Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск
Том 66, № 5 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14341/probl.2020665

Редакционная статья 

4-6 317
Аннотация

В статье представлены краткие данные о распространенности эндокринных заболеваний у детей в Российской Федерации, приводятся основные нормативные документы, регулирующие оказание медицинской помощи по профилю «детская эндокринология», данные о состоянии коечного фонда (детские эндокринологические койки), количестве специализированных детских отделений в РФ, числе детских эндокринологов.

Клиническая эндокринология 

7-14 343
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Ввиду неуклонного роста заболеваемости патологиями щитовидной, околощитовидных желез и других органов шеи, радикальное лечение которых может привести к развитию гипопаратиреоза, прогнозируется значимое увеличение числа больных с данным заболеванием. Оценка эпидемиологических и клинических особенностей хронического гипопаратиреоза необходима для прогнозирования социально значимых осложнений и повышения качества оказания медицинской помощи.
ЦЕЛЬ. Оценить клинико-демографические характеристики и эффективность использования различных схем медикаментозной терапии у пациентов с хроническим послеоперационным и нехирургическим гипопаратиреозом с помощью базы данных НМИЦ эндокринологии.
МЕТОДЫ. Проведено одномоментное обсервационное сплошное исследование с использованием базы данных пациентов с хроническим послеоперационным и нехирургическим гипопаратиреозом, в которое включены 293 пациента из 61 региона РФ. Анализ данных проведен в июне 2020 г. Количественные признаки представлены медианами (Ме) и квартилями (Q1; Q3); описательная статистика качественных признаков — абсолютными и относительными частотами.
РЕЗУЛЬТАТЫ. По результатам анализа базы данных, чаще всего гипопаратиреоз зафиксирован у женщин (85%) в возрасте 43 [32; 52] лет после перенесенного хирургического вмешательства по поводу патологии щитовидной железы. Менее половины обследованных пациентов имеют целевые показатели кальция и фосфора сыворотки крови (31 и 47% соответственно), несмотря на проводимое лечение. Полноценное инструментальное обследование, позволяющее составить полную картину наличия осложнений, проведено в 58% случаев (n=169). Нарушения со стороны почек выявлены у 38%, органов зрения — у 14%, кальцификация головного мозга — у 10%, изменения сердечного ритма — у 4% и психоневрологического статуса — у 6% пациентов. Стандартную терапию (комбинацию активных метаболитов/аналогов витамина D и препаратов кальция) принимали 75% пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Анализ крупных баз данных пациентов с хроническим гипопаратиреозом — необходимый инструмент для определения прогностических маркеров, в том числе с целью профилактики развития инвалидизирующих осложнений и формирования критериев компенсации заболевания.

15-23 406
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. По современным представлениям, эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — это аутоиммунное заболевание, тесно связанное с аутоиммунной патологией щитовидной железы (ЩЖ). Ключевую роль в иммунопатогенезе аутоиммунных заболеваний ЩЖ, в том числе и ЭОП, играют цитокинопосредованные механизмы. Исследование цитокинового профиля, а также антител к тканевым антигенам имеет принципиальное значение для объяснения патогенеза ЭОП и будущих терапевтических стратегий.

ЦЕЛЬ. Исследование уровня цитокинов, аутоантител, иммуноглобулинов IgG и IgG4 как медиаторов аутоиммунного воспаления у пациентов с ЭОП и болезнью Грейвса (БГ).
МЕТОДЫ. В исследование были включены 52 пациента (104 орбиты) в активной фазе ЭОП и БГ, верифицированные по международным стандартам диагностики, не получавшие ранее лечения по поводу ЭОП. В контрольную группу были включены 14 человек (28 орбит), не имеющих аутоиммунной патологии. Определены концентрации иммуноглобулинов (IgG, IgG4), цитокинов (TNFα, IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17A, IL-13,TGF-β1, TGF-βЗ), растворимых рецепторов (sTNFα-RI и TNFα-R2, sIL-6R, IL-2R, антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), свободных фракций тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ) — свТ4, свТ3, ТТГ) в сыворотке крови. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)/магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Продолжительность ЭОП до поступления в отделение в среднем составила 8,8±1,5 мес и варьировала от 1 до 48 мес. По степени компенсации тиреотоксикоза находились в состоянии эутиреоза 24 пациента: ТТГ 3,3±0,7, свТ4 11,9±0,59, свТ3 3,97±0,1; в состоянии субклинического тиреотоксикоза 28 пациентов: ТТГ — 0,03±0,01, свТ4 14,2±1,0, свТ3 5,77±0,49. Сывороточные уровни sTNFα-R2 (p=0,041; p≤0,05), sIL-2R (p=0,020; p≤0,05), TGFβ1 (p=0,000; p≤0,001) были значимо выше у лиц с ЭОП по сравнению с контрольной группой. С увеличением длительности течения ЭОП повышались концентрации sTNFRα2 (p=0,038; p≤0,05) и TGFβ1 (p=0,011; p≤0,05), с увеличением тяжести — концентрация sIL-6R (p=0,034; p≤0,05), с увеличением активности — sTNFα-R 1 (p=0,012; p≤0,05). Выявлено повышенное содержание IgG4 в IgG (более 5%) у 54% пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Высокие уровни солюбилизированных рецепторов цитокинов: sTNFα-R2, sIL-2R и цитокина TGFβ1 у пациентов с длительно существующей нелеченой ЭОП и БГ в состоянии эутиреоза и субклинического тиреотоксикоза свидетельствуют об активации регуляторного звена иммунной системы, направленной на супрессию аутоиммунного процесса. Высокое содержание IgG4 в IgG и цитокина TGFβ1 может определять развитие фиброзных изменений в орбите. Снижение концентрации цитокина TGFβ1 может свидетельствовать о неблагоприятном течении ЭОП.

24-30 866
Аннотация

Основными аутоиммунными тиреопатиями являются аутоиммунный тиреоидит (АИТ, или тиреоидит Хашимото — термин чаще используется в зарубежной литературе) и диффузный токсический зоб (ДТЗ, или болезнь Грейвса). Несмотря на существенные различия в патогенезе и клинической картине между АИТ и болезнью Грейвса, в литературе описаны случаи перехода — конверсии — одного аутоиммунного заболевания в другое, что, по одной из версий, связано с изменением баланса между титром стимулирующих и блокирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ). При этом чаще встречаются наблюдения перехода болезни Грейвса в АИТ, и значительно реже описывают, наоборот, развитие болезни Грейвса на фоне АИТ. В статье представлен клинический случай конверсии АИТ в болезнь Грейвса. Описан подробный алгоритм консервативного ведения по схеме «блокируй-замещай», с указанием результатов лабораторно-инструментального обследования. На момент описания клинического случая результат лечения можно считать успешным. Предикторы, такие как низкий титр антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) и объем щитовидной железы (ЩЖ) перед отменой тиреостатической терапии, позволяют рассчитывать на низкий риск рецидива болезни Грейвса.
По мнению авторов, явление конверсии одной аутоиммунной тиреопатии в другую, помимо научного интереса, имеет важное значение для практикующих врачей, так как своевременное изменение диагностической парадигмы может существенно изменить тактику лечения и благоприятно повлиять на прогноз заболевания, предотвратив развитие осложнений.

Болезни костной и жировой ткани 

31-47 612
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Кверцетин (Q; 3,3',4',5,7-пентагидроксифлавон) при поступлении в организм в составе диетических лечебных продуктов и биологически активных добавок (БАД) может способствовать облегчению патологических последствий алиментарного ожирения и метаболического синдрома. Механизмы действия Q на генетическом уровне недостаточно изучены.
ЦЕЛЬ. Изучить экспрессию генов в ткани печени мышей с индуцированным диетой и генетически детерминированным ожирением при поступлении Q с рационом.
МЕТОДЫ. В течение 46 суток эксперимента на 32 самцах мышей линии C57Bl/6J, получавших рацион с избытком жира и фруктозы, и 24 самцах генетически тучных мышей линии db/db изучено влияние добавки Q в дозе 25 или 100 мг/кг массы тела на дифференциальную экспрессию 39 430 генов методом полнотранскриптомного профилирования на микрочипе по протоколу Agilent One-Color Microarray-Based Gene Expression Analysis Low Input Quick Amp Labeling (version 6.8). Для выявления метаболических путей (KEGGs), являющихся мишенями воздействия Q, транскриптомные данные анализировали методами биоинформатики в среде «R».
РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлены различия в характере влияния добавки Q на животных с индуцированным диетой и генетически детерминированным ожирением на ряд ключевых метаболических путей, включая обмен липидов и стероидов (гены Saa3, Cidec, Scd1, Apoa4, Acss2, Fabp5, Car3, Acacb, Insig2), аминокислот и азотистых оснований (Ngef, Gls2), углеводов (G6pdx, Pdk4), регуляцию клеточного роста, апоптоза и пролиферации (Btg3, Cgref1, Fst, Nrep Tuba8), нейротрансмиссию (Grin2d, Camk2b), реакции иммунной системы (CD14, Jchain, Ifi27l2b).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные данные позволяют объяснить неоднозначную эффективность Q, как и других полифенолов, в диетотерапии различных форм ожирения у людей, а также сформировать набор чувствительных маркеров, позволяющих оценивать результативность применения минорных биологически активных веществ пищи в доклинических испытаниях новых средств метаболической коррекции ожирения и метаболического синдрома.

48-60 995
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Патологические низкоэнергетические (НЭ) компрессионные переломы (КП) тел позвонков являются признаками тяжелого течения остеопороза и предикторами последующих НЭ-переломов. До 84% случаев КП тел позвонков корректно не описываются при рентгеновских методах, что обуславливает необходимость разработки ассистента радиолога на основе технологий искусственного интеллекта (ИИ) для повышения качества диагностики остеопороза, его осложнений и профилактики последующих переломов.
ЦЕЛЬ. Разработать модель ИИ для автоматической диагностики КП позвонков по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки.
МЕТОДЫ. С сентября 2019 г. по май 2020 г. было проведено ретроспективное выборочное исследование, основанное на результатах КТ органов грудной клетки (ОГК). Были отобраны и анонимизированы результаты 160 КТ ОГК пациентов старше 60 лет, у 60% из которых отмечались переломы с компрессией более 25%. Разметка данных выполнена семью разметчиками. Проводились морфометрический анализ с вычислением средних размеров (вентрального, медиального, дорсального) тел позвонков и последующая полуколичественная классификация степени компрессии по Genant. Размеченный набор данных использовался для обучения созданной на основе двух сверточных нейронных сетей (CNN) модели ИИ Comprise-G, которая в последующем производила аналогичные измерения размеров тел позвонков с расчетом степени компрессии. Оценку модели выполняли по методу анализа ROC-кривых, расчета чувствительности и специфичности.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Для 160 пациентов разметка проведена суммарно по 2066 позвонкам. Пациенты разделены на две группы: 100 — обучающая и 60 — тестовая выборка, не использованная в обучении модели ИИ. Оценка диагностической возможности Comprise-G: выявления 2-й и 3-й степени компрессии у пациентов при 5-FOLD кросс-валидации — чувствительность 90,7%, специфичность 90,7%, площадь под ROC-кривой 0,974; для тестовых данных — чувствительность 83,2%, специфичность 90,0%, площадь под ROC-кривой 0,956; у позвонков для кросс-валидационных данных: чувствительность 91,5%, специфичность 95,2%, площадь под ROC-кривой 0,981; для тестовых данных: чувствительность 79,3%, специфичность 98,7%, площадь под ROC-кривой 0,978.
ВЫВОД. Разработанная модель ИИ Comprise-G продемонстрировала высокие диагностические возможности для автоматического выявления КП тел позвонков при КТ-исследованиях грудной клетки и может быть рекомендована для дальнейшей валидации.

61-69 818
Аннотация

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (familial hypocalciuric hypercalcemia, FHH) — редкое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. FHH, как правило, развивается вследствие гетерозиготной инактивирующей мутации в гене кальций-чувствительного рецептора (CASR), реже — по причине гетерозиготных мутаций в GNA11 и AP2S1. Мутации в CASR изменяют порог чувствительности к кальцию, что приводит к повышению его концентрации в сыворотке для подавления синтеза паратгормона. В проксимальных канальцах почек увеличивается реабсорбция кальция, развиваются гиперкальциемия и гипокальциурия. В большинстве случаев FHH может протекать бессимптомно или сопровождаться невыраженными клиническими проявлениями. В отличие от первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ), FHH не требует хирургического лечения, в связи с чем крайне важной является дифференциальная диагностика этих двух состояний. Учитывая генетическую природу заболевания, ближайшие родственники пробанда с FHH требуют исключения наследования болезни.
Нами представлена серия клинических случаев с генетически подтвержденным диагнозом FHH. Описанные наблюдения свидетельствуют о разнообразии клинических проявлений заболевания и сложностях дифференциальной диагностики с ПГПТ.

Детская эндокринология 

70-78 326
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Дети с врожденным гиперинсулинизмом (ВГИ), тяжелым орфанным заболеванием по-прежнему являются одними из наиболее трудных пациентов в практике врача-эндокринолога. Использование препаратов первой и второй линии не всегда эффективно и имеет ряд ограничений. В качестве альтернативной инсулиностатической терапии возможно применение аналога соматостатина длительного действия — ланреотида. Основное преимущество ланреотида состоит в достижении более стойкой концентрации препарата в крови, позволяющем минимизировать количество инъекций. Однако на сегодняшний день опыт применения ланреотида в лечении ВГИ ограничен небольшими группами пациентов. Также существует проблема отсутствия единой схемы терапии, в клинической практике отмечается потребность в калькуляторе расчета начальной эффективной дозы препарата.
ЦЕЛЬ. Оценка эффективности и безопасности терапии ланреотидом при лечении ВГИ у детей.
МЕТОДЫ. Проведено открытое одноцентровое ретроспективное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава РФ. В исследование были включены пациенты детского возраста с ВГИ и доказанным диазоксид-резистентным течением заболевания, исходно получавшие терапию октреотидом в виде дробных подкожных инъекций или непрерывной подкожной инфузии с помощью помп. Оценивались показатели эффективности и безопасности терапии на фоне приема ланреотида на момент первой инъекции и после повторных инъекций на момент последнего очередного визита.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Группа исследования включала 12 пациентов. Компенсации углеводного обмена удалось достичь у 67% испытуемых (8/12). Полная эффективность терапии отмечалась у 8/12 пациентов (67%), частичная — у 3/12 (25%), отсутствие эффекта констатировано у 1/12 пациента (8%). Возраст пациентов на момент назначения ланреотида составлял 6 мес (5; 15). По данным исследования, наиболее эффективным является применение ланреотида в дозе 3,5-5,5 мг/кг/мес. Значимых побочных эффектов от терапии в нашей группе пациентов выявлено не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Применение ланреотида у пациентов с диазоксид-резистентным течением ВГИ оказалось эффективным и безопасным у подавляющего большинства пациентов. Более того, нам удалось найти решение клинического вопроса по расчету эффективной дозировки ланреотида у пациентов с ВГИ.

79-85 222
Аннотация

Дифференциальная диагностика гипогликемического синдрома остается актуальной проблемой в педиатрии. В представленной статье у мальчика описан случай болезни накопления гликогена (БНГ) типа 0, который, несомненно, является редкой патологией, что затрудняет диагностику данной формы гликогеноза. В настоящем описании случай БНГ 0 типа обусловлен мутацией в гене GYS2, кодирующем печеночную изоформу гликогенсинтазы. Эта форма болезни, как правило, протекает бессимптомно в младенчестве. Однако ее можно заподозрить в случае, когда отказ от ночных кормлений вызывает определенные затруднения из-за возникающей у ребенка голодной кетотической гипогликемии. Первые клинические симптомы появляются в раннем детстве при включении более разнообразного питания у ребенка, увеличении промежутков между приемами пищи. Симптомы заболевания обусловлены в первую очередь гипогликемией. Необходимо отметить, что, несмотря на низкие показатели гликемии, у большинства детей нет никаких нарушений психического развития, так как повышение уровня кетоновых тел в плазме крови обеспечивает мозг альтернативным источником энергии.

Нарушения углеводного обмена 

86-95 347
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Распространенность сахарного диабета 2 типа (СД2) неуклонно возрастает не только среди пожилых, но и в молодом возрасте. СД2 предшествует достаточно длительный период значительных изменений метаболизма с развитием инсулинорезистентности и дисфункции в-клеток. Для снижения распространенности осложнений необходимо лечение, воздействующее на несколько патогенетических звеньев заболевания. Монотерапия метформином в дебюте СД2 часто является недостаточной. Исследование VERIFY продемонстрировало преимущество раннего назначения комбинации вилдаглиптина и метформина в отношении времени удержания гликемического контроля в сравнении с поэтапной интенсификацией метформина вилдаглиптином у пациентов с СД2.
ЦЕЛЬ. На основании данных регистра СД Московской области оценить текущую ситуацию по частоте осложнений СД2 и структуре назначения различных сахароснижающих препаратов. На клинических примерах продемонстрировать преимущества ранней комбинированной терапии вилдаглиптином и метформином у пациентов с небольшой длительностью СД2.
МЕТОДЫ. Для анализа использованы данные регистра СД Московской области, являющегося частью Федерального регистра Российской Федерации. Структура причин смерти пациентов с СД2 оценена по данным о 6096 пациентах с СД2, умерших в 2019 г. Структура сахароснижающей терапии проанализирована по данным о 226 327 пациентах с СД2 (за 2020 г.), а также отдельно по 14 379 пациентам с впервые выявленным СД2 в 2019 г. Клинические примеры описаны на основании данных по двум пациентам с СД2, имеющихся в базе регистра СД МО и амбулаторных картах.
РЕЗУЛЬТАТЫ. У пациентов, заболевших СД2 до 40 лет, распространенность тяжелых стадий осложнений выше, чем в общей популяции пациентов с СД2: распространенность слепоты больше в 5,9 раза, терминальной стадии хронической почечной недостаточности — в 2,9 раза, ампутаций нижних конечностей — в 6,4 раза. При назначении препаратов неинсулинового ряда (ПНИР) чаще используется терапия одним препаратом, в большинстве случаев метформином. При двойной комбинации ПНИР в 96,22% используется метформин. В структуре ПНИР при впервые выявленном СД2 комбинированная терапия применяется реже, чем в целом у пациентов с СД2. Из препаратов группы ингибиторов дипептидилпептидазы-4 наиболее часто назначается вилдаглиптин — в 46,25% (в том числе в виде фиксированной комбинации с метформином — в 12,22%). Клинические примеры демонстрируют быстрый клинический эффект — снижение НЬА1с до целевого уровня за 6 мес, отсутствие гипогликемий, других нежелательных побочных явлений, положительную динамику веса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Достаточно большой процент пациентов с СД2 находятся на монотерапии ПНИР. Назначение комбинации метформина и вилдаглиптина пациентам при установлении диагноза СД2 позволяет добиться более длительного поддержания гликемического контроля без повышения риска гипогликемии и набора массы тела

Репродуктивная эндокринология 

96-101 562
Аннотация

Недостаточность и дефицит витамина D у женщин с бесплодием встречаются чаще, чем в популяции. Однако мы до сих пор не знаем точных механизмов участия витамина D в регуляции репродуктивной функции. Целью данного исследования является анализ современных литературных данных о роли витамина D в регуляции репродуктивной функции и его влиянии на результаты использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) при лечении бесплодия.
Был проведен поиск литературных источников, опубликованных в базе данных NSBI PubMed, Medline и др. с глубиной поиска до 20 лет. Было изучено 135 источников по данной теме, из которых 54 были включены в анализ. В обзоре представлены данные, полученные в работах на животных, in vitro и в клинических исследованиях. Так, отсутствие витамина D приводило в резкому снижению фертильности как у самок, так и самцов крыс и мышей за счет развития гипокальциемии. Работы, проведенные in vitro, описывают его участие в рецептивной трансформации эндометрия и в формировании иммунного ответа во время имплантации эмбриона. При этом клинические исследования часто показывают противоречивые результаты. У мужчин не получено однозначных данных о влиянии уровня витамина D на показатели спермограммы, но продемонстрировано снижение частоты наступления беременности при индукции овуляции в парах, где у мужчины было выявлено дефицитное состояние. Метаанализ, опубликованный в 2017 г., показал снижение частоты наступления беременности и родов в результате применения ВРТ у женщин с низким уровнем витамина D. При этом авторам не удалось установить, связано ли это с действием витамина D на качество ооцита или на эндометрий. Возможно, что его влияние на фертильность реализуется не при всех формах бесплодия. Например, при ановуляторном бесплодии, обусловленном синдромом поликистозных яичников, дефицит витамина D оказывает негативное влияние на частоту наступления беременности как в циклах стимуляции овуляции, так и при применении ВРТ, а его восполнение может приводить к повышению частоты наступления беременности. При идиопатическом бесплодии такой связи выявлено не было.
Таким образом, роль витамина D в патогенезе бесплодия требует дальнейшего изучения, так же как и возможности терапии с целью повышения эффективности методов лечения бесплодия и программ ВРТ.



ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)