Особенности познавательных процессов у детей, больных сахарным диабетом

В настоящее время в поддержании состояния компенсации у больных сахарным диабетом большое значение придают обучению их самоконтролю заболевания [1, 2, 4, 12]. Вместе с тем метаболический контроль нельзя считать удовлетворительным, и эффективность обучения самоконтролю заболевания остается еще низкой [1, 13, 14]. Следовательно, на сегодня проблема обучения больных сахарным диабетом самоконтролю заболевания является актуальной в диабетологии.

В ’’Школе больного сахарным диабетом’’ много внимания уделяют содержательному аспекту обучения и упускают из вида возможность к обучению больного диабетом, его обучаемость. Обучаемость включает многие показатели, параметры личности человека. К ним относятся прежде всего познавательные возможности человека (особенности памяти, внимания, мышления и др.), особенности личности — мотивации; характера, эмоциональных проявлений; отношение к усваиваемому учебному материалу, учебной группе и преподавателю [6]. По данным зарубежных исследований, качество обучения на 50% зависит от так называемых когнитивных факторов, т. е. от относительно устойчивых индивидуальных особенностей личности, определяющих успех в познавательной деятельности (интеллект, память, внимание и др.), на 25% — от аффективных факторов (преимущественно от мотивов обучения, эмоционального отношения к преподавателю, предмету, членам группы) и только на 25% — от качества обучения [11]. Изучения познавательных возможностей детей и подростков, больных сахарным диабетом, в известной нам литературе мы не встретили.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей функционирования познавательных психических процессов памяти, внимания и мышления у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД).

Материалы и методы

Для решения поставленной задачи обследовано 133 ребенка дошкольного и школьного возраста, больных ИЗСД, и 90 их практически здоровых сверстников. Познавательные процессы исследовали с помощью следующих методик: память у больных ИЗСД и здоровых детей изучали с помощью методик А. А. Смирнова [8]; оценку внимания у дошкольников проводили по методике А. В. Запорожца и Д. Б. Эльконина [7], а у школьников — по методике "Переключение внимания" с использованием таблицы Горбова—Шульте [5]; мышление изучали с помощью методики Равена [9]. Содержание гликированного гемоглобина НЬ А_1с исследовали на анализаторе IMX фирмы "Abbot" (США) стандартизованными наборами для НЬ А_1с. Уровень гликированного гемоглобина у здоровых детей составил 5,95 ± 0,17%. У детей с ИЗСД уровень гликированного гемоглобина до 9% оценивали как компенсацию, а более 10% — как декомпенсацию диабета.

Результаты и их обсуждение

С целью оценки степени компенсации заболевания на момент обследования у всех детей определяли уровень гликированного гемоглобина. Как показали результаты обследования, большинство (76%) детей находились в суби декомпенсированном состоянии, и уровень гликированного гемоглобина у них был более 9%. Аналогичные результаты при оценке степени компенсации заболевания у детей с ИЗСД получены и другими исследователями [2, 3, 10].

Результаты наших исследований показали, что объем различных видов памяти у 75,9% детей с ИЗСД был ниже предела возрастной нормы. Данные исследования непроизвольной и произвольной памяти у детей дошкольного возраста, больных сахарным диабетом, представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, объем непроизвольной и произвольной памяти и объем произвольной па-

Таблица 1

Сравнительные результаты исследования непроизвольной и произвольной памяти у детей с ИЗСД и здоровых детей дошкольного возраста

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ИЗСД К — больные ИЗСД в состоянии компенсации, ИЗСД Д — больные ИЗСД в состоянии декомпенсации. р_{ — достоверность различий показателей больных диабетом в состоянии компенсации с нормой; Р2 — достоверность различий показателей больных диабетом в состоянии декомпенсации с нормой.

мяти с использованием приемов классификации у больных детей дошкольного возраста в декомпенсированном состоянии значительно ниже, чем у здоровых сверстников и больных, состояние которых расценено нами как компенсированное.

В табл. 2 представлены сравнительные результаты изучения логической и механической памяти у детей школьного возраста, страдающих сахарным диабетом.

Из представленных в табл. 2 данных видно, что у детей младшего школьного возраста, как и у подростков, больных сахарным диабетом, находящихся в состоянии декомпенсации, результаты исследования памяти по сравнению с группой здоровых детей и детей с диабетом в состоянии компенсации того же возраста достоверно ниже.

Сравнительный анализ результатов исследования памяти детей с ИЗСД в зависимости от давности заболевания показал следующее. Так, у детей, страдающих ИЗСД в течение 3,0 ± 0,8 года, объем смысловой и механической памяти составил соответственно 19,3 ±1,25 и 16,0 ± 2,0 ед. информации. Объем данных видов памяти оказался значительно выше (р < 0,05), чем у детей, стаж болезни которых был больше (р > 0,05) и составил 6,3 ± 0,25 года. У больных ИЗСД с давностью заболевания 6,3 ± 0,25 года объем смысловой памяти составил 14,3 ± 1,76 ед. информации, а механической памяти — 10,5 ± 1,49 ед. информации.

Изучение мнемической деятельности у больных диабетом детей с одинаковым стажем болезни в зависимости от состояния углеводного обмена выявило следующее. Среди детей, болеющих ИЗСД в течение 5,7 ± 0,86 года, у которых уровень гликированного гемоглобина в среднем составил 8,6 ± 0,3%, показатели смысловой памяти равнялись 17,3 ± 1,7 ед. информации, механической памяти — 12,7 ± 1,0 ед. информации. У детей с давностью заболевания 6,6 ± 0,89 года, статистически не отличающихся от предшествующей группы (р > 0,05), но с достоверно большим уровнем гликированного гемоглобина, составившим в среднем 12,1 ± 0,66% (р < 0,05), объем смысловой и механической памяти равнялся соответственно 11,0 ± 2,4 и 7,8 ± 1,56 ед. информации. Показатели исследуемых видов памяти у данных детей были достоверно ниже (р < 0,05). Следовательно, объем механической и смысловой памяти у детей с ИЗСД ниже по сравнению со здоровыми сверстниками. Показатели различных видов памяти у детей с ИЗСД ниже у тех больных, которые находятся в состоянии хронической декомпенсации заболевания. Ухудшение памяти, с одной стороны, может быть причиной затруднений в обучении их самоконтролю заболевания, а с другой — плохо контролируемое заболевание способствует и ухудшению памяти.

В обучении большое значение имеет не только память, но и внимание, так как нарушение концентрации внимания даже при хорошей памяти может привести к трудностям в обучении.

Диагностическое исследование внимания показало, что у 24,1% детей, больных сахарным диабетом, объем внимания равен нижнему пределу возрастной нормы. Так, исследование произвольного внимания у детей дошкольного возраста (5,7 ± 0,5 года) с ИЗСД в состоянии компенсации (уровень гликированного гемоглобина не превышал 9%) при стаже болезни 1,0 ± 0,4 года не выявило различий со здоровыми сверстниками в возрасте 5,5 ± 0,4 года. Показатель произвольного внимания у этих больных составил 5,5 ± 0,8 ед. информации, а у здоровых — 6,6 ± 0,5 ед. информации (р > 0,05). У детей дошкольного возраста (5,6 ± 0,4 года) с диабетом в состоянии декомпенсации (уровень гликированного гемоглобина более 10%) со стажем болезни 2,6 ± 0,3 года показатель произвольного внимания был существенно (/? < 0,05) ниже, чем у здоровых детей дошкольного возраста и больных в состоянии компенсации, — 4,0 ± 0,86 ед. информации. Результаты исследования переключения внимания у больных ИЗСД младшего школьного возраста и подростков представлены в табл. 3.

Табл и ца 2

Сравнительные результаты исследования логической и механической памяти у здоровых и больных ИЗСД детей младшего школьного и подросткового возраста (в ед. информации)

Как видно из представленных в табл. 3 данных, младшие школьники, больные ИЗСД, находящиеся в декомпенсированном состоянии (уровень гликированного гемоглобина у них превышал 10%), затратили существенно меньше времени на переключение внимания при выполнении всех трех заданий по сравнению со здоровыми сверстниками и больными диабетом в состоянии компенсации. Однако в отличие от своих здоровых сверстников и больных, находящихся в состоянии компенсации, при выполнении задания они допускали значительно больше ошибок. Причем в самом сложном задании "в" ими допущено большее количество ошибок (р < 0,05), чем здоровыми детьми и детьми с компенсированным диабетом. Превышение времени на переключение внимания у здоровых детей и больных с компенсированным диабетом при выполнении трех заданий (”а”, "б”, "в"), очевидно, связано с тем, что они выполняли их под большим самоконтролем, чем дети с декомпенсированным диабетом. Последних интересовали, скорее, конечный результат, быстрое выполнение задания на время. При выполнении задания они допускали ошибки, неточности. Их невнимательность, по нашему мнению, свядетельствует о несформированности у них действий контроля.

Показатели переключения внимания у подростков с ИЗСД (см. табл. 3) существенно хуже таковых у здоровых подростков и подростков с компенсированным диабетом. При выполнении всех трех заданий подросток с декомпенсированным диабетом затрачивает больше времени, чем здоровый ребенок и его сверстник с компенсированным диабетом. При выполнении самого сложного задания "в” они тратят в 9,8 раза больше времени, чем здоровые дети, тогда как в группе здоровых детей наблюдается незначительная тенденция к снижению затрат времени на выполнение задания от более простого ”а” к самому сложному "в”. Это, очевидно, связано с тем, что в группе здоровых сверстников от первого задания к последующим наблюдается более высокая обучаемость детей по сравнению с подростками, страдающими ИЗСД. У подростков с ИЗСД в декомпенсированном состоянии отмечается обратная тенденция к замедлению переключения внимания и увеличению числа ошибок в трех заданиях. Следует отметить, что здоровые подростки все 3 задания выполнили без ошибок. Итак, среди обследованных нами подростков только у больных ИЗСД в декомпенсированном состоянии внимание и самоконтроль за ходом выполнения своей деятельности значительно снижены. Они торопятся выполнять задания, проявляя мотивацию достижения, которая не всегда коррелирует с результативностью и качеством выполнения данных заданий.

Изучение переключения внимания больных ИЗСД в зависимости от длительности болезни и метаболического контроля выявило, что среди больных со стажем болезни 6,4 ± 0,5 года и уровнем гликированного гемоглобина 12,1 ± 0,7% время переключения вимания при выполнении трех заданий "а", "б”, "в" составило соответственно

• ± 3,2, 78,8 ± 3,3, 250,8 ± 10,1 с, а у больных ИЗСД с длительностью болезни 1,52 ± 0,13 года, уровнем гликированного гемоглобина 8,9 ± 0,5% показатели переключения внимания при выполнении этих заданий были равны 17,0 ± 0,9,
• ± 1,2, 97,0 ± 4,0 с соответственно. У детей, длительно болеющих диабетом, с неудовлетворительной компенсацией заболевания переключение внимания существенно замедлено по сравнению с детьми с ИЗСД с небольшим стажем болезни и удовлетворительной компенсацией заболевания (р < 0,05). Дети, давно болеющие ИЗСД, допустили существенно большее количество ошибок при выполнении трех заданий, чем их здоровые сверстники. Следовательно, выявленное нами снижение результативности показателей различных видов памяти у детей с ИЗСД усугубляется и обнаруженным нарушением внимания.

Мы исследовали логичность мышления как у младших школьников и подростков с ИЗСД, так и у их здоровых сверстников с помощью теста возрастающей трудности (методика Равена). Средний возраст обследованных нами детей составил

Таблица 3

Сравнительные результаты исследования переключения внимания у здоровых детей и больных ИЗСД младшего школьного возраста и подростков

• ± 0,4 года. Уровень интеллектуального развития здоровых детей составил 76,3 ±1,1 балла, у 23% детей с ИЗСД этот показатель равнялся
• ± 0,7 балла, что не отличается от контрольной группы детей (р > 0,05).

У 77% больных диабетом показатель мышления по методике Равена был достоверно ниже, чем в группе здоровых детей, и составил

• ± 1,7 балла (р < 0,01).

Сравнение результатов, полученных по тесту Равена, у детей с ИЗСД в зависимости от длительности болезни и степени компенсации показало, что у детей со стажем болезни 3,0 ± 0,8 года, поддерживающих удовлетворительный метаболический контроль, уровень гликированного гемоглобина составил 8,9 ± 0,62%, уровень невербального интеллекта не отличался от детей контрольной группы и составлял 69,4 ± 0,7 балла. У детей с большим стажем болезни (6,4 ± 0,2 года) и недостаточным контролем обмена веществ уровень гликированного гемоглобина составил 12,1 ± 0,7%, уровень интеллектуального развития — 37,5 ± 0,8 балла (р < 0,05).

Таким образом, познавательные возможности у детей, длительно болеющих сахарным диабетом с плохим метаболическим контролем, снижены. Выявленные особенности функционирования познавательных процессов у этих детей, по-видимому, необходимо учитывать при организации их обучения вопросам терапии заболевания.

Выводы

1. У 76% обследованных нами детей с ИЗСД выявлена неудовлетворительная компенсация заболевания.
2. У подавляющего большинства детей с ИЗСД (77%) выявлена недостаточная эффективность познавательных процессов.
3. Эффективность познавательных процессов памяти, внимания и мышления детей с ИЗСД ухудшается по мере увеличения длительности заболевания и при отсутствии метаболического контроля заболевания.