Позитронно-эмиссионная томография с 18Г-фтордезоксиглюкозой в ракурсе современной диагностики, диспансерного наблюдения и лечения дифференцированного рака щитовидной железы

Позитронно-эмиссионная томография с “F-фтордсзоксиг- люкозой (“F-ФДГ-ПЭТ) - один из видов радионуклидных ме­тодов исследования, позволяющий определить повышенный обмен глюкозы в неопластических клетках - в последнее время занял прочное место среди других способов диагностики злока­чественных заболеваний [5, 11]. Данное исследование позволяет не только количественно измерять уровень опухолевого метабо­лизма, но и (подобно компьютерной томографии) визуализиро­вать очаг опухоли в трехмерном изображении. К одной из об­ластей, где применяется ^|8Р-ФДГ-ПЭТ, относятся неопластиче­ские заболевания щитовидной железы (ЩЖ), в частности их дифференцированные злокачественные опухоли [21].

Применение “F-ФДГ-ПЭТ особенно важно при опухолях, которые не накапливают или слабо накапливают радиоактив­ный ^|3|1. а также у больных с повышенным уровнем тиреогло­булина (ТГ), который пока остается единственным опухолевым маркером при дифференцированном раке ЩЖ (ДРШЖ) [30].

ПЭТ дает незаменимую клиническую информацию о нали­чии очагов злокачественной опухоли во всем теле. Выяснив так называемую метаболическую стадию опухолевого процесса, можно оптимизировать дальнейшие диагностические обследо­вания и схемы лечения больных. Главным показанием к при­менению “F-ФДГ-ПЭТ в настоящее время считаются те состоя­ния, при которых наряду с повышенным уровнем ТГ в крови опухолевые клетки теряют способность захватывать ¹³¹1. Благо­даря широкой доступности “F-ФДГ все больше европейских центров оснащаются ПЭТ-сканерами. ПЭТ визуализирует даже очень небольшие опухолевые очаги (меньше 1 см) [18]; ее всегда используют в сочетании с другими исследованиями (УЗИ мяг­ких тканей шеи, измерение уровня ТГ в сыворотке до и после стимуляции, ^,3|1-сцинтиграфия всего тела - СВТ). ^|3|1-СВТ, как правило, хуже идентифицирует рецидивы слабодифференциро­ванных опухолей по сравнению с “F-ФДГ-ПЭТ, но позволяет контролировать показания к назначению ^|3|1 [31].

Эпидемиология, гистологическая и клиническая классификация ДРЩЖ

ДРШЖ принадлежит к большой группе органоспецифиче­ских злокачественных опухолей эндокринных желез и в общей массе неоплазий является относительно редким заболеванием. В странах Европейского Союза регистрируется около 10 тыс. новых случаев ДРЩЖ в год; в ФРГ в год заболевает около 3 че­ловек на 100 000 населения. Смертность от ДРЩЖ оценивается в 3400 случаев в год; частота новых случаев - 2-4 на 100 000 в год [1]. У женщин ДРЩЖ встречается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин, хотя в целом среди всех узловых образований относи­тельная доля рака выше у мужчин, подростков и детей [25]. По гистологическим признакам его подразделяют на папиллярный (60-80% случаев) и фолликулярный (20-40%). В качестве этиологических факторов ДРЩЖ обсуждаются уровень йодно­го обеспечения и предшествующие заболевания ЩЖ; единст­венно доказанным фактором риска служит воздействие иони­зирующего излучения [28]. В литературе описана и семейно-ге-

'Авторы благодарят канд. мед. наук В. В. Фадеева за ока­занную помощь в подготовке этой работы. нетическая (аутосомно-доминантная, гетерогенная) форма па­пиллярного рака, хотя специфический ген пока не изолирован [23]. Для правильной стратегии лечебных и диспансерных ме­роприятий при ДРЩЖ важнее всего знать его гистологическую структуру. К фолликулярным ракам относят также онкоцитар­ные опухоли (их называют также оксифильным подтипом, или гюртлеклеточными опухолями). Они, как правило, не накапли­вают или слабо накапливают ^|3|1, но могут синтезировать ТГ. Важная характеристика фолликулярного рака - инвазивность. Различают минимально инвазивные (инкапсулированные) и грубоинвазивные формы. Основной путь метастазирования фолликулярных опухолей - гематогенный с поражением легких и скелета. Прогностические критерии (выживание в течение 10 лет) при фолликулярной неонкоцитарной форме составляют 60-70%, а при оксифильной гистопатологии - 50-60% [6, 25]. Папиллярные раки по гистологическим принципам также раз­деляют на инкапсулированные (оккультные карциномы разме­ром не больше 1,5 см), склерозированные и оксифильные. К особым формам относят фолликулярные варианты папилляр­ного рака. Все подтипы папиллярного рака предрасположены как к инвазивному, так и к внутрикапсульному росту. Основной путь метастазирования неинвазивных папиллярных раков - лимфогенный, инвазивных - гематогенный (с поражением лег­ких). Выживание в течение 10 лет при папиллярных раках со­ставляет 85-90%, при оксифильных его формах этот показатель ниже |6, 25]. Существуют также смешанные формы опухоли (папиллярно-фолликулярные). Степень дифференцированно­сти ДРЩЖ обозначают следующим образом: G1 (хорошая), G2 (средняя), G3 (плохая).

Пациентов с ДРЩЖ разделяют в соответствии с классифи­кацией TNM и Международного противоракового союза - UJCC (табл. 1, 2) [34]. В последнее время все чаще применяют

Таблица 1

Классификация TNM

Т - первичная опухоль

Т1 - опухоль единичная и размером до 1 см, локализованная в железе без выхода за пределы капсулы ЩЖ

Т2 - опухоль единичная размером 1-4 см, ограниченная толь­ко капсулой железы

ТЗ - опухоль размером более 4 см, локализованная только в же­лезе

Т4 - опухоль распространяется за пределы капсулы ЩЖ

а - однофокусная опухоль

b - многофокусная опухоль

N - регионарные лимфатические узлы

N0 - метастазы в регионарные узлы не определяются

Nla - метастазы в регионарные узлы на стороне локализации опухоли

Nib - метастазы в регионарные лимфатические узлы с обеих сторон или только с противоположной стороны или в область средостения

М - отдаленные метастазы

МО - отдаленные метастазы не определяются

Ml - имеются отдаленные метастазы

Таблица 2

Вспомогательная клиническая классификация по группам риска (для так называемого рискорнентярованного диспансерного на­блюдения)

Больные с низким риском: ТО-3; N0-1 а; МО

Больные с повышенным риском: все Т4; все N lb; все М1 также классификацию по стадиям клинического риска (прогно­стическая классификация), базирующуюся на классификации TNM и возрасте пациентов (табл. 3).

Терапия и диспансерное наблюдение больных с ДРЩЖ

Первичное лечение ДРЩЖ всегда хирургическое. Начиная со стадии, превышающей pTINO, больных подвергают тоталь­ной тиреоидэктомии и центральной лимфаденэктомии; при по­ражении латерального ко.мпартмента необходима также лате­ральная (системная) лимфаденэктомия. При папиллярном раке в стадии pTlaNOMO у пациентов моложе 40 лет ограничиваются удалением пораженной доли ЩЖ. Перед назначением радиой- одтерапии (РИТ) или непосредственно перед ней необходимо определить уровень йода в моче, что позволит исключить сте­пень нежелательной контаминации йодом, возникающей, на­пример, при применении определенных противоаритмических препаратов, антисептических вагинальных средств и т. д. Через 4-6 нед после операции всех больных перед РЙТ подвергают 24-часовому тесту с радиоактивным йодом, который позволяет количественно определить накопление ¹³¹1 и его эффективный период полураспада в организме. При максимальном захвате ^|3‘1 более 20% необходимо рассмотреть целесообразность повторно­го оперативного вмешательства. Если после подготовительных мероприятий исключены все неблагоприятные факторы, боль­ные поступают в отделение радиоизотопной терапии, где полу­чают 1-й сеанс терапии ^|3|1 на фоне максимальной стимуляции эндогенным ТТГ (1,85-3,7 ГБк).

Если после терапии контрольная ^|3‘1-СВТ обнаруживает ос­татки ткани ШЖ, необходим 2-й сеанс РЙТ (при небольших ос­татках активность 3,7-7,4 ГБк; при отдаленных хорошо и сла­бодифференцированных метастазах, не требующих оперативно­го лечения, - выше 10 ГБк) [19]. При первичных опухолях, сла­бо накапливающих йод, или их метастазах в последние годы в специализированных центрах применяют 13-цис-ретиноловую кислоту (препарат с коммерческим названием "Roaccutan"), что улучшает накопление йода [10]. Между сеансами РЙТ больной обязательно получает заместительно-супрессивную терапию ле­вотироксином. Если 2-й сеанс РЙТ необходим, то его проводят через 3-6 мес после 1-го (разумеется, опять-таки на фоне мак­симальной стимуляции ТТГ). Существует несколько способов эндогенной стимуляции ЩЖ: если больной хорошо переносит гипотиреоидное состояние, то левотироксин отменяют за 4 нед до РЙТ, при плохой переносимости, отменяя левотироксин, на­значают на 2 нед лиотиронин (по 0,02 мг 3 раза в день). Этот препарат отменяют за 2 нед до РЙТ. При неосложненных фор­мах ДРЩЖ первичная терапия считается законченной, если на контрольной сцинтиграмме после 2-го сеанса РЙТ на фоне мак­симальной стимуляции ТТГ (от 30 мЕд/л и выше) не определя­ется патологического накопления ¹³Ч, а уровень ТГ не превы­шает минимального для атиреоза (например, не более 0,2 нг/мл по данным Dyno-Test® Tg-S). Дополнительное лечение (напри­мер, чрескожное облучение опухоли, не выходящей за пределы ЩЖ), по современным представлениям, необязательно; его применение при стадиях рТ4 pN0/l/X R0-1 исследуется в на-

Таблица 3

Прогностическая клиническая классификация с учетом возраста пациентов

Стадия заболевания

до 45

Возраст больных, годы

старше 45

I

II

III

IV

Все Т, все N,                                   МО                  Т1

Все Т, все N,                                   Ml                 Т2-3

-                            Т4 или N1

-                                                                               Ml

Таблица 4

Систематизированное рискориснтированное диспансерное на­блюдение

1. Больные с низким риском: ТО-3; N0-la; МО
2. Больные с повышенным риском: все Т4; все N lb; все М1
3. Первый сеанс РЙД проводят у больных обеих групп через 6-12 мес после 1-го сеанса РЙТ
4. При нормальном 1-м сеансе РИД проводят 2-й в зависи­мости от других показателей диспансерного наблюдения че­рез 2-3 года

• При каждом сеансе РЙД с последующей РЙТ диспансер­ное наблюдение начинают с пункта А

1. При нормальном 2-м сеансе РЙД и неосложненном тече­нии болезни в дальнейшем проводят РЙД по желанию боль­ного

Примечание. РЙД - радиойоддиагностика, стоящее время в одной проспективной работе в ФРГ (исследо­вание MSDS). Химиотерапия как вспомогательное лечение ДРЩЖ не показана.

Под диспансерное наблюдение пациентов переводят, когда показания к дальнейшим терапевтическим мероприятиям (РЙТ или повторное хирургическое лечение) отсутствуют. Это рас­пространяется на все формы и подтипы ДРЩЖ. К терапии ДРЩЖ после полного радиойодного разрушения ткани ЩЖ относится также пожизненное супрессивно-заместительное ле­чение левотироксином с достижением уровня ТТГ не выше 0,1 мЕд/л при содержании свободного Т₃ на верхней границе нор­мы. Контрольные определения уровней ТТГ, свободных ТЗ, Т₄, ТГ (в условиях стимуляции), а также УЗИ мягких тканей шеи проводят в первые 5 лет через каждые 6 мес. При диспансерном наблюдении крайне важны контрольная ^|3|1-СВТ (с активно­стью 740-1110 МБк) через 6-12 мес на фоне ТТГ-стимуляции (в неосложненных случаях - после 2-го сеанса РЙТ), контроль уровня кальция и паратгормона для исключения гипопаратире­оза и определение уровня антител к ТГ, которые могут искажать результаты контрольной пробы на ТГ. В зависимости от резуль­татов этих исследований определяют дальнейший алгоритм сис­тематизированного рискориентированного диспансерного на­блюдения (табл. 4).

При подозрении на рецидив/метастазирование на фоне не­гативного результата сцинтиграммы с ^|3|1 и повышенного уров­ня ТГ, помимо стандартного арсенала (пальпация шеи, УЗИ мягких тканей шеи, тонкоигольная биопсия - ТИБ, ^|3|1-СВТ после отмены левотироксина), могут использоваться также ком­пьютерная томография (йодсодержащее контрастное вещество использовать противопоказано) или магнитно-резонансная то­мография и неспецифические "опухолевые" сцинтиграммы все­го тела с радиоактивным таллием-201, ”Тс-М1В1 или ”Тс-тет- рафосмином [8, 13, 17].

“F-ФДГ-ПЭТ и ^13,1-СВТ

ПЭТ-радионуклидное обследование базируется на образо­вании строго противоположных направлений потоков гамма- квантовых частиц с энергией 511 кэВ в результате аннигили­рующего взаимодействия позитрона и электрона. Одновремен­ная регистрация детекторами этих частиц в противоположных направлениях включает механизм срабатывания сигналов-сов­падений, что после компьютерной обработки позволяет визуа­лизировать объект исследования. Для ПЭТ-обследования при­меняют радиофармакологические препараты (РФП), меченные получаемыми в циклотроне позитронактивными изотопами. К ним относится наиболее часто применяющаяся “F-ФДГ (пери­од полураспада ПО мин). Проникновение “F-ФДГ в клетку происходит по физиологическим механизмам обмена глюкозы. После фосфорилирования дальнейший метаболизм ФДГ пре­кращается, так как это вещество не подвергается следующему этапу метаболизма. Это приводит к внутриклеточному накопле­нию ФДГ (так называемая "метаболическая ловушка"). Ско­рость выведения фосфорилированной ФДГ очень низка, поэто­му в опухолевых клетках с повышенной потребностью глюкозы она накапливается в большей степени, чем в здоровых, что и по­зволяет дифференцировать метаболически активные метастазы или опухоли (их называют еще витальными опухолями) от здо­ровых тканей.

Обследование проводят на специализированных ПЭТ-сис­темах, позволяющих выявлять очаг патологического накопле­ния диаметром от 1 см, а при использовании полнокольцевой ПЭТ-системы - даже менее 1 см. Например, в нашей клинике обследование проводят на полнокольцевом томографе "РЕТ- System Siemens Ecat Exact 47". Исследование всего тела прово­дится от основания черепа до проксимальной части бедер. Па­циентов обследуют натощак. Перед дачей “F-ФДГ определяют уровень глюкозы крови; если его значение допустимо (в нашей клинике мы проводили обследования при среднем уровне гли­кемии 104,4 мг% и максимальном - 171 мг%), то после 20-ми­нутной подготовки больного (полулежачее положение в отдель­ной полутемной комнате) внутривенно вводят РФП в дозе 4 МБк “F-ФДГ/кг. ПЭТ-обследование начинают через 30-45 мин после инъекции РФП. Дополнительно (для снижения кон­трастирования мягких тканей) назначают фуросемид в дозе 0,3 мг/кг. Среднее значение активности РФП у наблюдаемых боль­ных в нашей клинике составляло 330,7 МБк. Эффективная эк­вивалентная доза при обследовании рассчитывается по соотно­шению 0,02 мЗв/МБк и соответствует в среднем 6,6 мЗв [15]. После окончания съемки проводят обработку полученных дан­ных. Все ПЭТ-обследования в нашей клинике проводили на фоне стимуляции ТТГ (минимум 13,5 мЕд/л). Помимо трехмер­ного изображения тела, ПЭТ позволяет количественно оценить патологический очаг с помощью стандартизированного уровня накопления (СУН), что используют для сравнительной диагно­стики или в контрольных измерениях. СУН определяют следую­щим образом: концентрацию РФП в опухолевой ткани (в МБк) делят на максимальную массу опухоли (в г), а также на актив­ность РФП (в МБк) и массу больного (в г). СУН выше 2,5 счи­тается патологическим.

Параллельно с ПЭТ через 4 или 8 дней обязательно проводят ¹³¹1-СВТ как с диагностической активностью 740-1110 МБк во время диспансерного наблюдения, так и с терапевтической до­зой после выписки из радиоизотопного отделения. ^|3|1-СВТ - рутинная методика, осуществляемая при диспансерном наблю­дении; ее проводят одноразово через 1 год после последнего се­анса РЙТ, а также непосредственно после терапии или при по­дозрении на рецидив заболевания. Обязательным условием для проведения ^|3|1-СВТ является стимуляция ТТГ, как эндогенная (после 4-недельной отмены левотироксина), так и экзогенная - после внутримышечных инъекций рекомбинантного ТТГ - рТТГ (по 0.9 мл в день в течение 2 дней подряд). В неясных слу­чаях проводят также повторное сканирование отдельных участ­ков в нескольких проекциях.

Важнейшие показания к применению “F-ФДГ-ПЭТ у больных с ДРЩЖ

В соответствии с рекомендациями всеобщей конференции врачей эндокринологов и радиологов (выработанными на прин­ципах доказательной медицины) при обнаружении радиойодне- гативных очагов (метастазов) ДРЩЖ применение ПЭТ рассмат­ривается как рутинное, а при радиойодпозитивных рецидивах - как клинически целесообразное [26]. Применение ПЭТ для ста- дирования или же рестадирования ДРЩЖ у пациентов из группы риска с рецидивами/метастазами, не накапливающими ^|3|1 при повышенном уровне ТГ, в случае "flip-tlop''-феномена (несоот­ветствие между накоплением ¹³¹1 и “F-ФДГ опухолевыми очага­ми) было детально обобщено U. Feine [5]. Выводы этого обзор­ного обследования позволили закрепить показания к примене­нию ПЭТ и у пациентов повышенного риска в возрасте старше 40 лет с прогрессирующим или метастазирующим ДРШЖ, а также при первичной низкой дифференциации опухоли (G2 и выше). К показаниям относят и упомянутый выше контроль вспомогатель­ной терапии с 13-цис-ретиноловой кислотой с целью редиффе­ренциации опухоли, который проводится и постоянно модифи­цируется в ведущих центрах ФРГ по лечению ДРШЖ. Этому ме­тоду уделяется большое внимание в публикациях исследователь­ских групп D. Simon и F. Grunwald [10, 19, 32]. Он повышает спо­собность опухолевых тканей захватывать йод, что позволяет под­вергать их обычным сеансам РЙТ.

Первичная диагностика ДРЩЖ или "подозрительных" узлов в ЩЖ с помощью “F-ФДГ-ПЭТ

К стандартным диагностическим мероприятиям при подоз­рении на рак ШЖ наряду с общим клиническим обследованием относят пальпацию шеи и ЩЖ, УЗИ мягких тканей шеи, сцин­тиграфию ЩЖ с ”Тс-пертехнетатом, а также ТИБ. Однознач­ная трактовка результатов ТИБ подозрительного узла (напри­мер, при фолликулярной или онкоцитарной неоплазии) не все­гда возможна. Анализ данных большого числа работ, посвящен­ных возможности применения таких исследований, как совме­щенная сцинтиграмма ^20|Т1-хлорид/”Тс-пертехнетат, ”Тс-М1В1 или "Тс-тетрафосмином, для оценки "злокачественности" пер­вичного узла в ЩЖ, не позволяет сделать определенного вывода [3, 16, 18].

Использование с этой целью “F-ФДГ-ПЭТ описано в рабо­те Н. Joensuu [14] при обследовании группы из 14 больных. При этом у 3 из 8 больных с доброкачественными узлами отмечено положительное (патологическое) накопление РФП, в то время как у 3 больных, у которых впоследствии были диагностирова­ны высокодифференцированные папиллярные раки ЩЖ, очаги в ШЖ, точно соответствующие подозрительному узлу при УЗИ, обнаружено индифферентное распределение “F-ФДГ. В другом исследовании [2] описана группа из 19 пациентов с подозри­тельными узлами ЩЖ; проведенная в этой группе “F-ФДГ- ПЭТ показала, что 4 больных имели ФДГ-патологический очаг в ЩЖ. Они были направлены на операцию; в 3 случаях при этом гистологически был поставлен диагноз папиллярного рака, а в 1 - фолликулярной аденомы. В работе М. Sasaki [29] описана группа из 22 больных. У 2 из них, у которых была позже гисто­логически подтверждена папиллярная опухоль ШЖ, количест­венная ПЭТ-диагностика показала соответствующие "опухоле­вые" результаты (СУН 3,1 и 10,3). Подтвержденные гистологией доброкачественные фолликулярные аденомы у других больных показали также положительный контраст, но с нормальным значением СУН (до 2,5). Эти данные продемонстрировали воз­можность применения СУН при использовании “F-ФДГ-ПЭТ как метода дифференциальной диагностики при фолликуляр­ных неоплазиях. К сожалению, данные, полученные при обсле­довании такого ограниченного контингента больных, пока не подтверждены другими исследованиями.

Иицидснталомы (случайно найденные “F-ФДГ-положительныс очаги ЩЖ нрн ПЭТ, выполненной по другим показаниям)

Работы, описывающие случайно найденные "горячие" ФДГ- очаги в ЩЖ, появляются достаточно регулярно. Впервые такие данные были опубликованы A. Van den Bruel и соавт. [35[. В этой работе исследовали 8 инциденталом, впоследствии зафик­сированных как узлы ЩЖ при УЗИ. Все они были пропункти- рованы и 7 из них были признаны подозрительными. Оконча­тельные анализы подтвердили в 5 из них злокачественные опу­холи: 2 медуллярные и 3 папиллярные карциномы ЩЖ. У 3 па­циентов окончательное гистологическое обследование "горя­чих" ФДГ-очагов обнаружило доброкачественные изменения. В нашей клинике во время ПЭТ-стадирования больных со злока­чественной меланомой в 2000-2001 гг. у 3 были найдены ин- циденталомы, которые впоследствии были идентифицированы как папиллярные опухоли ЩЖ [20].

Все эти данные позволяют предположить, что повышенное накопление ФДГ может встречаться не только при локальных тиреоидитах, активных аденомах, плохо дифференцированных опухолях/метастазах ДРЩЖ, но иногда и при первичных зло­качественных узлах ЩЖ. При неясных (подозрительных) ре­зультатах ТИБ (10-20% всех биопсий) и неоднозначных резуль­татах, полученных другими методами, окончательный диагноз по-прежнему может быть поставлен лишь после хирургического вмешательства.

Использование “F-ФДГ-ПЭТ в диспансерном наблюдении за больными с ДРЩЖ

Известно, что только 60-80% всех рецидивов визуализиру­ется с помощью ^,3,1. а другие методы обследования (радионук­лидные опухолево-неспецифичные сцинтиграммы) пока не ста­ли обязательными из-за их различной чувствительности, кото­рая, по данным многих авторов, составляет от 45 до 90% [3, 4]. При прямом сравнении этих методов на группе из 54 больных ПЭТ показала намного лучшие диагностические результаты, чем СВТс ”Тс-М1В1 [9]. Значительная роль ПЭТ в контрольном наблюдении после операции и РЙТ подтверждена исследова­ниями многих ведущих мировых центров по лечению ДРШЖ и в большой комплексной научной работе немецких медиков.

При диспансерном наблюдении за больными с ДРЩЖ в на­шей клинике в 2001 г. с помощью ПЭТ и ^|3|1-СВТ было обсле-

Р18                                                          Р19                                                          Р20

Больная 53 лет с фолликулярным раком ЩЖ рТ2, Nx, Мх, G3.

После 3 сеансов РЙТ и операции обнаружен резко повышенный уровень 1 Г (217 нг/мл) при экзогенной ТГГ-стимуляции (I I Г выше 100 мЕд/л). 1-СВТ (л) не выявила патологических накоплений; в отличие от этого при '"Р-ФД1-ПЭТ (б) выявлены, множественные метастазы в легких (стрелки). Больной на- знамена редифференцируюшая терапия ретиноловой кислотой с последующей высокодозовой РИТ.

довано 50 больных с клиническим и биохимическим подозрением на рецидив или метастазирование. При этом было выявлено 32 случая рецидивирования. При сравнении с ^|3|1-СВТ ПЭТ пока­зала более высокую чувствительность; с ее помощью метастазы в лимфатические узлы были выявлены в 53% случаев, а при ^|3|1- СВТ - только в 9%. Метастазирование в паренхиматозные орга­ны при применении ПЭТ также выявлялось чаще (38%), чем с помощью ^|3,1-СВТ (14%). Клинический пример применения ПЭТ в диспансерном наблюдении приведен на рисунке.

Анализ приведенных данных позволяет сделать главный вывод о том, что включение "F-ФДГ-ПЭТ в программу диспансерного наблюдения чрезвычайно полезно, так как она позволяет обнару­жить ФДГ-позитивные метастазы независимо от накопления ¹³¹1 при СВТ и таким образом определить дальнейшие лечебные меро­приятия, направленные на редифференцирование опухоли и(или) применение сеанса высокодозовой РЙТ (от 10 ГБк) [20].

Влияние некоторых факторов на результаты "F-ФДГ-ПЭТ при ДРЩЖ

ТТГ-стимуляция/ТТГ-супрессия

Из клинических и экспериментальных работ известно, что ТТГ стимулирует рост не только нормальных тироцитов, но и клеток высокодифференцированных опухолей ЩЖ или их ме­тастазов (экспрессирующих рецепторы ТТГ). Поэтому при дис­пансерном наблюдении необходимо проводить супрессию ТТГ. В работе J. Sisson и соавт. [33] описано повышенное ФДГ-на- копление опухолью у пациента с подтвержденным метастазом ДРЩЖ при стимуляции ТТГ по сравнению с отсутствием на­копления без нее (при эутиреозе). Другие авторы, в частности F. Grunwald и соавт. [7] и W. Wang и соавт. [36], не смогли выявить значительных различий в результатах ПЭТ при стимуляции ТТГ и супрессии у одного и того же пациента.

Экзогенная/эндоеенная ТТГ-стимуляция

При внутримышечных инъекциях рекомбинантного ТТГ ("Thyrogen") уровень ТТГ оказывается максимальным уже на 2- 3-й день после двухразового назначения препарата (до 60-100 мЕд/л); далее он снижается и к 6-му дню возвращается к исход­ному значению. Это позволяет использовать такую краткосроч­ную стимуляцию в диагностических и терапевтических целях, не отменяя левотироксин. I. McDougall и соавт. [18] нашли, что применение ТТГ только у 1 из 3 обследованных изменило кар­тину ФДГ-накопления. В работе Т. Petrich и соавт. [24] было по­казано, что ФДГ лучше накапливается в опухоли при экзоген­ной стимуляции. К сожалению, эти данные получены на малом числе больных. С другой стороны, F. Moog и соавт. [22] описали лучшее накопление ФДГ у 3 из 10 пациентов при эндогенной стимуляции, предлагая ее для ПЭТ.

Эти примеры показывают, что вопрос о зависимости чувст­вительности ПЭТ от уровня ТТГ у пациентов с ДРЩЖ пока ос­тается нерешенным. Влияние гипотиреоидного состояния на общий клеточный метаболизм и, в частности, на метаболизм опухолевых клеток недостаточно изучено. Кроме того, следует учитывать, что повышенный уровень ТТГ избирательно акти­вирует рецепторы ТТГ на клетках ДРЩЖ, что должно вести к повышению их метаболизма [12].

Заключение

Применение "F-ФДГ-ПЭТ при диспансерном наблюдении за больными с ДРШЖ является на сегодняшний день рутинным и порой незаменимым обследованием, не вызывающим никаких осложнений. Этот метод позволяет визуализировать неопласти­ческие изменения при не накапливающих йод рецидивах и мета­стазах (при повышенном уровне ТГ). ФДГ-ПЭТ дает также кли­нически полезную информацию при первично средне- или пло­ходифференцированных ДРЩЖ или осложненных стадиях (рТ4), у пациентов из группы повышенного клинического риска (в стадии III-IV), "flip-flop''-феномене, способствуя оптимиза­ции дальнейшего лечения и мониторинга. Перспективно также применение ПЭТ в комбинации с ^|3|1-СВТ для контроля вспомо­гательной терапии не накапливающих йод метастазов/опухолей или рецидивов ДРЩЖ ретиноловой кислотой. С другой стороны, первичной и дифференциальной диагностике подозрительных узлов в ЩЖ ПЭТ вряд ли обладает преимуществами перед "клас­сическими" методами, так как она часто дает противоречивые и неспецифические результаты. Положительный результат ФДГ- ПЭТ наблюдается и при других заболеваниях ЩЖ. С началом применения ПЭТ клиническая эндокринология обогатилась аль­тернативным, высокоспецифичным и чувствительным методом, значительно облегчающим практическому врачу задачу выбора наиболее правильной и эффективной стратегии при лечении и диспансерном наблюдении больных с ДРЩЖ.