Preview
Том 62, № 2 (2016)
https://doi.org/10.14341/probl2016622

Клиническая эндокринология 

4-11 118
Аннотация

При выявлении первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) у пациента молодого возраста в отсутствие других клинических проявлений дифференциальная диагностика между спорадической формой ПГПТ и ПГПТ как первого проявления одного из наследственных синдромов, в рамках которых он может возникать, затруднена. Установление диагноза спорадической или наследственной формы ПГПТ определяет объем хирургического вмешательства, тактику дальнейшего наблюдения и лечения, а также необходимость обследования и лечения родственников первой линии родства. 

Цель исследования — определить молекулярно-генетические характеристики как спорадического ПГПТ, так и ПГПТ в рамках семейного изолированного гиперпаратиреоза (familial isolated hyperparathyroidism — FIHP) у пациентов с манифестацией патологии в молодом возрасте (<40 лет). 

Материалы и методы. В исследование включены 40 пациентов с дебютом ПГПТ в возрасте до 40 лет (4 — с FIHP). Одиннадцати пациентам проведено прямое секвенирование гена MEN1 по Сэнгеру (ABI 3130 Genetic Analyser, «Applied Biosystems», США)а 37 — высокопроизводительное параллельное секвенирование (next-generation sequencing — NGS) (Ion Torrent PGM, «Thermo Fisher Scientific — Life Technologies», США) панели генов-кандидатов (MEN1, CASR, CDC73, CDKN1A, CDKN1B, CDKN1C, CDKN2A, CDKN2C, CDKN2D). 

Результаты. У 3 (7,5%) пациентов (1 из них с FIHP) выявлены герминальные гетерозиготные мутации в гене MEN1: в экзоне 9 p.D418N, в экзоне 3 p.R176Q, в интроне 3 с.654+1G>A. У 4 (10%) пациентов обнаружены герминальные гетерозиготные мутации в гене CDC73: 3 нонсенс-мутации у пациентов с раком околощитовидных желез — в экзоне 3 p.R91X, в экзоне 6 p.Q166X, в экзоне 7 p.R229X и 1 миссенс-мутация у пациентки с гиперплазией околощитовидной железы в экзоне 8 p.R263C. 

Заключение. В большинстве случаев (75%) у молодых пациентов без отягощенного семейного анамнеза ПГПТ является спорадическим. Исследование герминальных мутаций, приводящих к развитию наследственных форм ПГПТ (прежде всего в генах MEN1 и CDC73), целесообразно у молодых пациентов с отягощенным семейным анамнезом и при подозрении на отягощенный семейный анамнез, а также и у пациентов с раком околощитовидных желез. В большинстве (75%) случаев FIHP необходим поиск других, вероятно, еще неустановленных, генов, ответственных за его развитие. 

12-24 56
Аннотация

После химиолучевого лечения злокачественных опухолей головного мозга в детстве высоко распространены эндокринные нарушения, самое частое из которых — недостаточность гормона роста (ГР). ГР влияет не только на рост, но и на различные метаболические процессы.

Цель исследования — оценить распространенность дефицита ГР и метаболических нарушений у лиц, перенесших в детстве комплексное лечение по поводу злокачественных опухолей задней черепной ямки (ЗО ЗЧЯ).

Материал и методы. В исследование включены 40 пациентов (21 мужчина, 19 женщин), перенесших лечение по поводу ЗО ЗЧЯ. Пациенты были подвергнуты хирургическому лечению, полихимиотерапии и краниоспинальному облучению (КСО) в дозе 34,9±1,6 Гр с бустом на ЗЧЯ 51,3±9,2 Гр. Возраст на момент обследования 19,8±3,05 года; возраст на момент проведения лечения 10,9±3,4 года; длительность ремиссии 7,2±4,2 года. Исследованы антропометрические и лабораторные параметры, проведена диагностика недостаточности ГР при помощи двух тестов — пробы с инсулиновой гипогликемией (ИГГ) и пробы с глюкагоном.

Результаты. Дефицит ГР с помощью пробы с ИГГ выявлен у 82,1%, с помощью пробы с глюкагоном — у 60,0% пациентов. Проба с глюкагоном обладала 100% специфичностью, но меньшей чувствительность (72,2%), чем проба с ИГГ. Выявлена зависимость развития недостаточности ГР от возраста на момент лечения (p=0,002). Возраст на момент лечения оказался прямо связанным с SDS конечного роста (r=0,632; p<0,001) и обратно — с ИМТ (r=–0,327; p=0,04). Дислипидемия встречалась в 50% случаев. Инсулинорезистеность регистрировалась у 16,7% больных. Выявлена зависимость между индексом HOMA-IR и ИМТ (r=0,336; p=0,034).

Выводы. У пациентов после химиолучевого лечения по поводу ЗО ЗЧЯ в детстве высоко распространены недостаточность ГР и метаболические нарушения. Данной группе больных необходимо наблюдение эндокринолога для своевременного выявления и коррекции соответствующих нарушений.

25-30 64
Аннотация

Гипопаратиреоз является одним из основных компонентов аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа (АПС1), который развивается у 73—83% пациентов с этим синдромом. Белок NALP5 был описан ранее как основной антиген околощитовидных желез.

Цель исследования — исследование уровня антител к NALP5 у пациентов с АПС1, определение их прогностической и диагностической ценности.

Материал и методы. У 79 пациентов с диагнозом АПС1 радиоиммунным методом определяли антитела к NALP5 в сыворотке крови.

Результаты. Наличие гипопаратиреоза коррелировало с обнаружением антител к NALP5 (p<0,001). Чувствительность показателя составила 69,4%, специфичность — 83,3%, прогностическая ценность положительного результата — 93,5%, отрицательного результата — 44,1%. Корреляции с другими компонентами синдрома, в том числе с первичной яичниковой недостаточностью, не достигали статистической значимости.

Заключение. Показана важность определения антител к NALP5 для диагностики и прогнозирования развития гипопаратиреоза у пациентов с АПС1. Проанализирована связь между присутствием этих антител и наличием у пациента других компонентов АПС1.

31-36 112
Аннотация

Цель исследования — выявление генетической причины гипофосфатемического рахита (ГФР), а также оценка клинических, гормонально-биохимических характеристик этого заболевания. 

Материал и методы. Обследованы 75 пациентов (38 женщин и 37 мужчин в возрасте от 3 мес до 57 лет) с клиническими и рентгенологическими признаками рахита, низким уровнем фосфора в крови и низким показателем тубулярной реабсорбции фосфора. Молекулярно-генетический анализ проводился методом высокопроизводительного параллельного секвенирования с использованием панели Custom Ion ampliseq («Life Technologies», США), включавший праймеры для мультиплексной амплификации 22 генов, ассоциированных с наследственными нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. Найденные миссенс-мутации аннотировались с помощью программ TorrentSsuite (Ion Torrent) и ANNOVAR. 

Результаты. Семейная форма ГФР диагностирована у 36 пациентов, спорадический характер патологии — у 39 пробандов. Наиболее распространенными симптомами заболевания являлись деформации нижних конечностей с момента начала ходьбы (94,5%), гипотония на первом году жизни (70,2%), множественный кариес (58%). У 68 пациентов (90,5%) были обнаружены дефекты в гене PHEX, в том числе 40 новых. При семейной форме патологии мутации выявлены в 100% случаев, при спорадической — в 82%. У одного пациента дефект гена PHEX сочетался с гетерозиготной мутацией в DMP1. В других генах-кандидатах (FGF23, ENPP1, SLC34A1, SLC34A3, SLC9A3R1, SLC2A2, KL) мутаций не выявлено. 

Выводы. Основной причиной ГФР являются инактивирующие мутации гена PHEX. Определение этиологического фактора имеет большое значение для пренатальной диагностики при семейных формах ГФР и своевременного начала консервативного лечения.

37-41 108
Аннотация

Цель исследования — изучить эффективность подходов к увеличению количества сперматозоидов в эякуляте.

Материалы и методы. Использовались хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), антиэстрогены (кломифен), рекомбинантный ФСГ (рФСГ) и сочетания указанных препаратов.

Результаты. Наименьшая эффективность (10%) отмечалась при монотерапии ХГЧ. Эффективность монотерапии кломифеном составила 20% в отношении зачатия и 63% в отношении олиготератозооспермии. Эффективность сочетания ХГЧ с рФСГ достигала 40% в отношении зачатия и 87% в отношении олиготератозооспермии.

Заключение. Наибольшей эффективностью обладает сочетание ХГЧ с рФСГ. Все исследованные виды стимулирующей терапии не приводят к развитию побочных эффектов.

Клинические случаи 

42-45 168
Аннотация

Cиндром Донахью (лепрехаунизм) — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, ассоциированное с мутациями в гене рецептора инсулина (INSR). Частота заболевания неизвестна. Кроме синдрома Донахью, дефекты INSR ассоциированы с синдромом Рабсона—Менденхолла и инсулинорезистентностью типа А. Фенотипически эти состояния различаются по тяжести клинических проявлений, возрасту манифестации и прогнозу.

Для пациентов с синдромом Донахью характерны выраженная инсулинорезистентность, отсутствие подкожной жировой клетчатки, задержка роста, увеличение наружных гениталий, стигмы дизэмбриогенеза. Патогенетическая терапия отсутствует. Прогноз крайне неблагоприятный: большинство пациентов погибают в течение первых двух лет жизни на фоне тяжелой гипотрофии и рецидивирующих инфекций. Диагностика основана на характерной клинической картине, значительном повышении уровня инсулина и С-пептида в крови, а также данных молекулярно-генетического исследования. Ранняя генетическая верификация синдрома Донахью необходима для проведения дифференциальной диагностики с другими формами сахарного диабета с выраженной инсулинорезистентностью, выбора оптимальной тактики ведения таких пациентов, медико-генетического консультирования, касающегося дальнейшего планирования семьи.

Приведены основные данные по этиопатогенезу, клинико-лабораторным характеристикам, принципам диагностики и основам ведения пациентов с синдромом Донахью. Описан первый в РФ генетически подтвержденный случай заболевания.

Обзоры 

46-52 362
Аннотация

Тиреоидные гормоны контролируют рост, развитие и обмен веществ организма. Дейодиназы йодтиронинов катализируют удаление остатка йода с внешнего или внутреннего кольца молекулы прогормона тироксина (Т4), продуцируя либо активную (Т3), либо неактивную (обратный Т3, оТ3) форму трийодтиронина. Дейодиназа 1-го типа (Д1) катализирует обе эти реакции. Дейодиназа 2-го типа (Д2) образует из Т4 активный Т3 внутри клетки, инициируя тем самым передачу гормонального сигнала на генетический аппарат клеток. Экспрессия Д2 в отдельных тканях (гипоталамус, гипофиз, бурая жировая ткань, улитка внутреннего уха, сетчатка глаза, кость и некоторые другие) свидетельствует о роли фермента в развитии этих органов. В обзоре описаны последние достижения в области изучения молекулярных свойств Д1 и Д2, а также их роли в физиологии.

52-60 116
Аннотация

Ожирение является одной из наиболее серьезных угроз для здоровья и жизни людей, увеличивая риск возникновения многих заболеваний, включая сахарный диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания, артриты и некоторые формы рака. Это актуальная проблема для Российской Федерации. Каждый второй взрослый в нашей стране имеет повышенную массу тела или ожирение. Однако объективная оценка распространенности этой патологии у детей чрезвычайно затруднена. В настоящее время в России нет единой общепринятой системы антропометрии у детей. Данные отдельных исследований свидетельствуют о том, что число детей с повышенной массой тела и ожирением в РФ может достигать 10%. Основные факторы риска ожирения во внутриутробном периоде и в первый год жизни ребенка: курение матери во время беременности, быстрый набор массы тела ребенка в первый год жизни, искусственное вскармливание и раннее введение прикорма. В более старшем возрасте основными факторами риска являются высококалорийное питание, недостаточность физических упражнений и малоподвижный образ жизни. Международное экспертное сообщество определило стратегии профилактики, которые будут способствовать ликвидации проблемы ожирения у детей. Эти стратегии включают внедрение единой системы оценки физического развития ребенка с измерением индекса массы тела в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения; подготовка педиатров к использованию этой системы и эффективному консультированию по профилактике ожирения; программы профилактики ожирения среди детей в школах. Необходимо, чтобы врачи и педагоги понимали важность профилактики ожирения для здоровья ребенка. Руководители здравоохранения и образования должны активно поддерживать профилактические мероприятия и обеспечивать общедоступность физических упражнений и здорового питания в школах. Программа «Альфа-Эндо» будет способствовать всем этим инициативам.

61-68 49
Аннотация

Лечение детей с диагнозом гипофизарный нанизм обеспечивается за счет государственных бюджетных средств. Клиническая эффективность терапии препаратами рекомбинантного гормона роста (рГР) многократно доказана в мировой и отечественной практике. Вместе с тем, требуют внимания экономические и финансовые аспекты терапии, в том числе как один из возможных инструментов для принятия управленческих решений в сфере здравоохранения. Такими инструментами могут выступать коэффициент эффективность/полезность и приростной коэффициент эффективность/полезность, которые помогают определить экономическую обоснованность внедрения новых медицинских технологий и программ. Кроме того, важны и социальные аспекты терапии рГР. Врачу и управленцу в сфере здравоохранения необходимо иметь представление о том, какой эффект оказывает терапия на жизнь больного. В то время как с терапией рГР в детском возрасте достигнуто всеобщее понимание всесторонней необходимости терапии, то в случае со взрослыми пациентами обстоятельства складываются сложнее. Как в отечественной, так и в мировой практике еще не достигнуто общего понимания о степени необходимости терапии рГР в поддерживающей дозе, о возможности бесплатного обеспечения пациентов препаратами или о субсидировании лечения, об эффекте терапии на качество жизни взрослых пациентов с дефицитом гормона роста. Данная статья посвящена раскрытию вопросов терапии препаратами рГР у пациентов с диагнозом гипофизарный нанизм как в детском, так и во взрослом возрасте. Приведены данные мировой практики расчетов коэффициентов экономической эффективности лечения препаратами рГР и оценки влияния данного лечения на качество жизни пациентов.



ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)