Preview
Том 66, № 2 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14341/probl.2020662

Клиническая эндокринология 

4-12 159
Аннотация

Изменение экспрессии некодирующих рибонуклеиновых кислот (нкРНК) играет роль в образовании различных опухолей. Синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа (МЭН-1) — редкое аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями в гене MEN1, кодирующем белок менин. Синдром предрасполагает к развитию опухолей околощитовидных желез, нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта, аденом гипофиза, а также других эндокринных и неэндокринных опухолей. Механизмы образования МЭН-1-ассоциированных опухолей вследствие мутаций в гене MEN1 неясны. При отсутствии мутаций в гене MEN1 у пациентов с фенотипически схожими чертами данное состояние расценивается как фенокопии этого синдрома. Причина сочетания нескольких МЭН-1-ассоциированных опухолей у таких пациентов остается неизвестной. Возможно, что изменения в экспрессии нкРНК влияют на регуляцию сигнальных путей, в которых принимает участие менин, и могут способствовать развитию МЭН-1-ассоциированных опухолей. Идентификация даже незначительного количества агентов, взаимодействующих с менином, вносит существенный вклад в повышение уровня знаний о его патофизиологическом влиянии и способах развития опухолей в рамках синдрома МЭН-1 и его фенокопий.

13-23 215
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Выделяют четыре клинических варианта гломерулонефрита (ГН) – мочевой (латентный), гипертонический, нефротический и смешанный. Установлено, что особенности клинических проявлений ГН, определяющие его клинический вариант, не зависят от этиологии, патогенеза и морфологической формы заболевания. Обратив внимание на имеющиеся в литературе сведения об ассоциации нефротического синдрома с гипофункцией щитовидной железы, мы предположили, что на формирование клинических вариантов ГН могут влиять особенности тиреоидного статуса больных.

ЦЕЛЬ. Изучить связь вариантов клинических проявлений ГН с показателями тиреоидного статуса.

МЕТОДЫ. В исследование были включены больные первичным ГН, получавшие стационарное лечение в условиях нефрологического отделения многопрофильной больницы. Больных отбирали в 4 группы в зависимости от клинического варианта ГН (мочевой, нефротический, гипертонический и смешанный варианты). При отборе пациентов добивались сопоставимости групп по возрасту, полу, морфологическим вариантам и продолжительности заболевания. Помимо общепринятых методов исследования, больным проводили: 1) оценку тиреоидного статуса (тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4св.), свободный трийодтиронин (Т3св.), антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО), (Т3св.+Т4св.)/ТТГ, Т4св./Т3св., Т4св./ТТГ); 2) определение уровней интерлейкинов – IL-1β, IL-4 и IL-10 в сыворотке крови; 3) ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. Полученные данные сравнивали с таковыми у группы здоровых лиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В группе пациентов с нефротическим вариантом ГН в 50% случаев обнаруживалось снижение уровня Т4св. на фоне повышения уровня ТТГ, в 26,7% выявлялось умеренное повышение содержания ТТГ при неизмененных концентрациях Т4св. и Т3св. У больных мочевым вариантом ГН тиреоидный статус не отличался от такового у здоровых, а цитокиновый профиль характеризовался одновременным повышением содержания провоспалительного цитокина IL-1β и противовоспалительного цитокина IL-10. У 82% больных гипертоническим вариантом ГН установлено изолированное повышение содержания ТТГ. В группе больных смешанным вариантом ГН преобладали изменения в тиреоидных индексах в сочетании с большой вариабельностью уровня продукции IL-1β.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о влиянии на формирование различных клинических вариантов ГН функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы, зависящего, в свою очередь, преимущественно от уровня продукции противовоспалительного цитокина IL-10.

24-32 544
Аннотация

Иммуноглобулин-G4-ассоциированные заболевания (IgG4-АЗ) – это хроническая иммуноопосредованная патология различных органов локального или системного характера, которая была выделена в самостоятельную нозологическую единицу только в начале XXI в. и характеризуется муароподобным фиброзным воспалением пораженных тканей, их увеличением, а также повышением уровня сывороточного иммуноглобулина G4 (IgG4). Наиболее распространенными проявлениями заболевания являются отек слюнных и слезных желез, лимфаденопатия и аутоиммунный панкреатит 1-го типа (АИП1), однако могут быть вовлечены другие органы (щитовидная железа, глаза, мозговые оболочки, сердце, легкие, почки, аорта, верхние дыхательные пути, брыжейка и др.).

Эффективность лечения IgG4-АЗ, как и других патологических состояний, определяется в том числе своевременностью диагностики. Однако последний пункт затруднен в силу разнообразия клинических проявлений и довольно изменчивых диагностических критериев. Для преодоления этого барьера необходима постоянная актуализация доказательных знаний и диагностических алгоритмов в рамках данной патологии с привлечением иммунологов, эндокринологов, патологов и специалистов других областей.

В данном обзоре представлены сведения об этиологии, патогенезе, современных методах диагностики и лечения IgG4-ассоциированных заболеваний, а также приведены примеры некоторых проявлений IgG4-АЗ, с которыми может на практике столкнуться врач-эндокринолог.

33-41 119
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Регулирующее действие тиреоидных гормонов на метаболизм клеток иммунной системы (активация окислительных процессов, разобщение окислительного фосфорилирования и усиление синтеза белка) зависит от их количества. Изменение активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов при болезни Грейвса может нарушать регуляцию клеточного гомеостаза и предопределять механизмы поддержания аутоиммунного воспаления при рецидивирующем течении заболевания. Точная роль и место NAD(P)-зависимых дегидрогеназ в развитии и поддержании иммунной реакции при болезни Грейвса остаются недостаточно исследованными.

ЦЕЛЬ изучить активность NAD- и NAD(P)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови у больных в дебюте и при рецидиве болезни Грейвса для уточнения механизмов развития и прогрессирования аутоиммунного процесса.

МЕТОДЫ. Проведено одноцентровое когортное проспективное сплошное наблюдательное открытое контролируемое исследование с оценкой активности NAD(P)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови у 151 женщины, средний возраст 43,36±11,06 года, с верифицированным диагнозом болезни Грейвса и клинической картиной тиреотоксикоза, из них у 64 (42,38%) с впервые выявленной болезнью Грейвса и 87 (57,61%) – с рецидивирующим течением заболевания. Все пациентки находились под динамическим наблюдением в эндокринологическом центре КГБУЗ «Краевая клиническая больница» с 2016 по 2019 г. Методом биолюминесценции определялся уровень NAD(P)-зависимых дегидрогеназ. Контрольную группу составили 75 здоровых лиц. Активность внутриклеточных ферментов лимфоцитов характеризовалась в зависимости от клинического варианта течения заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ. У больных с впервые выявленной болезнью Грейвса относительно контрольных значений и уровней, выявленных у больных с рецидивирующим течением заболевания, повышается активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) и снижается — NADH-зависимой лактатдегидрогеназы. При рецидивирующем течении болезни Грейвса относительно контрольного диапазона в лимфоцитах крови снижается активность лактатдегидрогеназы и NAD(P)-зависимой изоцитратдегидрогеназы. В этой же группе больных относительно значений, установленных у пациентов с впервые выявленной болезнью Грейвса, понижается активность глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (Г3ФДГ) и NADH-зависимой глутаматдегидрогеназы. У больных с впервые выявленной болезнью Грейвса выявляются две положительные связи: между уровнем свТ3 и активностью малатдегидрогеназы (r=0,90, р=0,037) и между уровнем свТ4 и активностью NAD(P)-зависимой изоцитратдегидрогеназы (r=0,82, р=0,007). У больных с рецидивом болезни Грейвса выявляются положительные взаимосвязи концентрации тиреотропного гормона с активностью лактатдегидрогеназы (r=0,73, р=0,039) и малатдегидрогеназы (r=0,93, р=0,002), а также в паре свТ4 и NAD-зависимой глутаматдегидрогеназы (r=0,70, р=0,036).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Установленные отличия активности NAD(P)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови у больных в дебюте и при рецидиве болезни Грейвса могут отражать в первом случае реакцию клеток иммунной системы на функционально-регуляторный сигнал при развитии гипертиреоза, а во втором случае — адаптационные изменения при прогрессировании аутоиммунного процесса.

Болезни костной и жировой ткани 

42-48 786
Аннотация

В настоящей рукописи представлен обзор современной литературы, посвященной взаимосвязи избыточного веса с алекситимией как психологическим фактором, ассоциированным с ожирением, а также роли алекситимии в развитии различных нарушений и расстройств пищевого поведения (РПП). Ожирение является многофакторным заболеванием, важнейшими патогенетическими звеньями развития которого являются особенности образа жизни, а также комплекс генетических, эпигенетических, биологических и психологических факторов, обуславливающих избыточное накопление жира и препятствующих эффективному снижению и удержанию массы тела. Одной из возможных причин увеличения распространенности ожирения среди взрослых является плохое управление эмоциями, что может негативно повлиять на здоровое пищевое поведение и образ жизни.

Обнаружено, что у лиц с избыточным весом и ожирением отмечается высокая распространенность алекситимии, а также показана ее прогностическая роль в развитии РПП. Алекситимия является фактором, который не только предрасполагает к набору массы тела, но и является значимым предиктором неэффективности и преждевременного прекращения программ по лечению ожирения и РПП. Своевременная диагностика и коррекция алекситимического синдрома могут помочь в разработке эффективных стратегий лечения пациентов с ожирением.

Нарушения углеводного обмена 

49-60 158
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. В связи с полученными данными о влиянии алоглиптина на липидный профиль, массу тела и артериальное давление (АД) пациентов был проведен дополнительный анализ результатов исследования ENTIRE, завершенного в РФ в 2018 г.

ЦЕЛЬ. Оценить динамику HbA1c, массы тела, показателей липидного спектра, АД и охарактеризовать профиль пациента, получившего максимальную клиническую пользу на фоне терапии алоглиптином в ходе исследования ENTIRE.

МЕТОДЫ. Проспективное неинтервенционное наблюдательное исследование, в которое включались пациенты в возрасте 18 лет и старше с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа (СД2) или пациенты с СД2, не достигшие целевых показателей гликемии на фоне предшествующей терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Снижение гликированного гемоглобина (HbA1c) более чем на 0,5% выявлено у 73,5% пациентов. Наиболее выраженное абсолютное снижение HbA1c наблюдалось у пациентов с исходно более высокими значениями. Компенсация углеводного обмена чаще наблюдалась у пациентов более молодого возраста с меньшей длительностью СД2. Среднее снижение массы тела составило -2,6±4,2 кг. Снижение массы тела зафиксировано у 76,6% пациентов. Наиболее значимое снижение массы тела отмечалось у пациентов с большим исходным индексом массы тела и меньшей длительностью заболевания. Снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) отмечено у 74,7% пациентов. Наиболее выраженное абсолютное снижение ЛПНП наблюдалось у пациентов с исходно более высокими значениями и чаще у лиц более молодого возраста с меньшей длительностью СД2. Среднее снижение систолического АД составило 5,9±0,3 мм рт.ст., диастолического АД – 2,7±0,2 мм рт.ст. При анализе групп у 59% пациентов отмечено снижение АД. Наиболее часто снижение АД наблюдалось у пациентов более молодого возраста с меньшей длительностью СД2. При этом более выраженное абсолютное снижение АД наблюдалось у пациентов с исходно более высокими показателями, а повышение, наоборот, – у пациентов с исходно более низкими показателями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Интенсификация терапии с помощью алоглиптина у большинства пациентов с СД2 позволяла достичь компенсации углеводного обмена, умеренного снижения массы тела, АД и показателей ЛПНП. Наиболее часто достижение целевых показателей HbA1c наблюдалось у пациентов молодого возраста с меньшей длительностью СД2.

61-70 246
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Известно, что метаболические нарушения при сахарном диабете имеют регулирующее влияние на феррокинетику, в связи с чем сахарный диабет часто сопровождается различными нарушениями обмена железа — как анемией, так и вторичной перегрузкой железом. Основной проблемой является своевременная и точная дифференциальная диагностика между анемией хронических заболеваний и железодефицитной анемией. Для решения данной проблемы необходимо установление надежных лабораторных маркеров анемии хронических заболеваний, а также понимание того, какие метаболические нарушения могут приводить к возникновению и утяжелять течение данного вида анемии.

ЦЕЛЬ. Изучить частоту встречаемости нарушений феррокинетики у пациентов с сахарным диабетом, а также установить клинико-биохимические корреляции, значимые в дифференциальной диагностике различных нарушений обмена железа — железодефицитной анемии, анемии хронических заболеваний и синдрома дисметаболической перегрузки железом — при сахарном диабете.

МЕТОДЫ. Дизайн исследования — одномоментное обсервационное одноцентровое. Исследование проводилось на базе эндокринологической клиники ФГБОУ ВО СибГМУ г. Томска. В исследование были включены 76 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Всем пациентам проводились: оценка антропометрических данных; исследование гликированного гемоглобина; исследование уровня креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. Также оценивались количество эритроцитов, ретикулоцитов, концентрация гемоглобина, уровень гематокрита и биохимические показатели обмена железа — концентрации сывороточного железа и ферритина; проводилась оценка концентрации гепсидина и неспецифических маркеров воспаления — скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 76 включенных в исследование пациентов 20 человек (26,3%) страдали сахарным диабетом 1 типа и 56 (73,3%) — сахарным диабетом 2 типа. Параметры феррокинетики значимо не различались у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, при этом в группе пациентов с сахарным диабетом 2 типа уровни СРБ (р=0,034) и лейкоцитов крови (р=0,020) были достоверно выше, чем у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Как в общей выборке пациентов с нарушениями углеводного обмена, так и у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в структуре анемического синдрома преобладала анемия хронических заболеваний. После разделения общей выборки пациентов на группы по виду анемического синдрома — отсутствие анемии, анемия хронических заболеваний и железодефицитная анемия — был проведен сравнительный анализ средних значений маркеров воспаления и уровня гепсидина в данных группах. Было установлено, что у пациентов с анемией хронических заболеваний уровень гепсидина достоверно выше, чем у пациентов без анемического синдрома (р=0,033). Парный корреляционный анализ показал наличие положительной корреляции СОЭ с микроальбуминурией (r=0,515; р<0,0001), уровнем креатинина (r=0,467; р<0,0001) и отрицательной — с СКФ (r= -0,436; р<0,0001) и железом сыворотки (r=-0,276; р=0,017). В результате ROC-анализа наибольшую информативность в диагностике анемии хронических заболеваний показали: ферритин — чувствительность 78%, специфичность 52% при диагностическом пороге 75,5 нг/мл (площадь под кривой 0,695; р=0,006); СОЭ — чувствительность 67%, специфичность 64% при диагностическом пороге 15,5 мм/ч (площадь под кривой 0,750; р=0,040) и СРБ — чувствительность 67%, специфичность 64% при диагностическом пороге 5,2 нг/мл (площадь под кривой 0,646; р<0,0001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, исследованные маркеры воспаления — СОЭ и СРБ, а также гепсидин в совокупности с классическим диагностическим параметром — ферритином продемонстрировали высокую ценность в диагностике анемии хронических заболеваний и могут быть внесены в модифицированный алгоритм дифференциальной диагностики анемического синдрома у пациентов с сахарным диабетом.

Детская эндокринология 

71-78 168
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Синдром Клайнфельтера (СК) – распространенное генетическое заболевание, характеризующееся гипергонадотропным гипогонадизмом. Высокий риск развития метаболических нарушений у пациентов с СК может объясняться наличием андрогенного дефицита, что приводит к снижению количества тощей массы и увеличению содержания жировой ткани в организме. Скорость основного обмена (ОО) определяется количеством тощей массы, а его снижение может способствовать набору веса и прогрессированию метаболических нарушений при СК.

ЦЕЛЬ. Анализ композиционного состава тела, оценка ОО и метаболического профиля у подростков с СК.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование были включены 28 подростков с СК, сопоставимых по возрасту и стадии полового развития. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия клинико-лабораторных признаков гипогонадизма. Пациентам были проведены оценка метаболического профиля, биоимпедансометрия для анализа композиционного состава тела и непрямая респираторная калориметрия для оценки ОО.

РЕЗУЛЬТАТЫ. У 20 (71,4%) подростков определились нормальные показатели композиционного состава тела, избыток жировой массы – у 6 (21,4%) пациентов, дефицит жировой массы – в 7,2% случаев. Среди 6 пациентов с избытком жировой массы у трех отмечалось ожирение или избыточная масса тела, остальные имели нормальный SDS индекса массы тела (ИМТ). У 64,3% подростков выявлены нормальные показатели энергообмена в покое, у 6 (21,4%) – снижение скорости ОО, у 4 (14,3%) – повышение скорости ОО. При сравнительном анализе групп пациентов не выявлено статистически значимых различий по показателю ОО с поправкой на тощую массу (ОО/ТМ) (р=0,36). Инсулинорезистентность выявлена у 11 пациентов (39,3%), частота дислипидемии составила 3,6%. По уровням гликемии натощак и показателям липидного профиля исследуемые группы значимо не различались.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У большинства подростков с СК определяются нормальные показатели композиционного состава тела и основного обмена, а также низкая частота метаболических нарушений, независимо от уровня общего тестостерона в крови. У части пациентов с нормальным SDS ИМТ выявляется избыток жировой массы. Отсутствие взаимосвязи уровня тестостерона с интенсивностью ОО может свидетельствовать о незначительном влиянии андрогенного дефицита на энергообмен в покое у подростков с СК.

79-84 273
Аннотация

Синдром избытка ароматазы (СИА) — редкое аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное повышенной внегландулярной конверсией андрогенов в эстрогены. Особенностью данного синдрома является развитие ранней гонадотропиннезависимой гиперэстрогенемии, клинически проявляющейся допубертатной гинекомастией у мальчиков и преждевременным изосексуальным развитием у девочек. В постпубертатном периоде у всех пациентов отмечается низкорослость вследствие раннего закрытия зон роста под влиянием эстрогенов, у женщин наблюдаются макромастия, гиперпластические процессы эндометрия и позднее наступление менопаузы. У мужчин нередко отмечается умеренное снижение уровня гонадотропинов, приводящее к вторичному гипогонадизму. СИА у детей можно заподозрить на основании сочетания клинической картины, характерной для избытка эстрогенов и повышенного уровня эстрогенов при низких уровнях гонадотропинов после исключения эстрогенпродуцирующей опухоли. Окончательная верификация диагноза требует проведения молекулярно-генетического исследования. Частота встречаемости СИА до настоящего времени не установлена в связи с редкостью заболевания и сложностью его молекулярно-генетической верификации. Однако своевременная диагностика и начало терапии данного состояния могут влиять на становление репродуктивных функций, психосоциальную адаптацию, конечный рост и гормональный статус во взрослом периоде.

В данной статье нами описан клинический случай 10-летнего пациента с поздней диагностикой синдрома избыточной активности ароматазы, вызванного микродупликацией 15q21.2 гена CYP19A1, и проведен краткий обзор литературы.

Репродуктивная эндокринология 

85-92 151
Аннотация

В статье представлен обзор литературы о морфофункциональных изменениях плаценты у пациенток с сахарным диабетом 1, 2 типа и гестационным сахарным диабетом. Отражены особенности патогенеза различных аномалий фетоплацентарного комплекса в зависимости от типа диабета, его влияние на формирование сосудистого русла плаценты. Отражены механизмы развития нарушений формирования плаценты, патологии сосудистого русла, роль гипергликемии и гиперинсулинемии в созревании ворсин, увеличении веса плаценты, перинатальных исходах. Обсуждаемые аномалии оказывают значимое влияние на фетоплацентарный комплекс, выступая в роли эпигенетических факторов, формируя среду для плода, что в дальнейшем может отрицательно сказаться на здоровье будущего ребенка. Они приводят к неблагоприятным перинатальным исходам, в том числе, высокой детской заболеваемости и смертности.

Поиск литературы проводили в отечественных (eLibrary, CyberLeninka.ru) и международных (PubMed, Cochrane Library) базах данных на русском и английском языках. Приоритетным являлся свободный доступ к полному тексту статей. Выбор источников был приоритетен периодом с 2016 по 2020 гг. Однако с учетом недостаточной изученности выбранной темы выбор источников датировался с 2001 года.



ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)