов повышенного риска в возрасте старше 40 лет с прогрессирующим или метастазирующим ДРШЖ, а также при первичной низкой дифференциации опухоли (G2 и выше). К показаниям относят и упомянутый выше контроль вспомогатель­ной терапии с 13-цис-ретиноловой кислотой с целью редиффе­ренциации опухоли, который проводится и постоянно модифи­цируется в ведущих центрах ФРГ по лечению ДРШЖ. Этому ме­тоду уделяется большое внимание в публикациях исследователь­ских групп D. Simon и F. Grunwald [10, 19, 32]. Он повышает спо­собность опухолевых тканей захватывать йод, что позволяет под­вергать их обычным сеансам РЙТ.

Первичная диагностика ДРЩЖ или "подозрительных" узлов в ЩЖ с помощью “F-ФДГ-ПЭТ

К стандартным диагностическим мероприятиям при подоз­рении на рак ШЖ наряду с общим клиническим обследованием относят пальпацию шеи и ЩЖ, УЗИ мягких тканей шеи, сцин­тиграфию ЩЖ с ”Тс-пертехнетатом, а также ТИБ. Однознач­ная трактовка результатов ТИБ подозрительного узла (напри­мер, при фолликулярной или онкоцитарной неоплазии) не все­гда возможна. Анализ данных большого числа работ, посвящен­ных возможности применения таких исследований, как совме­щенная сцинтиграмма 20|Т1-хлорид/”Тс-пертехнетат, ”Тс-М1В1 или "Тс-тетрафосмином, для оценки "злокачественности" пер­вичного узла в ЩЖ, не позволяет сделать определенного вывода [3, 16, 18].

Использование с этой целью “F-ФДГ-ПЭТ описано в рабо­те Н. Joensuu [14] при обследовании группы из 14 больных. При этом у 3 из 8 больных с доброкачественными узлами отмечено положительное (патологическое) накопление РФП, в то время как у 3 больных, у которых впоследствии были диагностирова­ны высокодифференцированные папиллярные раки ЩЖ, очаги в ШЖ, точно соответствующие подозрительному узлу при УЗИ, обнаружено индифферентное распределение “F-ФДГ. В другом исследовании [2] описана группа из 19 пациентов с подозри­тельными узлами ЩЖ; проведенная в этой группе “F-ФДГ- ПЭТ показала, что 4 больных имели ФДГ-патологический очаг в ЩЖ. Они были направлены на операцию; в 3 случаях при этом гистологически был поставлен диагноз папиллярного рака, а в 1 - фолликулярной аденомы. В работе М. Sasaki [29] описана группа из 22 больных. У 2 из них, у которых была позже гисто­логически подтверждена папиллярная опухоль ШЖ, количест­венная ПЭТ-диагностика показала соответствующие "опухоле­вые" результаты (СУН 3,1 и 10,3). Подтвержденные гистологией доброкачественные фолликулярные аденомы у других больных показали также положительный контраст, но с нормальным значением СУН (до 2,5). Эти данные продемонстрировали воз­можность применения СУН при использовании “F-ФДГ-ПЭТ как метода дифференциальной диагностики при фолликуляр­ных неоплазиях. К сожалению, данные, полученные при обсле­довании такого ограниченного контингента больных, пока не подтверждены другими исследованиями.

Иицидснталомы (случайно найденные “F-ФДГ-положительныс очаги ЩЖ нрн ПЭТ, выполненной по другим показаниям)

Работы, описывающие случайно найденные "горячие" ФДГ- очаги в ЩЖ, появляются достаточно регулярно. Впервые такие данные были опубликованы A. Van den Bruel и соавт. [35[. В этой работе исследовали 8 инциденталом, впоследствии зафик­сированных как узлы ЩЖ при УЗИ. Все они были пропункти- рованы и 7 из них были признаны подозрительными. Оконча­тельные анализы подтвердили в 5 из них злокачественные опу­холи: 2 медуллярные и 3 папиллярные карциномы ЩЖ. У 3 па­циентов окончательное гистологическое обследование "горя­чих" ФДГ-очагов обнаружило доброкачественные изменения. В нашей клинике во время ПЭТ-стадирования больных со злока­чественной меланомой в 2000-2001 гг. у 3 были найдены ин- циденталомы, которые впоследствии были идентифицированы как папиллярные опухоли ЩЖ [20].

Все эти данные позволяют предположить, что повышенное накопление ФДГ может встречаться не только при локальных тиреоидитах, активных аденомах, плохо дифференцированных опухолях/метастазах ДРЩЖ, но иногда и при первичных зло­качественных узлах ЩЖ. При неясных (подозрительных) ре­зультатах ТИБ (10-20% всех биопсий) и неоднозначных резуль­татах, полученных другими методами, окончательный диагноз по-прежнему может быть поставлен лишь после хирургического вмешательства.

Использование “F-ФДГ-ПЭТ в диспансерном наблюдении за больными с ДРЩЖ

Известно, что только 60-80% всех рецидивов визуализиру­ется с помощью ,3,1. а другие методы обследования (радионук­лидные опухолево-неспецифичные сцинтиграммы) пока не ста­ли обязательными из-за их различной чувствительности, кото­рая, по данным многих авторов, составляет от 45 до 90% [3, 4]. При прямом сравнении этих методов на группе из 54 больных ПЭТ показала намного лучшие диагностические результаты, чем СВТс ”Тс-М1В1 [9]. Значительная роль ПЭТ в контрольном наблюдении после операции и РЙТ подтверждена исследова­ниями многих ведущих мировых центров по лечению ДРШЖ и в большой комплексной научной работе немецких медиков.

При диспансерном наблюдении за больными с ДРЩЖ в на­шей клинике в 2001 г. с помощью ПЭТ и |3|1-СВТ было обсле-

Р18                                                          Р19                                                          Р20

Больная 53 лет с фолликулярным раком ЩЖ рТ2, Nx, Мх, G3.

После 3 сеансов РЙТ и операции обнаружен резко повышенный уровень 1 Г (217 нг/мл) при экзогенной ТГГ-стимуляции (I I Г выше 100 мЕд/л). 1-СВТ (л) не выявила патологических накоплений; в отличие от этого при '"Р-ФД1-ПЭТ (б) выявлены, множественные метастазы в легких (стрелки). Больной на- знамена редифференцируюшая терапия ретиноловой кислотой с последующей высокодозовой РИТ.

довано 50 больных с клиническим и биохимическим подозрением на рецидив или метастазирование. При этом было выявлено 32 случая рецидивирования. При сравнении с |3|1-СВТ ПЭТ пока­зала более высокую чувствительность; с ее помощью метастазы в лимфатические узлы были выявлены в 53% случаев, а при |3|1- СВТ - только в 9%. Метастазирование в паренхиматозные орга­ны при применении ПЭТ также выявлялось чаще (38%), чем с помощью |3,1-СВТ (14%). Клинический пример применения ПЭТ в диспансерном наблюдении приведен на рисунке.

Анализ приведенных данных позволяет сделать главный вывод о том, что включение "F-ФДГ-ПЭТ в программу диспансерного наблюдения чрезвычайно полезно, так как она позволяет обнару­жить ФДГ-позитивные метастазы независимо от накопления 1311 при СВТ и таким образом определить дальнейшие лечебные меро­приятия, направленные на редифференцирование опухоли и(или) применение сеанса высокодозовой РЙТ (от 10 ГБк) [20].

Влияние некоторых факторов на результаты "F-ФДГ-ПЭТ при ДРЩЖ

ТТГ-стимуляция/ТТГ-супрессия

Из клинических и экспериментальных работ известно, что ТТГ стимулирует рост не только нормальных тироцитов, но и клеток высокодифференцированных опухолей ЩЖ или их ме­тастазов (экспрессирующих рецепторы ТТГ). Поэтому при дис­пансерном наблюдении необходимо проводить супрессию ТТГ. В работе J. Sisson и соавт. [33] описано повышенное ФДГ-на- копление опухолью у пациента с подтвержденным метастазом ДРЩЖ при стимуляции ТТГ по сравнению с отсутствием на­копления без нее (при эутиреозе). Другие авторы, в частности F. Grunwald и соавт. [7] и W. Wang и соавт. [36], не смогли выявить значительных различий в результатах ПЭТ при стимуляции ТТГ и супрессии у одного и того же пациента.

Экзогенная/эндоеенная ТТГ-стимуляция

При внутримышечных инъекциях рекомбинантного ТТГ ("Thyrogen") уровень ТТГ оказывается максимальным уже на 2- 3-й день после двухразового назначения препарата (до 60-100 мЕд/л); далее он снижается и к 6-му дню возвращается к исход­ному значению. Это позволяет использовать такую краткосроч­ную стимуляцию в диагностических и терапевтических целях, не отменяя левотироксин. I. McDougall и соавт. [18] нашли, что применение ТТГ только у 1 из 3 обследованных изменило кар­тину ФДГ-накопления. В работе Т. Petrich и соавт. [24] было по­казано, что ФДГ лучше накапливается в опухоли при экзоген­ной стимуляции. К сожалению, эти данные получены на малом числе больных. С другой стороны, F. Moog и соавт. [22] описали лучшее накопление ФДГ у 3 из 10 пациентов при эндогенной стимуляции, предлагая ее для ПЭТ.

Эти примеры показывают, что вопрос о зависимости чувст­вительности ПЭТ от уровня ТТГ у пациентов с ДРЩЖ пока ос­тается нерешенным. Влияние гипотиреоидного состояния на общий клеточный метаболизм и, в частности, на метаболизм опухолевых клеток недостаточно изучено. Кроме того, следует учитывать, что повышенный уровень ТТГ избирательно акти­вирует рецепторы ТТГ на клетках ДРЩЖ, что должно вести к повышению их метаболизма [12].

Заключение

Применение "F-ФДГ-ПЭТ при диспансерном наблюдении за больными с ДРШЖ является на сегодняшний день рутинным и порой незаменимым обследованием, не вызывающим никаких осложнений. Этот метод позволяет визуализировать неопласти­ческие изменения при не накапливающих йод рецидивах и мета­стазах (при повышенном уровне ТГ). ФДГ-ПЭТ дает также кли­нически полезную информацию при первично средне- или пло­ходифференцированных ДРЩЖ или осложненных стадиях (рТ4), у пациентов из группы повышенного клинического риска (в стадии III-IV), "flip-flop''-феномене, способствуя оптимиза­ции дальнейшего лечения и мониторинга. Перспективно также применение ПЭТ в комбинации с |3|1-СВТ для контроля вспомо­гательной терапии не накапливающих йод метастазов/опухолей или рецидивов ДРЩЖ ретиноловой кислотой. С другой стороны, первичной и дифференциальной диагностике подозрительных узлов в ЩЖ ПЭТ вряд ли обладает преимуществами перед "клас­сическими" методами, так как она часто дает противоречивые и неспецифические результаты. Положительный результат ФДГ- ПЭТ наблюдается и при других заболеваниях ЩЖ. С началом применения ПЭТ клиническая эндокринология обогатилась аль­тернативным, высокоспецифичным и чувствительным методом, значительно облегчающим практическому врачу задачу выбора наиболее правильной и эффективной стратегии при лечении и диспансерном наблюдении больных с ДРЩЖ.

Список литературы

1. Black R. J., Bray F., Ferlay J., Parkin D. M. // Eur. J. Cancer. 1997. - Vol. 33. - P. 1075-1107.

2. Bloom A. D., Adler L. P., Shuck J. M. // Surgery. - 1993. - Vol. 114. - P. 724-734.

3. Briele B., Hotze A., Kropp J. et al. // Nuklearmedizin. - 1991. Bd 30. - S. 115-124.

4. Detlein M., Scheidhauer K. // Eur. J. Nucl. Med. - 1997. - Vol. 24. - P. 1342-1348.

5. Feine U., Lietzenmayer R., Hanke J. P. et al. // Nuklearmedizin. - 1995. - Bd 34. - S. 127-134.

6. Gilliland F. D., Hunt W C. et al. // Cancer. - 1997. - Vol. 79. - P. 564-573.

7. Grunwald F., Schomburg A., Bender H. et al. // Eur. J. Nucl. Med. - 1996. - Vol. 23. - P. 312-319.

8. Grunwald F., Menzel C., Bender H. et al. // Thyroid. - 1997. Vol. 7. - P. 327-335.

9. Grunwald F., Menzel C., Bender H. et al. // J. Nucl. Med. - 1998. - Vol. 39. - P. 1903-1906.

10. Grunwald F., Pakos E., Bender H. et al. // Ibid. - P. 1555- 1558.

11. Grunwald F., Kalicke T., Feine U. et al. // Eur. J. Nucl. Med. 1999. - Vol. 26. - P. 1547-1552.

12. Grunwald F., Biersack H. J. // J. Nucl. Med. - 2000. - Vol. 41. - P. 1996-1998.

13. Hoefnagel C. A., Delprat С. C., Marcuse H. R. et al. // Ibid. - 1986. - Vol. 27. - P. 1854-1857.

14. Joensuu H., Ahonen A., Klemi P. J. // Eur. J. Nucl. Med. - 1988. - Vol. 10. - P. 502-506.

15. Johansson L., Mattsson S., Nosslin B. et al. // Ibid. - 1992. - Vol. 19. - P. 933-938.

16. Lind P., Gallowitsch H. J. // Acta Med. Austriaca. - 1996. - Vol. 23. - P. 69-75.

17. Lind P., Gallowitsch H. J., Langsteger W. et al. // J. Nucl. Med. - 1997. - Vol. 38. - P. 348-352.

18. McDougall I. R., Jadvar H., Segall G. // Nucl. Med. Commun. 1998. - Vol. 6. - P. 547-554.

19. Menzel C., Grunwald F, Schomburg A. et al. // J. Nucl. Med. 1996. - Vol. 37. - P. 1496-1503.

20. Menzel C., Risse J. H., Biersack H. J., Grunwald F. // Nuklearmedizin. - 2001. - Bd 40. - S. 23-24.

21. Menzel C., Berner U., Grunwald F. // Hessisches Arzteblatt. - 2002. - Bd 7. - S. 405-411.

22. Moog F., Linke R., Manthey N. et al. // J. Nucl. Med. - 2000. Vol. 41. - P. 1989-1995.

23. Musholt T. J., Musholt P. В, Petrich T. et al. // Wld J. Surg. 2000. - Vol. 6. - P. 1409-1417.

24. Petrich T., Borner A. R., Otto D. et al. // Eur. J. Nucl. Med. - 2002. - Vol. 29. - P. 641-647.

25. Pfannenstiel P., Hotze L.-A., Sailer B. A. Schilddriisener- krankungen: Diagnose und Therapie. - Berlin, 1993.

26. Raue F. // Nuklearmedizin. - 1995. - Bd 34. - S. 147-152.

27. Reske S. N., Kotzerke J. // Eur. J. Nucl. Med. - 2001. - Vol. 28. - P. 1707-1723.

28. Reiners Chr., Biersack H.-J., Grunwald F. The Diagnosis of Thyroid Cancer. - Heidelberg; New York, 2001.

29. Sasaki M., Ichiya Y., Kuwabara Y. et al. // Nucl. Med. Commun. - 1997. - Vol. 18. - P. 957-963.

30. Schlumberger M., Mancusi F., Baudin E., Pacini F. // Thyroid. 1997. - Vol. 7. - P. 273-276.

31. Schluter B., Bohuslavizki К. H., Beyer W. et al. // J. Nucl. Med. - 2001. - Vol. 42. - P. 71-76.

32. Simon D., Korber C., Krausch M. et al. // Eur. J. Nucl. Med. 2002. - Vol. 29. - P. 775-782.

33. Sisson J. C., Ackermann R. J., Meyer M. A. et al. // Clin. Endocrinol. Metab. - 1993. - Vol. 77. - P. 1090-1094.

34. TNM Atlas / Eds B. Spiessl, О. H. Beahrs. - 3-rd Ed. - New York, 1993.

35. Van den Bruel A., Maes A. // Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Vol. 87. - P. 1517-1520.

36. Wang W., Macapinlac H., Larson S. M. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1999. - Vol. 84. - P. 2291-2302.


Об авторах

К. Заплатников

Университет Гёте Франкфурт


Германия


К. Менцель

Университет Гёте Франкфурт


Германия


М. Диль

Университет Гёте Франкфурт


Германия


Н. Деберт

Университет Гёте Франкфурт


Германия


Н. Хамшо

Университет Гёте Франкфурт


Германия


Ф. Грюнвальд

Университет Гёте Франкфурт


Германия


Для цитирования:


Заплатников К., Менцель К., Диль М., Деберт Н., Хамшо Н., Грюнвальд Ф. Позитронно-эмиссионная томография с 18Г-фтордезоксиглюкозой в ракурсе современной диагностики, диспансерного наблюдения и лечения дифференцированного рака щитовидной железы. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(4):46-50. https://doi.org/10.14341/probl11680

For citation:


Zaplatnikov K., Menzel C., Diel M., Debert N., Hamcho N., Grunwald F. 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in terms of present-day diagnosis, follow-up, and treatment of differential thyroid cancer. Problems of Endocrinology. 2003;49(4):46-50. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11680

Просмотров: 165


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)