Preview
Том 66, № 4 (2020)
Скачать выпуск PDF ()
https://doi.org/10.14341/probl.2020664

Редакционная статья 

4-8 903
Аннотация

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила текущее столетие веком аутоиммунных заболеваний. В их число входит и целый спектр эндокринных расстройств, причем сахарный диабет 1 типа, тиреопатии, аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС), надпочечниковая недостаточность и прочие относятся к числу наиболее тяжелых хронических неинфекционных болезней человека. Как этиология, так и патогенез аутоиммунных эндокринопатий активно изучаются, уже сформированы концепции манифестации и прогрессирования этих болезней, получены данные о генетической предрасположенности к тому или иному аутоиммунному поражению органов эндокринной системы, активно развивается и внедряется пренатальная диагностика АПС, предпринимаются попытки редактирования генома в целях предотвращения их развития. Несмотря на это остается достаточно «белых пятен» в понимании процессов индукции и реализации механизмов аутоиммунитета у конкретного человека. Тесная связь иммунной и эндокринной систем очевидна. Ключевым является вопрос, что же все-таки первично, генетическая предрасположенность к «поломке» иммунной системы, приводящая к развитию аутоиммунного эндокринного заболевания, или некое внешнее воздействие, которое может быть причиной непосредственного поражения эндокринного органа (вплоть до его деструкции), ведущее в итоге к срыву иммунной толерантности и запуску каскада аутоиммунных процессов, усугубляющих эндокринное расстройство? Современные достижения не только эндокринологии, но и иммунологии, молекулярной генетики, клеточной биологии и т.д. абсолютно необходимы для уточнения взаимосвязи иммуновоспалительных, гормональных и метаболических нарушений в патогенезе эндокринных заболеваний на клеточном и молекулярном уровне и разработки новых методов профилактики, ранней диагностики, прогнозирования течения и эффективности терапии аутоиммунных эндокринопатий.

Клиническая эндокринология 

9-15 1403
Аннотация

Гены системы HLA (Human Leukocyte Antigen) играют важную роль в нормальном функционировании иммунной системы. Различают три класса генов: I, II и III. Функция молекул HLA I класса заключается в презентации на поверхности клетки антигенов пептидов из цитоплазмы Т-лимфоцитам, а II класса — в презентации антигенов пептидов из внеклеточного пространства. В классическом представлении патологическая активация иммунной системы у пациентов с генетической предрасположенностью может приводить к развитию аутоиммунных заболеваний. Однако в последнее время рассматривается влияние этой системы и на развитие неаутоиммунных заболеваний, в том числе на их тяжесть и прогноз. Кроме того, молекулы HLA обеспечивают презентацию различных возбудителей инфекционных заболеваний. В связи с чем локусы главного комплекса гистосовместимости могут рассматриваться как кандидаты для определения генетической предрасположенности как к самим инфекционным заболеваниям, так и определять их течение. В данном обзоре выдвигается гипотеза, что определенные варианты генов HLA могут обуславливать формирование «цитокинового шторма» у пациентов с COVID-19. Выявление группы пациентов с особенными генетическими вариациями, обуславливающими нарушения иммунной толерантности и гиперактивный ответ на фоне вирусной инфекции, поможет оптимизировать алгоритм профилактики заболевания и лечения таких больных и, как следствие, ослабить напряженность эпидемиологической ситуации.

16-23 862
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС) характеризуется поражением двух и более эндокринных желез, приводящим со временем к развитию их гормональной недостаточности. В некоторых клинических наблюдениях описано развитие поражения миокарда на фоне сочетанной аутоиммунной эндокринной патологии. Впервые в РФ проведено обследование состояния миокарда у взрослых пациентов с АПС 2, 3 типов.

ЦЕЛЬ. Оценить структуру и функциональное состояние миокарда по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), провести анализ изменений спектра специфических аутоантител к миокарду и маркеров его повреждения у пациентов с АПС 2, 3 типов.

МЕТОДЫ. Обследовано 50 пациентов с АПС 2, 3 типов. 45 из них проведена МРТ сердца с отсроченным контрастированием. Всем 50 пациентам методом непрямого иммуноферментного анализа (ИФА) проведено определение антител IgG к антигенам сердечной мышцы, методом иммунохемилюминесцентного анализа (ИХЛА) — тропонина I, натрийуретического пептида, методом NAC (N-ацетил-L-цистеин) — креатинфосфокиназы (КФК), методом иммунотурбидиметрии — С-реактивного белка (СРБ).

РЕЗУЛЬТАТЫ. По результатам МРТ сердца (n=45) у 91% выявлены признаки функциональных изменений миокарда левого желудочка (ЛЖ), признаков миокардита не выявлено. У 38 из 45 обследованных определялось отклонение 2 и более показателей функционального состояния ЛЖ, МФВ 68,9±6,6%, МеМm — 86 [75; 99] г, МеУО — 60,9 [50; 66] мл, МеКДОИ — 52 [44; 59] мл/м2 , МеКСОИ — 17 [15,3; 18] мл/м2 , МеКСО — 26 [23; 31] мл, МеКДО — 85 [70; 92] мл. По данным определения антител (АТ) к антигенам (АГ) сердечной мышцы положительный результат выявлен у 1 пациента (2%). Показатели тропонина 1 не превышали референсных значений. Уровень КФК превысил референсные значения у 3 пациентов (6%), повышение СРБ, NT-proBNP отмечено у 7 пациентов (14%), из них сочетанное повышение в 1 случае.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У пациентов с АПС 2, 3 типов получены МРТ-данные, свидетельствующие о функциональных изменениях миокарда. Аутоиммунная причина данных изменений по результатам определения АТ к миокарду не подтверждена у большинства обследованных пациентов, показатели «повреждения» миокарда (тропонин 1 и NT-proBNP) не имели отклонений от референсного диапазона.

Онкоэндокринология 

24-34 1007
Аннотация

Около 5–10% злокачественных новообразований (ЗНО) являются наследственными. Носители мутаций, ассоциированных с наследственными опухолевыми синдромами (НОС), подвержены высокому риску развития опухолей в детском и молодом возрасте, а также синхронных и метахронных множественных опухолей. При этом данная группа заболеваний остается в основном онкологической проблемой, а клинические решения принимаются только при выявлении ЗНО у носителей патогенных мутаций.

Для носителей мутаций, ассоциированных с НОС, должны быть разработаны индивидуальные рекомендации по скринингу, лечению и профилактике онкологических заболеваний, чтобы предотвратить неблагоприятный исход заболевания. Важна идентификация пациентов группы риска врачами всех специальностей для дальнейшего направления на медико-генетическое консультирование с молекулярно-генетическим тестированием (при наличии показаний). Остаются открытыми вопросы стандартизации критериев отбора для проведения генетических тестов, дальнейшей тактики профилактики, скрининга и лечения большого количества наследственных онкологических заболеваний.

Этот обзор создан с целью информирования врачей разных специальностей, в том числе эндокринологов, о НОС. Он позволит ознакомиться с основными клиническими особенностями некоторых синдромов, облегчит понимание разницы между наследственным и ненаследственным раком, распознавание признаков наследственного рака, а также познакомит с показаниями для генетического обследования и генетического консультирования больного. Вместе с тем существенные различия между международными и отечественными рекомендациями по скрининговым мероприятиям, диагностике и лечению НОС определяют необходимость пересмотра существующих и разработки новых алгоритмов медицинского сопровождения пациентов с НОС.

Нарушения углеводного обмена 

35-44 984
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Инсулинорезистентность способствует ускорению процессов старения, но ее скорость зависит от индивидуальных особенностей метаболизма. Одной из причин разной скорости старения у лиц с инсулинорезистентностью является изначально различная «генетическая защищенность» клеток, которую многие ученые связывают с репликативным клеточным старением.

ЦЕЛЬ. Изучение взаимосвязи состояния углеводного обмена и маркеров репликативного клеточного старения у лиц с различной чувствительностью к инсулину.

МЕТОДЫ. В одномоментное исследование были включены 305 пациентов. Проведено изучение параметров углеводного обмена и биологии теломер (длина теломер лейкоцитов и активность теломеразы).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Средний возраст пациентов составил 51,5±13,3 года. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от степени инсулинорезистентности: здоровые, с инсулинорезистентностью и с сахарным диабетом (СД) 2 типа. Средний возраст здоровых пациентов составил 48,82±13,87 года, лиц с инсулинорезистентностью 53,04±12,8, с СД 2 типа — 58,4±7,90. Медиана длины теломер составила 9,76 усл. ед. При длине теломер ниже медианы говорили о коротких теломерах (n=153), при значении выше медианы — о длинных теломерах (n=145). Медиана активности теломеразы составила 0,48 усл. ед. При активности теломеразы ниже медианы говорили о низкой активности теломеразы (n=92), при значении выше медианы — о высокой активности теломеразы (n=96). И длина теломер, и активность теломеразы прогрессивно снижаются по мере усиления инсулинорезистентности. У пациентов с диабетом преобладали короткая длина теломер и низкая активность теломеразы. Наибольшее влияние на риск выявления «коротких» теломер оказывает индекс инсулинорезистентности. У пациентов с инсулинорезистентностью повышение уровня гликированного гемоглобина увеличивает вероятность выявления «коротких» теломер в 2,4 раза, а при СД — в 4,26 раза, повышение глюкозы плазмы натощак — на 90%, увеличение HOMA-IR — на 35%. Нарастание инсулинорезистентности повышает риск выявления «низкой» активности теломеразы на 53% и риск выявления «очень низкой» активности теломеразы на 92%. Снижение инсулинорезистентности повышает шанс повышения активности теломеразы до «очень высокой» на 51%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Более короткие теломеры ассоциированы с более выраженными нарушениями углеводного обмена и более высокой степенью инсулинорезистентности. Дальнейшие исследования метаболического статуса необходимы для персонализации их образа жизни и целей лечения.

Детская эндокринология 

45-49 892
Аннотация

Одним из вариантов врожденной дисфункции коры надпочечников является дефицит фермента P450scc, катализирующего первый этап стероидогенеза. Это редкое аутосомно-рецессивное заболевание, классическими проявлениями которого являются первичная надпочечниковая недостаточность с дефицитом глюко- и минералокортикоидов и нарушение синтеза половых стероидов, приводящее, как правило, к полному отсутствию маскулинизации у пациентов с кариотипом 46,XY и гипергонадотропному гипогонадизму у лиц обоих полов. Ранее высказывалось мнение, что недостаточность P450scc несовместима с нормальным течением беременности, так как фермент экспрессируется в плаценте, где он необходим для синтеза прогестерона, основного гормона беременности, и, следовательно, рождение ребенка с дефицитом P450scc невозможно. Однако в литературе описаны клинические случаи дефицита P450scc с частично сохраненной функцией фермента, что и объясняет нормальное течение беременности. Тогда как случаи подтвержденного дефицита P450scc с нулевой активностью фермента являются уникальными, не находящими объяснения до настоящего времени. Нами представлено описание тяжелого дефицита P450scc у ребенка, рожденного от беременности дизиготной двойней, в которой второй сибс был здоров. Возможно, что сохранная гормональная функция второй плаценты и (или) лечение препаратами аналогов прогестерона во время гестации способствовали вынашиванию беременности при этой редкой форме нарушения стероидогенеза.

50-60 909
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ) является эффективным методом оптимизации гликемического контроля у детей с сахарным диабетом 1 типа (СД1). Однако использование НПИИ не всегда сопровождается удовлетворительным гликемическим контролем. Одним из методов повышения эффективности проводимого лечения может стать использование телемедицины.

ЦЕЛЬ. Оценить использование удаленной поддержки детей и подростков с СД1 и ее влияние на гликемический контроль, качество жизни и частоту острых осложнений СД1.

МЕТОДЫ. Проведено 24-недельное многоцентровое проспективное открытое контролируемое клиническое исследование. В него были включены 180 детей и подростков, отвечающих следующим критериям: 1) возраст 8–18 лет; 2) СД1 не менее 1 года; 3) помповая инсулинотерапия Medtronic Paradigm (Medtronic MiniMed, США) не менее 6 мес; 4) самоконтроль гликемии не менее 4 раз в сутки и замена инфузионной системы инсулиновой помпы не реже 1 раза в 3 суток; 5) неадекватный гликемический контроль СД1: уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) 7,5% и выше. Пациенты были распределены в группу дистанционного консультирования (ДК; n=100) или традиционного контроля (ТК; n=80). Всем пациентам было проведено обучение по основным принципам СД1 и НПИИ, им исходно, через 12 и 24 недели проводились измерение HbA1c, регистрация и анализ показателей гликемии и суточных доз инсулина, оценка и коррекция проводимого лечения. Пациенты или их родители в группе ДК не реже одного раза в 2 недели в домашних условиях отправляли данные помпы через Интернет в центр помповой инсулинотерапии, а в ответ получали рекомендации по лечению.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Во всех центрах в исследование были включены 180 детей в возрасте 8–18 лет. Пациенты в обеих группах не различались по возрасту, полу, длительности СД1 и НПИИ, а также уровню HbA1c. Общее количество дистанционных консультаций по всем исследовательским центрам составило 949. Снижение уровня НbА к концу исследования относительно исходного было статистически значимо больше в группе ДК: 1,17% по сравнению с 0,59% в группе ТК (р<0,05). Доля пациентов, которые достигли целевого уровня HbA1c (<7,5%), была статистически значимо выше в группе ДК (32%) по сравнению с группой ТК (12,5%, р<0,05). За время исследования частота эпизодов диабетического кетоацидоза и тяжелой гипогликемии в группе ДК статистически значимо была ниже.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У детей с СД1 дистанционная поддержка привела к значимому улучшению гликемического контроля (HbA1c, вариабельность гликемии, частота гипогликемии). Накопление доказательств эффективности и безопасности телемедицины при СД должно способствовать внедрению данного подхода в практическое здравоохранение.

61-67 852
Аннотация

Врожденный гиперинсулинизм — редкое заболевание, характеризующееся неадекватно высокой секрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы, приводящее к развитию гипогликемии. Выделяют персистирующие и транзиторные формы гиперинсулинизма.

Транзиторные варианты врожденного гиперинсулинизма являются наиболее частой причиной развития тяжелых гипогликемий в раннем неонатальном периоде. Этиология данного заболевания до конца не изучена, при этом выделяют факторы риска развития транзиторного гиперинсулинизма: асфиксия при рождении, недоношенность, сахарный диабет у матери, низкий или крупный вес к сроку гестации. Учитывая тяжелое течение гиперинсулинических гипогликемий, необходимы ранняя диагностика и адекватная терапия, направленные на поддержание стойкой эугликемии особенно в период новорожденности.

В статье описаны 3 клинических случая развития транзиторного гиперинсулинизма у детей разного гестационного возраста с сопутствующей патологией. Всем детям проводилась инсулиностатическая терапия диазоксидом с положительным эффектом в виде развития эугликемии и отмены дополнительной дотации глюкозы. У всех детей инсулиностатическая терапия была впоследствии отменена. На момент публикации статьи физическое и психомоторное развитие детей соответствует возрасту.

68-76 906
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Недостаточный клинический опыт проведения радиойодтерапии (РЙТ) болезни Грейвса (БГ) у детей и подростков в мировой практике и ограниченное понимание предикторов эффективности лечения.

ЦЕЛЬ. Изучить и выявить наиболее значимые предикторы эффективности РЙТ БГ в педиатрической группе пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены 55 пациентов (Ж — 48, М — 7) в возрасте от 8 до 18 лет, получавших РЙТ по поводу БГ первично. Планирование РЙТ осуществлялось методом дозиметрического подхода. Анализируемые параметры включали пол, возраст, объем щитовидной железы (ЩЖ) по данным ультразвукового исследования до и через 6 месяцев после лечения, статус эндокринной офтальмопатии, длительность приема тиреостатиков, рецидив тиреотоксикоза на тиреостатической терапии в анамнезе, уровни свободного Т3 (свТ3), свободного Т4 (свТ4) и тиреотропного гормона (ТТГ) исходно и на 1, 3, 6 месяцы после лечения, антитела к рецептору ТТГ исходно и на 3 и 6 месяцы после лечения, индекс тиреоидного захвата 99mTc-пертехнетата на 10–20 минуте (%), максимальный тиреоидный захват 131I (%), удельный захват 131I (МБк/г) и назначенную активность 131I (МБк). Для статистических расчетов использованы точный тест Фишера, непараметрический тест Манна–Уитни, тест знаковых рангов Уилкоксона, логистические регрессионные модели, ROC-анализ, регрессия Кокса, метод Каплана–Майера, логарифмический ранговый тест.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Через 6 месяцев после РЙТ гипотиреоз развился у 45 (81,8%) пациентов, эутиреоз — у 2 (3,6%), и у 8 (14,6%) сохранился тиреотоксикоз. В одномерном статистическом анализе меньший объем ЩЖ, более высокий уровень свТ4, низкий уровень антител к рецептору ТТГ, меньший индекс захвата 99mTc-пертехнетата и повышенный удельный захват 131 I оказались связанными с достижением гипотиреоза. В многомерном логит-регрессионном анализе независимыми предикторами эффективности РЙТ были старший возраст пациента (р=0,011), меньший объем ЩЖ (р=0,003) и более высокий уровень свТ4 (р=0,024). Единственным статистически значимым предиктором результата лечения во времени оказался исходный объем ЩЖ (р=0,011).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Эффективность дозиметрического подхода при планировании РЙТ у детей и подростков с БГ составила 81,8% через 6 месяцев. Независимыми предикторами эффективности РЙТ были старший возраст пациента, меньший объем ЩЖ и более высокий уровень свТ4. Исходный меньший объем ЩЖ также был предиктором положительного результата лечения во времени. Представленные статистические модели могут быть использованы на практике для проспективной оценки вероятности эффективности РЙТ БГ у пациентов детскоподросткового возраста.

Репродуктивная эндокринология 

77-81 1313
Аннотация

В мире ВОЗ объявлено о пандемии SARS-CoV-2. В условиях пандемии актуальны исследования, направленные на поиск новых методов лечения SARS-CoV-2. Обзор посвящен исследованиям андрогенов и антиандрогенов при этом заболевании. С самого начала развития эпидемии COVID-19 было отмечено, что у мужчин отмечаются более тяжелые формы проявления инфекции и выше смертность. Основное объяснение — это то, что и тяжесть заболевания, и высокая смертность мужчин от COVID-19 связаны с андрогенами. Установлено, что пациенты, получающие андрогенную депривацию, реже заражаются и легче переносят COVID-19. Эффект терапии исследователи объясняют воздействием на белок TMPRSS2. Установлено, что как экспрессия TMPRSS2, так и более тяжелое течение коронавирусной инфекции отмечаются у мужчин с гиперандрогенией — андрогенной алопецией, акне, выраженным лицевым оволосением и повышенной жирностью кожи. В связи с этим некоторые исследователи предлагают использовать андрогенную депривацию мужчинам с высоким риском развития COVID-19. Для андрогенной депривации используются стероидные и нестероидные антиандрогены. В то же время получены научные данные о связи неблагоприятных исходов COVID-19 c низким уровнем тестостерона. Что приводит к гипотезе о возможности положительного влияния не андроген-депривационной, а андроген-заместительной терапии при выявлении гипогонадизма. В настоящий момент подобные исследования не завершены, данные по эффективности и безопасности антиандрогенов и андрогенов при терапии новой коронавирусной инфекции требуют уточнения.

Письма в редакцию 

82-83 790
Аннотация

Публикация этой редакционной статьи представляет собой важное и положительное событие, а инициатива журнала «Проблемы эндокринологии» с введением нового раздела «Онкоэндокринология», несомненно, должна приветствоваться и послужит делу объединения в соответствующем направлении усилий специалистов различного профиля в целях дальнейшего развития современной персонализированной медицины.



ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)