Preview
Том 65, № 4 (2019)
https://doi.org/10.14341/probl.2019654

Оригинальные исследования 

216-226 253
Аннотация

Обоснование. Стратификационные системы, являющиеся одним из оптимальных решений дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы, находятся в стадии разработки. Распространенность патологии щитовидной железы диктует необходимость оценки эффективности стратификационных систем и их широкого внедрения в повседневную практику.


Цель: оценить эффективность современных стратификационных систем, используемых при диагностике узловых заболеваний щитовидной железы.


Материал и методы. Проанализированы 1606 историй болезни пациентов, оперированных по поводу узловых заболеваний щитовидной железы в 2006–2014 гг. Оценивали результаты предоперационных УЗИ и цитологического исследования. Результаты УЗИ классифицировали по системеTI-RADS, а данные биопсии – по системе TBSRTC. Критерием истины были протокол операции и данные патоморфологического исследования. Анализировали эффективность систем TI-RADS и TBSRTC, а также их влияние на работу эндокринологов поликлиник.


Результаты. Кластерный анализ показал значительную волатильность УЗИ-признаков внутри категорий TI-RADS и отсутствие приоритетного признака, который можно было бы считать эталоном диагностики. Факторный анализ доказал состоятельность системы «образов» TI-RADS (на основе отдельных признаков). Оцениваемые признаки имеют высокий уровень достоверности, но различный приоритет в зависимости от характера предполагаемой патологии. Дискриминантный анализ свидетельствовал о корректности и универсальности TI-RADS для различных вариантов узловой патологии щитовидной железы. В целом эффективность системы TI-RADS в диагностике опухолей щитовидной железы была невысокой: чувствительность – 75,4%, специфичность – 84,7%, точность – 80,1%. Однако эта система конкретизировала показания для ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) и акцентировала внимание цитологов на вероятности наличия опухоли щитовидной железы. Внедрение системы TBSRTC уменьшило число неинформативных (на 9,8%) и спорных (на 1,7%) результатов. Цитологическое исследование показало более высокую эффективность выявления РЩЖ, чем УЗИ: точность – 91,0%, специфичность – 94,9%, чувствительность – 76,5%. Синхронные заключения специалистов УЗИ и врачей-цитологов были в 873 случаях (54,4%). Анкетирование эндокринологов поликлиник показало, что внедрение стратификационных систем TI-RADS и TBSRTC уменьшает время принятия решения (р<0,001) и ошибки как диагностики (р<0,001), так и выбора тактики лечения (р<0,001).


Заключение. Сочетанное использование систем TI-RADS и TBSRTC позволяет индивидуализировать лечебную тактику при узловых заболеваниях щитовидной железы. Внедрение этих систем позитивно сказывается на работе эндокринологов, сокращая время принятия решения и уменьшая вероятность ошибки при постановке диагноза и выборе лечебной тактики.

227-235 145
Аннотация

Обоснование. Тест с глюкагоном (ТГ) является перспективной альтернативой тесту с инсулиновой гипогликемией (ТИГ) при диагностике вторичной надпочечниковой недостаточности (ВНН).


Цель: изучить возможность применения ТГ у пациентов после краниоспинального облучения и определить точку разделения для исключения ВНН.


Методы. Обследованы 28 пациентов (14 мужчин) с медианой возраста 19 лет (17;23), не менее 2 лет назад завершивших комплексное лечение (операция, краниоспинальное облучение в дозе 35 Гр с бустом на ложе опухоли до 55 Гр и полихимиотерапия) внегипофизарных опухолей головного мозга, и 10 добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой. Всем участникам исследования с интервалом не менее 5–7 дней проводились ТГ и ТИГ с определением уровней кортизола, АКТГ, глюкозы.


Результаты. По данным ТИГ у 12 из 28 пациентов выявлена ВНН. При ROC-анализе выброс кортизола в ходе ТГ >499 нмоль/л исключал ВНН (чувствительность (Se) 100%; специфичность (Sp) 62%), отсутствие подъема > 340 нмоль/л подтверждало ВНН (100% Sp; 55% Se). Площадь под кривой для ТГ составила 93,6%, что соответствует очень хорошей диагностической информативности. У 19 пациентов результаты ТИГ и ТГ совпадали (у 10 произошел выброс кортизола выше точки разделения в обоих тестах; у 9 выброс отсутствовал). В 9 случаях результаты оказались дискордантными: у 6 пациентов (21,4%) в ходе ТГ максимальный уровень кортизола не превышал 500 нмоль/л, но ВНН была исключена по данным ТИГ (ложноположительный результат ТГ); у 3 (10,7%) пациентов, наоборот, в ходе ТГ выброс кортизола был адекватным, но в ходе ТИГ – недостаточным. Нежелательные явления при ТГ в виде тошноты отмечены у 9 (25%) участников, у 1 пациента зафиксирована гипогликемия (1,8 ммоль/л).


Заключение. ТГ обладает очень хорошей информативностью и может использоваться как стимуляционный тест первого уровня для исключения ВНН у пациентов после краниоспинального облучения по поводу опухолей головного мозга. Наилучшая точка разделения для исключения ВНН по ТГ – максимальный уровень кортизола 500 нмоль/л. Подтверждающим тестом второго уровня у пациентов с положительным результатом ТГ является тест с инсулиновой гипогликемией.

236-242 192
Аннотация

Обоснование. Крипторхизм ассоциирован с риском инфертильности и может быть симптомом врожденной патологии полового развития.


Цель: оценить функциональное состояние гипофиза и половых желез у мальчиков 1–6-месячного возраста с двусторонним паховым крипторхизмом; выявить врожденную патологию полового развития на этапе мини-пубертата.


Методы. Были обследованы 21 мальчик в возрасте 1–6 мес (период мини-пубертата) с изолированным двусторонним паховым крипторхизмом и 40 здоровых мальчиков в возрасте 2–3 мес (группа контроля). Оценивали состояние гонад, определяли концентрации половых гормонов в сыворотке и при наличии показаний проводили молекулярно-генетическое исследование.


Результаты. На основании результатов гормонального анализа формировали 3 группы пациентов: 1-я – с нормальной концентрацией гонадотропинов и половых гормонов в сыворотке, 2-я – с повышенным уровнем гонадотропинов, низким уровнем антимюллерова гормона и ингибина B и 3-я – с нулевыми показателями гонадотропинов и тестостерона и низкой концентрацией АМГ и ингибина B. У пациентов 1-й группы не выявлено функциональных нарушений гипофизарно-гонадной системы; у пациентов 2-й группы обнаружено нарушение функции клеток Сертоли с высоким риском инфертильности; у пациентов 3-й группы диагностирован гипогонадотропный гипогонадизм, подтвержденный результатами молекулярно-генетического исследования.


Заключение: гормональное обследование пациентов с двусторонним паховым крипторхизмом в период мини-пубертата делает возможным раннее выявление врожденной патологии полового развития.

Клинические случаи 

243-250 191
Аннотация

За последние годы существенно изменилось представление об эпидемиологии, клинике и тактике ведения пациентов с гиперпаратиреозом. Наиболее часто в клинической практике встречается спорадический вариант первичного гиперпаратиреоза, который на сегодняшний день занимает третье место по распространенности среди эндокринных заболеваний (частота встречаемости во взрослой популяции составляет в среднем 1–2%). При первичном гиперпаратиреозе чаще всего выявляется солитарная аденома околощитовидной железы (ОЩЖ) – до 85% всех случаев. Единственный радикальный метод лечения – хирургическое удаление патологически измененной паратиреоидной ткани. Ранняя диагностика и лечение гиперпаратиреоза позволяют избежать тяжелых поражений костей скелета и висцеральных органов. Представлен сложный с диагностической точки зрения клинический случай сочетания онкоэндокринной патологии у пациента 70 лет. Основные трудности в первичной диагностике были связаны с отсутствием патогномоничных симптомов заболевания, нередко и вовсе протекающего бессимптомно. Наиболее актуальной проблемой представляется топическая локализация патологически измененных ОЩЖ, в связи с чем возникает необходимость разработки алгоритма по последовательному применению и комбинации методов медицинской визуализации.

251-262 437
Аннотация

Гипогликемии в периоде новорожденности являются одной из актуальных проблем детской эндокринологии. Основные факторы, приводящие к нарушению гомеостаза углеводов, в целом известны, однако вопросы неонатальных гипогликемий продолжают активно изучаться. В последние годы исследуется влияние низкого уровня глюкозы крови на нейроны головного мозга, дискутируются вопросы мониторинга гликемии в первые дни жизни, обсуждается тактика ведения новорожденных с гипогликемическим синдромом.

263-267 270
Аннотация

Вторичный гиперальдостеронизм – реактивное увеличение секреции альдостерона, возникающее вследствие ряда заболеваний или приема медикаментов. Он может протекать с нормальным артериальным давлением с задержкой или без задержки воды или с артериальной гипертензией без задержки воды. Причиной вторичного гиперальдостеронизма, протекающего без артериальной гипертензии и без задержки воды, обычно является прием медикаментов: слабительных или мочегонных. Для этого состояния характерны отсутствие признаков потери соли, наличие миалгий и мышечной слабости в результате гипокалиемии, мочевой синдром в виде оксалатно-кальциевой кристаллурии, сонографические признаки медуллярного нефрокальциноза. Подобные особенности водно-солевого обмена, наличие медуллярного нефрокальциноза в сочетании с гиперкальциурией обозначают еще как Барттер-подобный синдром. Особенность представленного клинического случая заключалась не в трудности диагностики вторичного гиперальдостеронизма, а в сокрытии пациенткой факта длительного, в течение двух лет, самостоятельного использования слабительных без особых показаний. Это привело к нежелательным последствиям в виде медуллярного нефрокальциноза. Излишне информированный пациент может представлять опасность для врача, так как предусмотреть все, включая самостоятельное, неконтролируемое использование пациентом лекарств, приводящее к нежелательным последствиям, невозможно.

268-272 108
Аннотация

Синдром резистентности к андрогенам относится к группе X-сцепленных заболеваний и характеризуется полной или частичной нечувствительностью тканей-мишеней к андрогенам. Заболевание обусловлено мутациями в гене AR, располагающемся на Х-хромосоме. До настоящего времени не существует четких клинических, биохимических и гормональных маркеров, которые позволяли бы дифференцировать синдром резистентности к андрогенам от целого ряда других форм нарушений формирования пола при кариотипе 46,XY. Поэтому окончательная верификация данного состояния основана на результатах молекулярно-генетической диагностики. Хотя в настоящее время описано более 1000 вариантных замен в гене AR, описания его соматических мутаций достаточно редки. Однако именно при таких мутациях течение заболевания сложно прогнозировать, так как в различных клетках организма одновременно присутствуют нормальный и мутантный рецепторы. Соматический мозаицизм может приводить к спонтанной маскулинизации в период пубертата, даже при правильном женском фенотипе при рождении. Мы описываем фенотипические и молекулярно-генетические характеристики 8 пациентов с различными формами синдрома резистентности к андрогенам, обусловленного соматическими мутациями в гене AR.

273-277 621
Аннотация

Опухоли из клеток Сертоли–Лейдига представляют собой довольно редкий вид новообразований яичников, относящихся к группе опухолей полового тяжа. Для данного вида новообразований характерны повышенная продукция андрогенов, приводящая к формированию так называемого вирильного синдрома, а также возможное сочетание с различными метаболическими нарушениями, такими как верхний тип ожирения, нарушения углеводного и белкового обмена, артериальная гипертензия.


Важным этапом дифференциально-диагностического поиска является установление источника избыточной продукции андрогенов. Андрогенпродуцирующую опухоль яичника следует дифференцировать с андрогенпродуцирующей опухолью надпочечника, стромальным текоматозом (гипертекозом) яичников, эндогенным гиперкортицизмом (синдромом Кушинга). В большинстве случаев опухоль из клеток Сертоли–Лейдига ассоциирована с носительством мутации гена DICER1, при выявлении которой необходимо проводить генетическое обследование родственников, так как пациенты с мутациями в этом гене имеют повышенный риск развития широкого спектра доброкачественных и злокачественных опухолей, большинство которых относительно редки в общей популяции.


Осведомленность специалистов (акушеров-гинекологов, эндокринологов, онкологов) об этом редко встречающемся новообразовании яичника должна обеспечить своевременную диагностику и адекватное лечение заболевания.

278-288 273
Аннотация

Гормонально-неактивные аденомы гипофиза (ГНАГ) составляют от 14 до 54% всех аденом гипофиза, их распространенность оценивается в 7,0–41,3 случая на 100 000 населения. Наиболее часто встречающимся видом ГНАГ (73%) являются гонадотропиномы. В большинстве случаев для гонадотропином характерна секреция биологически неактивных гормонов, поэтому выделение гонадотропинов не приводит к развитию каких-либо клинических симптомов. По этой причине диагноз гонадотропиномы чаще всего устанавливают на основании результатов иммуногистохимического исследования. Однако в редких случаях гонадотропиномы секретируют биологически активные гормоны, чаще всего фолликулостимулирующий (ФСГ), реже лютеинизирующий (ЛГ). Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) вследствие гонадотропинсекретирующей опухоли гипофиза встречается примерно у 3% женщин с гормонально-неактивными аденомами гипофиза в репродуктивном возрасте и 8% пациенток с верифицированной гонадотропиномой. В представленном клиническом наблюдении мы описываем молодую пациентку с ФСГ/ЛГ-секретирующей макроаденомой гипофиза, которая привела к развитию синдрома СГЯ. Диагноз аденомы гипофиза был установлен благодаря выявленной гиперпролактинемии за 1 мес до развития зрительных нарушений, что можно считать несвоевременной диагностикой. Хирургическое лечение гонадотропиномы было проведено успешно и без осложнений: достигнута ремиссия заболевания, восстановлена зрительная функция, наступила беременность.

Обзоры 

289-294 363
Аннотация

Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ) является наиболее распространенным нарушением функции щитовидной железы (ЩЖ) у женщин репродуктивного возраста. Повышение титра антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) занимает одно из лидирующих мест среди носительства агентов аутоиммунитета у пациенток с идиопатическим бесплодием. Стимуляция суперовуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) приводит к гиперстимуляции ЩЖ, что выражается в относительной гипотироксинемии и повышении содержания тиреотропного гормона (ТТГ) в крови вследствие снижения резервных возможностей ЩЖ, вовлеченной в аутоиммунный процесс. В настоящее время существует большое количество исследований, посвященных изучению влияния аутоиммунных заболеваний щитовидной железы на исходы лечения бесплодия в программах ВРТ, однако их результаты противоречивы. Одним из предположений является преимущественное влияние АТ-ТПО на процесс имплантации эмбриона в полости матки, в основе которого лежит дисбаланс продукции цитокинов комплексом Т-хелперов 1, 2 и 17-го типов, маловероятно поддающийся коррекции классической заместительной гормональной терапией левотироксином натрия. Иммунологические механизмы данных нарушений недостаточно хорошо изучены.

Ошибки 

e1-e2 62
Аннотация

Ошибка в статье «Переломы дистального отдела предплечья у лиц с сахарным диабетом и без нарушений углеводного обмена в популяционной выборке старше 50 лет (Новосибирск)» авторского коллектива в составе: Е.С. Мазуренко, С.К. Малютина, Л.В. Щербакова, С.В. Мустафина, Т.М. Никитенко, М. Bobak, О.Д. Рымар, опубликованной в журнале Проблемы эндокринологии 2019;65(2):78-87. DOI: https://doi.org/10.14341/probl9799.


На стр. 84 в табл. 4 «Результаты логистического регрессионного анализа связи изучаемых параметров с риском переломов ДОП за последние 3 года у женщин Новосибирска» были перепутаны символы: знак «больше либо равно» указан вместо знака «меньше» в строке «Длительность менопаузы»; знак «меньше либо равно» указан вместо знака «больше» в строке «ОХС».


Авторы и редакторы сожалеют о допущенной ошибке. Исходная версия статьи была заменена.



ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)