Юбилей
12 февраля 2021 г. отмечает юбилей академик РАН, выдающийся ученый с мировым именем Иван Иванович Дедов. Иван Иванович - ведущий клиницист эндокринолог, педагог, опытный организатор здравоохранения России. И. И. Дедов возглавил отечественную эндокринологию на сложном этапе ее развития. Под его руководством клиническая эндокринология, узкая, во многом второстепенная область, приобрела в настоящее время значение фундаментальной и приоритетной клинической дисциплины.
Редакционная коллегия журнала «Проблемы эндокринологии» сердечно поздравляет своего главного редактора и желает ему здоровья и долгих плодотворных лет на благо отечественной эндокринологии.
Редакционная статья
Радиотераностика - радионуклидная терапия на основе результатов молекулярной визуализации различными радиофармпрепаратами, позволяющие in vivo визуализировать (ОФЭКТ, ПЭТ), а затем системно и при этом селективно воздействовать на патологические метаболические процессы, вызванные патологическим процессом. В последние годы, благодаря успехам в развитии ядерной медицины (рост числа циклотронов, ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ в мед. учреждениях) и, прежде всего, радиофармацевтики - в мире радиотераностика развивается очень бурно. Появление новых радиолигандов на основе 177Lu, 131I, 225Ac и других радиоизотопов в мире проводится огромное число клинических исследований радиолигандной терапии нейроэндокринных и хромаффинных опухолей, рака простаты и др. Радиотераностика как новое и очень перспективное направление ядерной медицины прекрасно интегрируется в современные алгоритмы диагностики в области эндокринологии и онкологии. Методы интраоперационной радионавигации позволяют повысить эффективность и безопасность хирургических методов, дистанционной лучевой терапии, брахитерапии. На мой взгляд, будущее персонализированной медицины во многом определит интеграция радиотераностики, мультимодальной визуализации, интраоперационной навигации и существующих/новых методов диагностики и лечения, в сочетании с прикладными геномными и постгеномными технологиями.
Проблемы организации эндокринологической службы и преподавания эндокринологии
Клиническая эндокринология
Обоснование. Акромегалия является полиорганным инвалидизирующим заболеванием, эффективность лечения которого напрямую зависит от своевременной диагностики. Скрытое течение и запоздалый диагноз повышают экспозицию патологической гиперсекреции гормона роста и инсулиноподобного ростового фактора-1, способствуя развитию в организме необратимых системных и метаболических изменений, негативно влияющих на выживаемость.
Цель. Клиническая оценка диагностического комплексного подхода с использованием селективного скрининга для выявления случаев акромегалии у пациентов с сочетанными соматическими заболеваниями.
Методы. Алгоритм диагностического поиска включал двухэтапное анкетирование, экспертную оценку клинического статуса, проведение лабораторного и инструментального обследований. Стационарное обследование включало использование дополнительных лабораторно-инструментальных методов и экспертную оценку полученных результатов с заполнением анкеты врача. При наборе более 18 баллов проводили более специфическое обследование: двукратное определение уровня инсулиноподобного ростового фактора-1, оральный глюкозотолерантный тест с определением величины надира гормона роста, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастным усилением. Диагноз «акромегалия» ставили на основании анкетных данных, экспертной оценки клинического статуса, результатов лабораторного и инструментального обследований.
Результаты. Проведенное по балльной системе анкетирование 1249 больных, имевших сочетанные системные и обменные нарушения, позволило заподозрить акромегалию у 367 пациентов (29,4%). Им было предложено дальнейшее обследование. Большинство из них ранее наблюдались у специалистов по поводу сахарного диабета (79,3%) или патологии щитовидной железы (10%). В результате стационарного обследования 329 пациентов у 35 (10,6%) больных было отмечено повышение в крови уровня инсулиноподобного ростового фактора-1. У 19 больных стойкое повышение его уровня сочеталось с отсутствием подавления гормона роста менее 0,4 нг/мл на фоне нагрузки глюкозой. При проведении МРТ у 9 больных была выявлена аденома гипофиза (у 2 — микроаденома и у 7 — макроаденома).
Заключение. В результате проведенного исследования 1249 пациентов (средний возраст 58±13 лет) с наличием сопутствующих заболеваний обнаружено 9 впервые выявленных больных акромегалией, которым было назначено адекватное лечение. Внедрение технологии селективного скрининга в практику работы эндокринолога позволит повысить эффективность диагностического поиска больных акромегалией, оценить распространенность заболевания в России и потребность в специализированной медицинской помощи.
Обоснование. Внедрение в клиническую практику стандартизированных протоколов комбинированного лечения онкологических заболеваний неизбежно приводит к развитию отдаленных последствий. Поскольку у лиц, излеченных в детском и подростковом возрасте, ожидаемая продолжительность жизни велика, своевременная диагностика и коррекция отдаленных последствий противоопухолевого лечения имеют даже большее значение, чем острые осложнения химиолучевой терапии.
Цель. Изучить распространенность эндокринных нарушений, оценить распространенность и степень снижения минеральной плотности костной ткани (МПК) у лиц, перенесших комбинированное лечение злокачественных опухолей головного мозга в детском и молодом возрасте.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование с участием 59 пациентов (31 мужчина; 28 женщин), перенесших в детском и молодом возрасте оперативное лечение злокачественной опухоли головного мозга с последующей лучевой терапией в объеме краниоспинального облучения в сочетании с полихимиотерапией или без нее. I группу составили 37 пациентов, которым комбинированное лечение проводилось в возрасте от 3 до 16 лет. Во II группу были включены 22 пациента, получившие лечение в возрасте от 16 до 38 лет.
Результаты. Недостаточность соматотропного гормона по результатам пробы с инсулиновой гипогликемией выявлена у 48 пациентов (81%), вторичная надпочечниковая недостаточность — у 22 (37%). Большая часть обследованных (33 пациента (56%)) не достигли целевого роста. Лечение рекомбинантным гормоном роста (рГР) получили только 5 человек из I группы. Проведенный корреляционный анализ показал, что возраст на момент лечения — основной фактор, влияющий на конечный рост (r=0,619; p<0,001). Выявлена высокая частота развития гипотиреоза (n=39 (66%)), гипогонадизма (19 женщин; 17 мужчин). По результатам DXA снижение МПК ≤-2,0 SD по Z-критерию в поясничном отделе позвоночника выявлено у 35 из 59 обследованных (59%). МПК у пациентов I группы была значимо ниже по сравнению с пациентами, получившими лечение в более старшем возрасте (p<0,001). Обнаружена умеренная корреляция между МПК в поясничном отделе позвоночника на момент обследования и уровнем эстрадиола в крови у женщин (r=0,596; p<0,05) и тестостерона у мужчин (r=0,472; p<0,05). Выявлена прямая зависимость МПК от возраста на момент заболевания (r=0,781; p<0,01).
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости ежегодного и пожизненного наблюдения пациентов после комбинированного лечения злокачественных опухолей головного мозга на предмет выявления отдаленных последствий лечения. Высокая распространенность остеопенических состояний определяет актуальность и необходимость проведения ранней диагностики для предотвращения дальнейшей потери костной массы, снижения прочности кости и риска переломов.
Обоснование. Оценка качества жизни до и после хирургического лечения при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ) может быть использована для комплексной оценки эффекта терапии, а также мониторинга состояния больного после операции, в том числе в реальной клинической практике.
Цель. Целью исследования являлась валидация русской версии опросника PHPQoL для оценки качества жизни у больных первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ) и его апробация в отечественной популяции больных ПГПТ с целью дальнейшего применения в клинической практике и научных исследованиях.
Материалы и методы. В соответствии с международными стандартами проведены процедура языковой и культурной адаптации опросника PHPQoL, а также тестирование в фокусной группе больных ПГПТ с последующей оценкой психометрических свойств инструмента — надежности, валидности и чувствительности.
Результаты. В исследовании участвовали 65 больных ПГПТ (средний возраст — 52,3±10,5 года, 97% — женщины), из которых у 67,7% установлена манифестная форма заболевания, у 35,4% пациентов имелась умеренная или тяжелая форма гиперкальциемии. Все пациенты заполняли валидированную нами русскую версию опросника PHPQoL до паратиреоидэктомии. Треть пациентов заполнили опросник повторно через 3 мес после операции. В ходе апробации опросника продемонстрированы высокие показатели его внешней и содержательной валидности, а также показана устойчивая структура инструмента, свидетельствующая об удовлетворительной конструктной валидности опросника. Также показана способность опросника определять различия показателей симптомов/проблем ПГПТ между пациентами в зависимости от выраженности клинических признаков заболевания и в процессе лечения. Продемонстрирован положительный эффект хирургического лечения на качество жизни больных ПГПТ после операции.
Заключение. Результаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о надежности, валидности и чувствительности русской версии опросника PHPQoL и приемлемости его дальнейшего использования в научных исследованиях и клинической практике в отечественной эндокринологии.
Точные физиологические основы подавления секреции гормона роста пероральным приемом глюкозы на сегодняшний день остаются неизвестными, несмотря на широкое применение перорального глюкозотолерантного теста в эндокринологии. Отсутствие подавления гормона роста глюкозой встречается примерно у трети пациентов с акромегалией, а также при других расстройствах. В настоящее время известно, что на секрецию гормона роста воздействуют различные факторы, такие как возраст, пол, индекс массы тела и перераспределение жировой ткани. Также появляются данные о влиянии на секрецию гормона роста не только избыточной массы тела, но и переедания. Как известно, оба этих состояния связаны с гиперинсулинемией, что определяет возможность ее преимущественной роли в подавлении секреции гормона роста. Целью данного обзора является обсуждение накопленных данных об изолированном влиянии на секрецию гормона роста гипергликемии и гиперинсулинемии, а также других метаболических регуляторов и состояний, влияющих на его сигналинг. Понимание патофизиологических основ этих механизмов необходимо для дальнейших исследований роли глюкозы и инсулина в метаболической регуляции секреции гормона роста. При этом важно учитывать, что исследования на животных моделях затруднены межвидовыми различиями в ответе гормона роста на нагрузку глюкозой, и единственной возможной доступной моделью у здоровых людей авторам представляется использование гиперинсулинемического эугликемического клэмп-теста.
Обоснование. Республика Тыва — регион с доказанным тяжелым природным йодным дефицитом и высокой распространенностью ЙДЗ (йододефицитных заболеваний). Однако в регионе в определенные периоды времени предпринимались меры по ликвидации дефицита йода в питании населения. В статье представлены результаты проведенного в октябре 2020 г. специалистами ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России контрольно-эпидемиологического исследования, направленного на оценку современного состояния йодной обеспеченности населения Республики Тыва. Исследование проведено по поручению Министерства здравоохранения России в рамках государственного задания «Научная оценка необходимости принятия дополнительных нормативных правовых и иных мер по ликвидации йодного дефицита в пилотных регионах с тяжелым йодным дефицитом» (фрагмент, посвященный контрольно-эпидемиологическим исследованиям в регионе), «Эпидемиологические и молекулярно-клеточные характеристики опухолевых, аутоиммунных и йододефицитных тиреопатий как основа профилактики осложнений и персонализации лечения» (аналитический обзор мероприятий, предшествующих контрольно-эпидемиологическим исследованиям в регионе).
Цель. Оценка йодной обеспеченности населения Республики Тыва.
Материалы и методы. Исследование проводилось в трех населенных пунктах республики — гг. Кызыл, Шагонар, п. Сарыг-Сеп. Обследованы 227 школьников допубертатного возраста (8–10 лет) с проведением сбора анамнеза, осмотра врача-эндокринолога, пальпации щитовидной железы, забора разовых образцов мочи в одноразовые микропробирки типа Эппендорф, с последующей заморозкой до -20–25 °С для дальнейшего определения концентрации йода в моче с помощью церий-арсенитного метода в лаборатории (клинико-диагностическая лаборатория ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России). Кроме того, всем школьникам выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы (с использованием портативного ультразвукового аппарата LOGIQe (China) с мультичастотным линейным датчиком 10–15 МГц, в положении лежа). Рост и вес детей определялись по стандартной методике в момент обследования. Проведены сбор образцов пищевой соли, которая используется в семьях школьников, и определение наличия йодата калия в ней экспресс-методом.
Родители школьников подписали информированные согласия на проведение обследования детей. Разрешение локального этического комитета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России получено 25 марта 2020 г., № 5.
Результаты. Обследованы 227 школьников 8–10 лет. Определена медианная концентрация йода в моче, исследовано наличие йодата калия в пищевой соли и проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы с целью уточнения йодной обеспеченности, охвата использования йодированной соли в питании и распространенности зоба.
Медианная концентрация йода в моче составила 153 мкг/л, частота зоба — 7,7%, доля йодированной соли — 95,2%.
Заключение. Показатель медианной концентрации йода в моче свидетельствует об оптимальной йодной обеспеченности населения Тывы. Частота зоба у школьников значимо снизилась по сравнению с данными, полученными в ходе предыдущих эпидемиологических исследований. Доля домохозяйств, использующих йодированную соль (более 90%), свидетельствует об эффективности профилактических мероприятий.
Репродуктивная эндокринология
Одним из новых направлений в изучении нарушений репродуктивной функции у женщин с ожирением являются влияние и рецепторная чувствительность мелатонина на гонадотропную функцию гипофиза и овариогенез с учетом хронологии «светового загрязнения». На современном этапе литературы по влиянию аспектов «светового загрязнения» на проблему ожирения и нарушений репродуктивной функции в отечественной и зарубежной литературе крайне мало. Данный обзор является попыткой объединить вышеуказанную проблему в рамках аспектов влияния «светового загрязнения» и уровня рецепторной чувствительности мелатонина у женщин репродуктивного возраста с ожирением. Поиск литературы проводили в отечественных (eLibrary, CyberLeninka.ru) и международных (PubMed, Cochrane Library) базах данных на русском и английском языках. Приоритетным являлся свободный доступ к полному тексту статей. Выбор источников был приоритетен периодом с 2015 по 2019 гг. Однако с учетом недостаточной изученности выбранной темы выбор источников датировался с 1992 г. Работа выполнена в рамках Государственного задания «Центральные и периферические патофизиологические механизмы развития болезней жировой ткани с учетом клинических и гормональных характеристик», 2020–2022 гг.
Обоснование. Ожирение/избыточная масса тела (ИзбМТ) у женщин часто являются причинами нарушения менструальной функции и бесплодия.
Цель. Установить корреляцию между ожирением/ИзбМТ и эффективностью лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по частоте наступления клинической беременности, ее исходам и массе плода при рождении.
Методы. Ретроспективно проанализированы данные историй болезни 1874 пациенток, которым проведено лечение бесплодия методом ЭКО в период 01.2012–12.2019 гг. Критерии исключения: дефицит массы тела, синдром поликистозных яичников, программы с использованием донорских ооцитов, эктопические беременности, оплодотворение эпидидимальными/тестикулярными сперматозоидами партнера. В исследование включены 1583 пациентки в возрасте 21–45 лет (медиана 33,0 года [30,0; 37,0]). Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft). Пороговый уровень статистической значимости p<0,05.
Результаты. До начала индукции суперовуляции в протоколе ЭКО пациенткам проводилось антропометрическое исследование: измерение роста и веса с расчетом индекса массы тела (ИМТ) (медиана — 23 кг/м2 [20,7; 26,2]). Пациентки были разделены на 5 групп в зависимости от показателя ИМТ: группа 1 с нормальной массой тела (НМТ) — n=1061, группа 2 (ИзбМТ) — n=368, группа 3 (ожирение I ст.) — n=117, группа 4 (ожирение II ст.) — n=36, группа 5 (ожирение III ст.) — n=1. В каждой группе оценивались частота наступления клинической беременности (ЧНКБ) и ее исход: частота самопроизвольных абортов (СА), преждевременных (ПР), своевременных родов (СР) маловесными детьми (масса при рождении <2500 г), новорожденных с НМТ (2500–3999 г) и родов крупным плодом (ЧРКП) (≥4000 г) среди пациенток с одноплодной беременностью. ЧНКБ по группам статистически не различалась: 34,6, 34,5, 30,7, 41,7%, у пациентки группы 5 наступила маточная одноплодная беременность, исход остался неизвестным. В результате лечения наступило 542 беременности: 407 одноплодных (74,4%), 132 двойни (24,1%) и 3 тройни (0,5%). СР при одноплодной беременности: 71,9, 67,6, 70,8, 60,0%; ПР — 7,7, 5,4, 8,3, 0,0%; СА в I триместре беременности — 18,3, 25,7, 20,8, 40,0%; СА во II триместре — 2,13%, по 1,4% в группах 2, 3 и 4 соответственно. Частота родов маловесными детьми — 8,8, 11,4, 6,3, 0%; новорожденные с НМТ — 84,9, 84,1, 75,0, 60,0%; ЧРКП — 6,3, 4,6, 18,8, 40,0% соответственно.
Заключение. При проведении корреляционного анализа зависимости ЧНКБ и ее исходов от ИМТ пациентки не выявлено (р=0,975 и р=0,469 соответственно). ЧРКП достоверно чаще встречалась у пациенток с ожирением (р=0,0016). Необходимо провести дальнейшие исследования, используя новые критерии формирования групп для получения углубленных результатов.
ISSN 2308-1430 (Online)