В последние годы в молекулярной биологии происходит смещение приоритетов в сторону расшифровки механизмов реализации генетической информации. В результате на первый план выходят исследования, касающиеся передачи сигналов между клетками и внутри каждой клетки.

Развитию сахарного диабета предшествует ряд стадий нарушения толерантности к углеводам. От состояния нормы через стадию нарушения толерантности к глюкозе, развитие сахарного диабета типа 2, осложнений диабета заболевание приводит к смерти. При таком понимании болезни возникает вопрос: возможна ли профилактика сахарного диабета и его осложнений? В отношении сахарного диабета 2 типа можно ответить утвердительно. Первичная профилактика болезни подразумевает воздействие до начала болезни; наличие специфической мишени, т. е. этиологической детерминанты; продолжение эффекта после прекращения терапии.
Опубликованы результаты многих исследований, которые убедительно доказали, что медикаментозные и немедикаментозные воздействия могут препятствовать переходу стадии нарушения толерантности к глюкозе в сахарный диабет.

Под термином "кардиоренальный синдром" понимают развитие патологии сердечно-сосудистой системы, причинно-связанной с поражением почек. Роль патологии почек как самостоятельного фактора риска в развитии и прогрессировании атеросклероза стала интенсивно обсуждаться лишь в последние 10 лет, поэтому и термин "кардиоренальный", или "нефрокардиальный" синдром также появился лишь в последние годы. Было установлено, что патология почек приводит к более быстрому прогрессированию атеросклеротических изменений сосудов, что нельзя объяснить только традиционными факторами риска, такими как артериальная гипертония (АГ), дислипидемия, ожирение, курение и др.

Ранее проведенные исследования ассоциации большой группы генов-кандидатов показали, что только полиморфные маркеры гена фермента, превращающего ангиотензин I (АСЕ), и гена NO-синтетазы клеток эндотелия сосудов (NOS3) ассоциированы с диабетической нефропатией (ДН) при сахарном диабете (СД) типа 1. Целью данной работы явилось изучение предрасположенности к ДН у пациентов с СД типа 1 с использованием полиморфных маркеров генов аполипопротеинов Е (АРОЕ) и В (АРОВ), кодирующих белки липидного обмена, а также полиморфных микросателлитов в хромосомной области 3q2l-q25. Для анализа ассоциации с ДН обследовали 2 группы больных СД типа 1 с наличием (п = 54) и отсутствием (п = 65) ДН. Анализ частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ показал, что носители аллеля ЕЗ и генотипа ЕЗ/ЕЗ имеют повышенный риск развития ДН (OR =2,08 и 2,16 соответственно). В случае гена АРОВ было обнаружено, что носители аллеля I и генотипа II полиморфного маркера I/D имеют повышенный риск развития ДН (OR = 1,91 и 2,11 соответственно), в то время как носители аллеля D, напротив, имеют пониженный риск развития ДН (OR = 0,52). В хромосомной области 3q21-q25 нами была обнаружена ассоциация с ДН группы полиморфных микросателлитов. Наиболее сильная ассоциация обнаружена для маркера D3S1550. Значительно более высокий риск развития ДН имели носители аллеля 12 (OR = 4,85) и генотипа 12/14 (OR - 6,25). По всей видимости, в хромосомной области 3q21-q25 находится "главный" ген, инициирующий развитие ДН, тогда как другие гены, ассоциированные с ДН, в большей мере влияют на скорость ее прогрессии. Таким образом, среди русских жителей Москвы, больных. СД типа 1, прогрессирование ДН ассоциировано главным образом с генами АСЕ, NOS3, АРОЕ и АРОВ, в то время как "главный" ген, определяющий первые этапы развития ДН при СД типа 1, по всей видимости, расположен в хромосомной области 3q21- q25.

Окислительный стресс — это нарушение в организме баланса между прооксидантами и системой антиоксидантной защиты, который в различной степени выраженности сопровождает дефицит инсулина или инсулинорезистентность, являющиеся одним из обязательных компонентов патогенеза сосудистых осложнений диабета.

Установлено, что окислительный стресс при сахарном диабете может быть следствием нескольких механизмов: а) повышенного образования реактивных оксидантов, образующихся при окислении как самих углеводов, так и углеводов, комплексирующихся с различными белками, а также в результате аутоокисления жирных кислот в триглицеридах, фосфолипидах и эфирах холестерина; б) снижения активности антиоксидантной системы в организме, которая представлена глутатионом, глутатионпероксидазой, каталазой, супероксиддисмутазой, витаминами, К, Е и С и другими антиоксидантами (таурин, каротен, мочевая кислота и убиквинол); в) нарушения ферментов полиолового обмена глюкозы, митохондриального окисления, обмена простагландинов и лейкотриенов и снижением активности глиоксалазы; г) нарушения концентрации или обмена глутатиона и ионов некоторых металлов. Кроме того, ишемия, гипоксия и псевдогипоксия тканей, наблюдаемая при сахарном диабете, являются дополнительными факторами, способствующими повышенному образованию реактивных оксидантов в различных органах и тканях.

Изучены гисто- и ультраструктурные особенности поражения миокарда и сосудов у 27 больных (15 мужчин и 12 женщин), страдающих СД типа 2, ИБС и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Исследовали прижизнен-ные эндомиокардиальные биоптаты, интраоперационные биоптаты артерий голени, взятые в пределах здоровых тканей во время операции ампутации конечности, и участки неинфарктных зон миокарда левого желудочка, полученные на аутопсии у 32 умерших от осложнений атеросклероза. Было установлено, что нарушение ультраструктурной организации миокарда при СД типа 2 в первую очередь касается структур, ответственных за энергетический и пластический обмен в кардиомиоцитах. При этом наиболее выраженные функциональные изменения связаны с диастолической функцией сердца. Морфологическая картина повреждения эндотелиоцитов, рабочих клеток миокарда и ультраструктурная организация микрососудов у больных СД типа 2 имела прямую зависимость от выраженности гормонально-метаболических нарушений, особенно гиперинсулинемии и гипергликемии. Выявленные нами изменения в системе микроциркуляции при СД типа 2 были настолько значительными, что наличие стенозов коронарных артерий уже не усугубляло характерных изменений архитектоники и функции кардиомиоцитов.

В настоящей статье обсуждаются вопросы эпидемиологии, патогенеза и диагностики периферической диабетической макроангиопатии. С целью изучения функции эндотелия, а также степени и распространенности окклюзирующих поражений в артериях нижних конечностей при невропатической и нейроишемической формах синдрома диабетической стопы было обследовано 102 пациента с СД типа 2 и клиническими проявлениями ИБС (51 мужчина и 51 женщина); возраст больных составлял от 45 до 74 лет (в среднем 63,4 ± 4,0 года). Изучение функции эндотелия в пробе с реактивной гиперемией показало достоверное снижение потокзависимой вазодилатации у всех обследованных пациентов с СД типа 2 и ИБС по сравнению с сопоставимыми по полу и возрасту лицами с ИБС без нарушения углеводного обмена. В наибольшей степени это характерно для больных СД типа 2, ИБС и атеросклерозом бедренно-подколенного сегмента, у которых отмечалось двукратное снижение потокзависимой вазодилатации по сравнению с группой контроля. По мере нарастания степени тяжести и распространенности диабетической макроангиопатии отмечалось более выраженное нарушение функции эндотелия.

Адекватная разгрузка конечности является ключевым фактором заживления трофических язв при синдроме диабетической стопы (СДС). Иммобилизирующая разгрузочная повязка (ИРП или Total Contact Cast) - метод, вошедший в клиническую практику в России относительно недавно. Проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности ИРП с традиционными методами разгрузки конечности при СДС с участием 27 пациентов с нейропатической формой СДС. У14 пациентов (1-я группа) была применена ИРП, у 13 (2-я группа) - традиционные методы разгрузки ("полубашмак", постельный режим). Между группами не было достоверных различий по возрасту, полу, длительности и типу сахарного диабета, давности язв. Однако в 1-й группе трофические язвы имели больший размер и чаще располагались в средней и задней части стопы, что затрудняет ее разгрузку. За 6 мес лечения в 1-й группе зажили 73% язв, а во 2-й группе - лишь 46%. Несмотря на большие размеры язв в 1-й группе, сроки заживления практически не различались (109 и 111 дней соответственно). Таким образом, ИРП продемонстрировала более высокую эффективность, чем традиционные методы разгрузки. Замедленное заживление трофических язв на фоне неадекватной разгрузки чаще приводило к тяжелым осложнениям, чем ношение ИРП.

В Санкт-Петербурге с 2001 г. проводится скрининг больных сахарным диабетом (СД) с высоким риском развития трофических язв стоп и ампутаций. Целью работы явился анализ первых результатов программы скрининга. Обследовано 3807 больных СД (96% - с СД типа 2, 4% - с СД типа 1). Длительность СД составила 9,6±8,1 года, индекс массы тела - 30,4±8,2 кг/м², средний возраст - 66,5±10,9 года. Отмечали паспортные данные, год выявления СД, его тип, антропометрические показатели, сведения о наличии язвенного дефекта стопы и/или ампутации в анамнезе. Оценивали пульсацию артерий обеих стоп, чувствительность к 10г монофиламента, наличие деформаций стоп или пальцев. Риск определяли согласно модифицированным рекомендациям Международного соглашения по диабетической стопе. Низкий риск выявлен у 43,1%, средний - у 37,3%, высокий - у 14,6%, очень высокий - у 5% обследованных. Группы не различались по возрасту, но больные с очень высоким риском имели больший стаж: СД по сравнению с больными с низким риском (14,9±9,1 и 8,4±7,7 года соответственно; р <0,05). Деформации стоп, тяжелая полинейропатия, ангиопатия нижних конечностей выявлены у 46, 11,5 и 10,6% больных соответственно. При СД типа 2 чаще выявляли деформации стоп и пальцев. Существенно большая продолжительность СД явилась одной из причин более высокой частоты полинейропатии, ангиопатии и анамнеза, гнойно-некротических процессов у больных СД типа 1. Доля пациентов с высоким и очень высоким риском составила почти 20%, что свидетельствует об актуальности организации кабинетов "Диабетическая стопа". Наиболее распространенным фактором риска у обследованных являются деформации стоп и пальцев, что в значительной степени обусловлено возрастом популяции. Результаты скрининга свидетельствуют о необходимости организации дополнительных кабинетов "Диабетическая стопа " с акцентом работы на уход за стопами, а также, с учетом большой распространенности деформаций стоп, пересмотра системы ортопедического обеспечения больных СД.

Представлены результаты проспективного (на протяжении 13 лет) исследования эффективности программы лечения и обучения больных сахарным диабетом типа 1 (ПЛОД). Пациенты были разделены на 2 подгруппы в зависимости от частоты наблюдения в ЭНЦ РАМН. Подгруппу интенсивного длительного наблюдения составили пациенты с частотой визитов в ЭНЦ РАМН не менее 1 раза в 4-6 мес после проведения цикла обучения. Данные визиты включали в себя регулярное определение уровня НbА_1с; рекомендации по коррекции доз инсулина; обсуждение результатов самоконтроля гликемии согласно дневнику диабета и др. В состав другой подгруппы вошли пациенты, наблюдавшиеся только в системе городского здравоохранения. Исходная компенсация углеводного обмена была неудовлетворительной. При анализе динамики уровня НbА_1с по подгруппам было показано, что в подгруппе интенсивного длительного наблюдения выявлены достоверно более низкие показатели НbА_1с через 7 и 13 лет после программы терапевтического обучения. Была выявлена обратная корреляция уровня НbА_1с с частотой проведения самоконтроля гликемии. Исследование показало высокую эффективность ПЛОД в отношении острых и хронических осложнений сахарного диабета, а также в снижении числа госпитализаций, связанных с диабетом, и показателей временной нетрудоспособности на протяжении всего периода наблюдения.

Эндокринология нашей страны понесла тяжелую утрату.

24 июля 2004 г. на 79-м году жизни перестало биться сердце одного из корифеев отечественной эндокринологии Г.С. Зефировой, выдающегося эндокринолога нашей эпохи, блестящего клинициста, ученого и преподавателя, воспитавшего не одно поколение эндокринологов нашей страны, кандидата медицинских наук, врача высшей категории, более 40 лет проработавшей доцентом кафедры эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ (бывший Центральный институт усовершенствования врачей).